小兒神經(jīng)源性休克護(hù)理查房記錄一、疾病介紹小兒神經(jīng)源性休克是由于強(qiáng)烈的神經(jīng)刺激，如創(chuàng)傷、劇烈疼痛等，引起周圍血管擴(kuò)張、有效循環(huán)血量減少而導(dǎo)致的休克。其主要病理生理改變?yōu)榻桓猩窠?jīng)功能抑制，副交感神經(jīng)功能相對(duì)亢進(jìn)，使得血管平滑肌舒張，外周血管阻力降低，回心血量減少，心輸出量下降，進(jìn)而引發(fā)組織灌注不足、缺氧等一系列癥狀。小兒由于循環(huán)系統(tǒng)尚未發(fā)育完全，對(duì)休克的耐受性較差，若不及時(shí)診斷和治療，可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至危及生命。二、病史簡(jiǎn)介患者張某，男，5歲，因“車禍致左下肢疼痛、活動(dòng)受限1小時(shí)，伴意識(shí)淡漠”于2025年7月15日入院。患兒1小時(shí)前被小型貨車撞倒，左下肢被車輪碾壓，當(dāng)即出現(xiàn)左下肢劇烈疼痛、活動(dòng)受限，隨后出現(xiàn)意識(shí)淡漠，呼之反應(yīng)遲鈍。家屬緊急撥打120，救護(hù)車送至我院急診。入院時(shí)查體：體溫36.2℃，脈搏120次/分，呼吸25次/分，血壓75/45mmHg。意識(shí)淡漠，口唇輕度發(fā)紺，四肢濕冷，左下肢可見明顯腫脹、畸形，有骨擦音，傷口處有活動(dòng)性出血。急診行血常規(guī)檢查：白細(xì)胞12.5×10?/L，紅細(xì)胞3.8×1012/L，血紅蛋白110g/L，血小板200×10?/L。凝血功能檢查：凝血酶原時(shí)間13秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒。血生化檢查：鉀3.5mmol/L，鈉135mmol/L，氯98mmol/L，血糖6.5mmol/L。X線檢查示：左股骨中段粉碎性骨折。初步診斷為：左股骨中段粉碎性骨折，神經(jīng)源性休克。三、護(hù)理評(píng)估（一）一般狀況患兒入院后持續(xù)意識(shí)淡漠，精神萎靡，反應(yīng)較入院時(shí)略有好轉(zhuǎn)。體溫36.0℃，脈搏115次/分，呼吸23次/分，血壓80/50mmHg。皮膚黏膜：口唇發(fā)紺較前減輕，四肢仍稍濕冷，皮膚彈性可。（二）循環(huán)系統(tǒng)心率115次/分，律齊，心音尚有力。周圍血管征：毛細(xì)血管充盈時(shí)間3秒，較正常略延長(zhǎng)。監(jiān)測(cè)中心靜脈壓為5cmH?O，處于正常偏低水平。（三）呼吸系統(tǒng)呼吸23次/分，呼吸淺快，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H7.35，PaO?90mmHg，PaCO?38mmHg，血氧飽和度95%。（四）泌尿系統(tǒng)入院后已留置導(dǎo)尿管，尿量約0.8ml/（kg?h），尿色淡黃，尿比重1.020。（五）疼痛評(píng)估患兒左下肢疼痛明顯，采用FLACC疼痛評(píng)分法，評(píng)分為6分（面部表情1分，腿部動(dòng)作2分，活動(dòng)1分，哭鬧1分，安撫度1分）。（六）心理狀態(tài)患兒因疼痛和陌生環(huán)境，表現(xiàn)出恐懼、煩躁，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的操作有抵觸情緒。家屬也因患兒病情而焦慮不安。四、護(hù)理問題組織灌注不足：與外周血管擴(kuò)張、有效循環(huán)血量減少有關(guān)。疼痛：與左下肢骨折有關(guān)。體溫過低：與外周血管擴(kuò)張、熱量散失有關(guān)?？謶峙c焦慮：患兒因疼痛和陌生環(huán)境所致，家屬因患兒病情擔(dān)憂所致。有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與左下肢傷口開放有關(guān)。潛在并發(fā)癥：如急性腎衰竭、多器官功能障礙綜合征等。五、護(hù)理措施（一）改善組織灌注體位護(hù)理：給予患兒平臥位，頭部稍低（約15°），以增加回心血量。避免隨意搬動(dòng)患兒，尤其是左下肢，防止加重?fù)p傷和疼痛刺激。液體復(fù)蘇：遵醫(yī)囑快速靜脈輸注生理鹽水，初始速度為20ml/kg，在30分鐘內(nèi)輸入。密切監(jiān)測(cè)患兒的血壓、心率、尿量等指標(biāo)，根據(jù)病情調(diào)整輸液速度和輸液量。輸液過程中注意觀察有無輸液反應(yīng)，如發(fā)熱、皮疹等。血管活性藥物應(yīng)用：當(dāng)血壓經(jīng)液體復(fù)蘇后仍未回升時(shí)，遵醫(yī)囑使用多巴胺靜脈泵入，起始劑量為5μg/（kg?min），根據(jù)血壓變化調(diào)整劑量，維持血壓在正常范圍內(nèi)（收縮壓≥90mmHg）。用藥期間密切監(jiān)測(cè)血壓、心率的變化，防止出現(xiàn)心律失常等不良反應(yīng)。監(jiān)測(cè)循環(huán)功能：持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等生命體征，每15-30分鐘記錄一次。觀察四肢末梢循環(huán)情況，如皮膚溫度、顏色、毛細(xì)血管充盈時(shí)間等。定期監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，指導(dǎo)輸液量和速度的調(diào)整。（二）緩解疼痛疼痛評(píng)估：每2小時(shí)采用FLACC疼痛評(píng)分法評(píng)估患兒疼痛程度，及時(shí)了解疼痛變化。鎮(zhèn)痛措施：遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液5ml口服，必要時(shí)4-6小時(shí)可重復(fù)使用。同時(shí)，可通過播放患兒喜歡的動(dòng)畫片、講故事等方式轉(zhuǎn)移其注意力，減輕疼痛感受。妥善固定患肢：對(duì)左下肢進(jìn)行妥善的固定，如使用夾板固定，避免骨折斷端活動(dòng)引起疼痛加劇。固定過程中注意觀察患肢的血液循環(huán)情況，如皮膚顏色、溫度、感覺等。（三）維持正常體溫保暖措施：調(diào)節(jié)病室溫度至24-26℃，濕度55%-65%。給予患兒加蓋棉被，必要時(shí)使用暖箱或熱水袋保暖（熱水袋水溫不超過50℃，避免直接接觸皮膚，防止?fàn)C傷）。監(jiān)測(cè)體溫：每小時(shí)測(cè)量一次體溫，直至體溫恢復(fù)正常（36-37.2℃）。若體溫持續(xù)過低，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生采取進(jìn)一步措施。（四）心理護(hù)理患兒護(hù)理：多與患兒溝通交流，用溫和的語言安撫患兒，給予鼓勵(lì)和表揚(yáng)，建立良好的護(hù)患關(guān)系。允許家屬陪伴在患兒身邊，增加患兒的安全感。操作前向患兒做好解釋，動(dòng)作輕柔，減少患兒的恐懼感。家屬護(hù)理：向家屬詳細(xì)介紹患兒的病情、治療方案和護(hù)理措施，解答家屬的疑問，減輕其焦慮情緒。鼓勵(lì)家屬參與患兒的護(hù)理過程，如協(xié)助喂食、安撫患兒等，增強(qiáng)家屬的信心。（五）預(yù)防感染傷口護(hù)理：每日對(duì)左下肢傷口進(jìn)行換藥，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。換藥時(shí)觀察傷口有無紅腫、滲液、異味等感染跡象，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。保持傷口敷料清潔干燥，避免尿液、糞便污染。環(huán)境管理：保持病室清潔衛(wèi)生，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘。定期對(duì)病室進(jìn)行消毒，如紫外線照射消毒，每日1次，每次30分鐘。限制探視人員，避免交叉感染。基礎(chǔ)護(hù)理：加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日2次，保持口腔清潔。協(xié)助患兒翻身，每2小時(shí)一次，防止壓瘡發(fā)生。鼓勵(lì)患兒多飲水，促進(jìn)排尿，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。（六）預(yù)防并發(fā)癥監(jiān)測(cè)腎功能：記錄每小時(shí)尿量，觀察尿色、尿比重的變化。定期監(jiān)測(cè)血肌酐、尿素氮等腎功能指標(biāo)，早期發(fā)現(xiàn)急性腎衰竭的跡象。監(jiān)測(cè)多器官功能：定期檢查血常規(guī)、血生化、凝血功能等指標(biāo)，觀察有無多器官功能障礙綜合征的早期表現(xiàn)，如呼吸困難、黃疸、出血傾向等。一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)本次查房對(duì)患兒張某的病情進(jìn)行了全面評(píng)估，明確了目前存在的護(hù)理問題，并制定了相應(yīng)的護(hù)理措施。經(jīng)過一段時(shí)間的護(hù)理，患兒的血壓較入院時(shí)有所回升，意識(shí)狀態(tài)略有好轉(zhuǎn)，但仍存在組織灌注不足、疼痛、體溫過低等問題，需要繼續(xù)加強(qiáng)護(hù)理。在護(hù)理過程中，應(yīng)密切觀察病情變化，及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)，要關(guān)注患兒和家屬的心理狀態(tài)，給予心理支持。（二）醫(yī)囑繼續(xù)目前的液體復(fù)蘇和血管活性藥物治療，維持血壓在正常范圍。每4小時(shí)測(cè)量一次體溫，根據(jù)體溫情況調(diào)整保暖措施。每2小時(shí)評(píng)估患兒疼痛程度，