門診醫(yī)保知識(shí)培訓(xùn)課件XX有限公司匯報(bào)人：XX目錄01醫(yī)保基礎(chǔ)知識(shí)02門診醫(yī)保政策04醫(yī)?？ㄊ褂弥改?5門診醫(yī)保違規(guī)案例03門診就醫(yī)流程06門診醫(yī)保信息化醫(yī)?；A(chǔ)知識(shí)章節(jié)副標(biāo)題01醫(yī)保制度概述職工醫(yī)保與居民醫(yī)保醫(yī)保主要分類醫(yī)保是補(bǔ)償疾病醫(yī)療費(fèi)用的保險(xiǎn)醫(yī)?；径x參保人員資格01參保條件具備本地戶籍或符合參保規(guī)定條件。02繳費(fèi)要求按時(shí)足額繳納醫(yī)保費(fèi)用，保持參保狀態(tài)有效。醫(yī)?；饦?gòu)成01基金來源渠道職工醫(yī)保：?jiǎn)挝?個(gè)人繳費(fèi)；居民醫(yī)保：個(gè)人+政府補(bǔ)貼02基金分類管理基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金：個(gè)人賬戶+統(tǒng)籌基金；大病保險(xiǎn)資金：個(gè)人+統(tǒng)籌金補(bǔ)充門診醫(yī)保政策章節(jié)副標(biāo)題02門診報(bào)銷范圍不設(shè)起付線，費(fèi)用按比例報(bào)。慢特病門診基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用可報(bào)。普通門診報(bào)銷比例與限額基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例60%，限額150元二級(jí)及以上醫(yī)院報(bào)銷比例40%-60%，限額視地區(qū)調(diào)整特殊人群政策0201特困低保重病等享救助救助對(duì)象范圍參保資助繳費(fèi)慢特病高比例報(bào)銷門診慢病報(bào)銷特困低保等享資助03門診就醫(yī)流程章節(jié)副標(biāo)題03掛號(hào)與就診流程現(xiàn)場(chǎng)掛號(hào)與線上預(yù)約掛號(hào)方式按掛號(hào)順序依次就診就診順序候診安排等待區(qū)等待叫號(hào)就診藥品與治療項(xiàng)目取藥流程優(yōu)化門診藥房發(fā)取藥單，簡(jiǎn)化流程。治療項(xiàng)目申請(qǐng)醫(yī)生評(píng)估后申請(qǐng)，患者繳費(fèi)后實(shí)施。報(bào)銷結(jié)算步驟就醫(yī)后，攜帶發(fā)票、處方底方等材料到醫(yī)保窗口提交。提交報(bào)銷材料審核通過后，按政策規(guī)定結(jié)算報(bào)銷費(fèi)用，患者支付自付部分。結(jié)算報(bào)銷費(fèi)用醫(yī)保窗口審核材料，確認(rèn)是否符合報(bào)銷條件。審核報(bào)銷材料010203醫(yī)?？ㄊ褂弥改险鹿?jié)副標(biāo)題04醫(yī)?？üδ芙榻B支付醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人賬戶管理01醫(yī)?？芍苯佑糜谥Ц堕T診、住院等醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。02醫(yī)?？ň哂袀€(gè)人賬戶管理功能，可查詢余額、消費(fèi)記錄，方便個(gè)人財(cái)務(wù)管理。醫(yī)?？ㄊ褂靡?guī)范醫(yī)?？☉?yīng)妥善保管，避免遺失或被盜用。正確保管卡僅限于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥，不得用于其他消費(fèi)。合規(guī)使用范圍異常處理與掛失系統(tǒng)故障可聯(lián)系醫(yī)保部門，欠繳費(fèi)用需盡快補(bǔ)繳。余額異常處理01可電話掛失或攜帶證件至醫(yī)保中心掛失。醫(yī)保卡掛失流程02門診醫(yī)保違規(guī)案例章節(jié)副標(biāo)題05違規(guī)行為類型通過虛開診療單等手段騙取醫(yī)?；稹ｒ_取醫(yī)?；饘⒎轻t(yī)保項(xiàng)目藥品串換為醫(yī)保項(xiàng)目藥品結(jié)算。串換項(xiàng)目藥品處罰措施與后果深圳某中醫(yī)館股東因騙取醫(yī)?；鸨慌行?，罰款并追回涉案基金。判刑罰款追回阿拉善左旗一診所因串換項(xiàng)目被解除醫(yī)保協(xié)議，并處5倍罰款。解除協(xié)議罰款防范與合規(guī)建議定期培訓(xùn)員工，提升其對(duì)醫(yī)保政策的理解和執(zhí)行能力。01加強(qiáng)員工培訓(xùn)建立健全醫(yī)保管理制度，明確責(zé)任分工，確保醫(yī)保操作合規(guī)。02完善內(nèi)部管理門診醫(yī)保信息化章節(jié)副標(biāo)題06電子醫(yī)保憑證01便捷就醫(yī)服務(wù)電子醫(yī)保憑證實(shí)現(xiàn)線上掛號(hào)、繳費(fèi)，減少排隊(duì)，提升就醫(yī)效率。02信息安全保障采用加密技術(shù)，確保個(gè)人醫(yī)保信息安全，防止信息泄露。在線服務(wù)平臺(tái)提供醫(yī)保政策、報(bào)銷流程等在線查詢，方便參保人員隨時(shí)了解。便捷查詢功能實(shí)現(xiàn)門診費(fèi)用在線提交、審核及報(bào)銷進(jìn)度查詢，提高報(bào)銷效率。在線報(bào)銷服務(wù)信息化帶來的便利01簡(jiǎn)化報(bào)銷流程信息化使醫(yī)保報(bào)銷更便捷，減少紙質(zhì)材