2025年醫(yī)療機構(gòu)全面自查報告范文一、自查背景與目的隨著醫(yī)療行業(yè)的不斷發(fā)展和社會對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量要求的日益提高，為了進一步規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)的執(zhí)業(yè)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，切實維護人民群眾的健康權(quán)益，我院于2025年組織開展了全面的自查工作。本次自查旨在深入查找醫(yī)院在醫(yī)療管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、藥事管理、院感防控等方面存在的問題和不足，及時進行整改，以促進醫(yī)院各項工作的持續(xù)改進和健康發(fā)展。二、自查范圍與方法（一）自查范圍涵蓋醫(yī)院的各個科室和部門，包括門診、急診、住院部、手術(shù)室、藥房、檢驗科、影像科、消毒供應(yīng)中心等，涉及醫(yī)療服務(wù)的全過程，包括醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療安全管理、藥事管理、醫(yī)院感染管理、護理管理、醫(yī)療廢物管理等多個方面。（二）自查方法1.文件資料審查：查閱醫(yī)院的各項規(guī)章制度、操作規(guī)程、病歷檔案、醫(yī)療文書、質(zhì)量控制記錄等文件資料，檢查其是否健全、完善，是否得到有效執(zhí)行。2.現(xiàn)場檢查：對醫(yī)院的各個科室和部門進行實地檢查，查看醫(yī)療設(shè)備的運行狀況、環(huán)境衛(wèi)生情況、人員操作規(guī)范等，發(fā)現(xiàn)存在的問題和隱患。3.人員訪談：與醫(yī)院的管理人員、醫(yī)護人員、患者等進行訪談，了解他們對醫(yī)院管理、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療安全等方面的意見和建議，收集相關(guān)信息。4.數(shù)據(jù)分析：對醫(yī)院的醫(yī)療數(shù)據(jù)進行分析，如門診量、住院量、手術(shù)量、藥占比、抗菌藥物使用率、醫(yī)院感染發(fā)生率等，評估醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量。三、自查內(nèi)容與結(jié)果（一）醫(yī)療質(zhì)量管理1.規(guī)章制度執(zhí)行情況-醫(yī)院建立了較為完善的醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度，包括首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、死亡病例討論制度等。通過檢查發(fā)現(xiàn)，大部分科室能夠嚴格執(zhí)行這些規(guī)章制度，但仍有個別科室存在執(zhí)行不到位的情況，如個別醫(yī)生在查房時未按照規(guī)定的時間和內(nèi)容進行，疑難病例討論記錄不完整等。-病歷書寫基本規(guī)范，但仍存在一些問題，如部分病歷存在錯別字、語句不通順、檢查檢驗結(jié)果記錄不及時等情況。此外，病歷的歸檔和保管也存在一定的漏洞，個別病歷未能及時歸檔，存在丟失的風(fēng)險。2.醫(yī)療技術(shù)管理-醫(yī)院對醫(yī)療技術(shù)的準入和管理較為嚴格，所有開展的醫(yī)療技術(shù)均經(jīng)過了相關(guān)部門的審批和備案。但在實際操作中，仍有個別醫(yī)生存在超范圍執(zhí)業(yè)的情況，如開展了未經(jīng)授權(quán)的手術(shù)項目。-醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平整體較高，但在一些新技術(shù)、新項目的開展方面還存在一定的不足，缺乏相關(guān)的技術(shù)人才和設(shè)備支持。（二）醫(yī)療安全管理1.醫(yī)療風(fēng)險評估與防范-醫(yī)院建立了醫(yī)療風(fēng)險評估和預(yù)警機制，對高風(fēng)險患者進行了重點關(guān)注和管理。但在實際工作中，部分醫(yī)護人員對醫(yī)療風(fēng)險的認識不足，未能及時發(fā)現(xiàn)和評估患者的潛在風(fēng)險，導(dǎo)致一些醫(yī)療糾紛的發(fā)生。-醫(yī)院的醫(yī)療糾紛處理機制較為完善，但在糾紛的預(yù)防和化解方面還需要進一步加強，如加強醫(yī)患溝通、提高醫(yī)護人員的服務(wù)意識等。2.患者安全管理-醫(yī)院采取了一系列措施保障患者的安全，如設(shè)置了明顯的安全警示標識、加強了病房的安全管理等。但在患者跌倒、墜床等意外事件的預(yù)防方面還存在一些問題，如部分病房的地面濕滑，未設(shè)置防滑墊等。-醫(yī)院的輸血管理較為規(guī)范，但在血制品的儲存和使用方面還需要進一步加強，如部分血制品的儲存溫度不符合要求，存在安全隱患。（三）藥事管理1.藥品采購與供應(yīng)-醫(yī)院的藥品采購渠道正規(guī)，能夠嚴格按照規(guī)定從合法的藥品生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營企業(yè)采購藥品。但在藥品的供應(yīng)方面還存在一些問題，如部分藥品的供應(yīng)不及時，影響了患者的治療。-醫(yī)院的藥品庫存管理較為規(guī)范，但在藥品的效期管理方面還需要進一步加強，如部分藥品存在過期現(xiàn)象，未及時進行處理。2.藥品使用管理-醫(yī)院的藥品使用基本規(guī)范，能夠嚴格按照藥品說明書和醫(yī)囑使用藥品。但在抗菌藥物的使用方面還存在一些問題，如部分醫(yī)生存在抗菌藥物濫用的情況，未嚴格掌握抗菌藥物的使用指征。-醫(yī)院的藥學(xué)服務(wù)水平有待提高，藥師參與臨床藥物治療的程度較低，未能充分發(fā)揮藥師的專業(yè)作用。（四）醫(yī)院感染管理1.感染防控措施落實情況-醫(yī)院建立了較為完善的醫(yī)院感染防控體系，制定了一系列的感染防控規(guī)章制度和操作規(guī)程。通過檢查發(fā)現(xiàn)，大部分科室能夠嚴格執(zhí)行這些規(guī)章制度，但仍有個別科室存在感染防控措施落實不到位的情況，如部分醫(yī)護人員在操作時未嚴格遵守無菌技術(shù)原則，病房的消毒隔離工作不徹底等。-醫(yī)院的醫(yī)療廢物管理較為規(guī)范，能夠嚴格按照規(guī)定對醫(yī)療廢物進行分類收集、儲存和運輸。但在醫(yī)療廢物的處置方面還需要進一步加強，如部分醫(yī)療廢物的處置不及時，存在環(huán)境污染的風(fēng)險。2.醫(yī)院感染監(jiān)測與報告-醫(yī)院建立了醫(yī)院感染監(jiān)測制度，能夠?qū)︶t(yī)院感染的發(fā)生情況進行及時監(jiān)測和報告。但在監(jiān)測數(shù)據(jù)的準確性和完整性方面還存在一些問題，如部分科室的醫(yī)院感染病例報告不及時，監(jiān)測數(shù)據(jù)存在漏報現(xiàn)象。（五）護理管理1.護理人員配備與培訓(xùn)-醫(yī)院的護理人員數(shù)量基本能夠滿足臨床護理工作的需要，但在護理人員的配備結(jié)構(gòu)方面還存在一些問題，如部分科室的高年資護士比例較低，缺乏經(jīng)驗豐富的護理骨干。-醫(yī)院重視護理人員的培訓(xùn)和繼續(xù)教育，定期組織護理人員參加業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和技能培訓(xùn)。但在培訓(xùn)的針對性和實效性方面還需要進一步加強，如部分培訓(xùn)內(nèi)容與實際工作結(jié)合不緊密，未能有效提高護理人員的業(yè)務(wù)水平。2.護理質(zhì)量管理-醫(yī)院建立了護理質(zhì)量管理體系，制定了護理質(zhì)量考核標準和評價指標。通過檢查發(fā)現(xiàn)，大部分科室的護理質(zhì)量基本達標，但仍有個別科室存在護理質(zhì)量問題，如部分護理操作不規(guī)范，護理文書書寫不完整等。（六）醫(yī)療廢物管理1.醫(yī)療廢物分類收集-各科室基本能按照要求對醫(yī)療廢物進行分類收集，使用專用的醫(yī)療廢物收集容器，并在容器上張貼明顯的標識。但仍存在個別科室分類不準確的情況，如將生活垃圾混入醫(yī)療廢物中。2.醫(yī)療廢物暫存與轉(zhuǎn)運-醫(yī)院設(shè)置了專門的醫(yī)療廢物暫存點，暫存點的設(shè)施和環(huán)境基本符合要求。醫(yī)療廢物能夠及時轉(zhuǎn)運至指定的處置單位，但在轉(zhuǎn)運過程中，偶爾存在轉(zhuǎn)運記錄不完整的問題。四、整改措施與計劃（一）醫(yī)療質(zhì)量管理方面1.加強對醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度的培訓(xùn)和考核，提高醫(yī)護人員的執(zhí)行意識和能力。定期組織醫(yī)護人員學(xué)習(xí)各項規(guī)章制度，每月進行一次考核，對考核不合格的人員進行補考和再培訓(xùn)。2.建立病歷質(zhì)量監(jiān)控小組，加強對病歷書寫的檢查和指導(dǎo)。每周對病歷進行抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給醫(yī)生，并督促其進行整改。同時，加強對病歷歸檔和保管的管理，確保病歷的安全和完整。3.嚴格醫(yī)療技術(shù)準入和管理，加強對醫(yī)生執(zhí)業(yè)范圍的監(jiān)督檢查。對超范圍執(zhí)業(yè)的醫(yī)生進行嚴肅處理，并組織相關(guān)人員進行法律法規(guī)和業(yè)務(wù)知識的培訓(xùn)。4.加大對新技術(shù)、新項目的投入和支持力度，引進相關(guān)的技術(shù)人才和設(shè)備。定期組織醫(yī)護人員參加新技術(shù)、新項目的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，提高醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平。（二）醫(yī)療安全管理方面1.加強對醫(yī)護人員的醫(yī)療風(fēng)險教育和培訓(xùn)，提高他們對醫(yī)療風(fēng)險的認識和評估能力。定期組織醫(yī)療風(fēng)險案例分析會，讓醫(yī)護人員從中吸取教訓(xùn)，增強風(fēng)險防范意識。2.進一步完善醫(yī)療糾紛處理機制，加強醫(yī)患溝通，及時化解醫(yī)患矛盾。建立醫(yī)患溝通制度，要求醫(yī)護人員在診療過程中主動與患者溝通，了解患者的需求和意見，及時解答患者的疑問。3.加強對患者安全的管理，采取有效措施預(yù)防患者跌倒、墜床等意外事件的發(fā)生。在病房的地面鋪設(shè)防滑墊，設(shè)置安全警示標識，加強對患者的護理和巡視。4.加強輸血管理，嚴格遵守血制品的儲存和使用規(guī)范。定期對血制品的儲存溫度進行檢查，確保血制品的質(zhì)量安全。（三）藥事管理方面1.加強與藥品供應(yīng)商的溝通和協(xié)調(diào)，確保藥品的及時供應(yīng)。建立藥品供應(yīng)預(yù)警機制，當藥品庫存低于一定數(shù)量時，及時通知供應(yīng)商補貨。2.加強藥品的效期管理，定期對藥品進行清查，及時處理過期藥品。建立藥品效期管理制度，要求藥房工作人員每月對藥品的效期進行檢查，對臨近效期的藥品進行標記和處理。3.加強對抗菌藥物的使用管理，嚴格掌握抗菌藥物的使用指征。建立抗菌藥物分級管理制度，對不同級別的抗菌藥物進行嚴格審批和使用管理。定期對抗菌藥物的使用情況進行統(tǒng)計和分析，對不合理使用抗菌藥物的醫(yī)生進行提醒和警告。4.提高藥學(xué)服務(wù)水平，加強藥師與臨床醫(yī)生的溝通和協(xié)作。建立臨床藥師參與臨床藥物治療制度，要求藥師定期到臨床科室進行查房和會診，為臨床醫(yī)生提供藥物治療建議和咨詢服務(wù)。（四）醫(yī)院感染管理方面1.加強對醫(yī)護人員的醫(yī)院感染防控知識培訓(xùn)，提高他們的感染防控意識和能力。定期組織醫(yī)院感染防控知識培訓(xùn)和考核，對考核不合格的人員進行補考和再培訓(xùn)。2.加強對感染防控措施落實情況的監(jiān)督檢查，對落實不到位的科室和個人進行嚴肅處理。建立感染防控督查制度，每周對各科室的感染防控工作進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。3.加強對醫(yī)療廢物的管理，嚴格按照規(guī)定對醫(yī)療廢物進行分類收集、儲存和運輸。定期對醫(yī)療廢物的處置情況進行檢查，確保醫(yī)療廢物的安全處置。4.加強醫(yī)院感染監(jiān)測與報告工作，提高監(jiān)測數(shù)據(jù)的準確性和完整性。建立醫(yī)院感染監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，要求各科室及時準確地報告醫(yī)院感染病例，對漏報、遲報的科室進行通報批評。（五）護理管理方面1.合理調(diào)整護理人員配備結(jié)構(gòu)，增加高年資護士的比例。通過招聘、引進等方式，補充經(jīng)驗豐富的護理骨干，提高護理團隊的整體素質(zhì)。2.加強對護理人員的培訓(xùn)和考核，提高護理人員的業(yè)務(wù)水平和綜合素質(zhì)。制定詳細的護理人員培訓(xùn)計劃，定期組織護理人員參加業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和技能培訓(xùn)，每月進行一次考核，對考核優(yōu)秀的人員進行表彰和獎勵。3.加強護理質(zhì)量管理，建立護理質(zhì)量持續(xù)改進機制。定期對護理質(zhì)量進行檢查和評估，發(fā)現(xiàn)問題及時分析原因，采取針對性的措施進行整改。同時，鼓勵護理人員開展護理質(zhì)量管理活動，不斷提高護理質(zhì)量。（六）醫(yī)療廢物管理方面1.加強對醫(yī)護人員醫(yī)療廢物分類知識的培訓(xùn)，確保分類準確。每月組織一次醫(yī)療廢物分類知識培訓(xùn)，通過案例分析等方式讓醫(yī)護人員掌握正確的分類方法。2.規(guī)范醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運記錄，要求轉(zhuǎn)運人員詳細記錄轉(zhuǎn)運的時間、數(shù)量、種類等信息，并及時上傳至相關(guān)系統(tǒng)。定期對轉(zhuǎn)運記錄進行檢查，對記錄不完整的人員進行督促整改。五、自查總結(jié)與展望通過本次全面自查，我們發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在醫(yī)療管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、藥事管理、院感防控等方面存在一些問題和不足。針對這些問題，我們制定了詳細的整改措施和計劃，并將認真組織實施。在今后的工作