2025年注冊(cè)安全工程師案例模擬練習(xí)題及參考答案某省A市B區(qū)精細(xì)化工有限公司（以下簡(jiǎn)稱B公司）主要從事鄰硝基苯甲醚生產(chǎn)，設(shè)計(jì)年產(chǎn)能5000噸，采用間歇式硝化工藝（反應(yīng)原料為苯甲醚、混酸（硝酸+硫酸），反應(yīng)溫度控制在55-65℃，壓力≤0.3MPa）。該企業(yè)持有有效的《危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)許可證》，現(xiàn)有員工85人，其中安全管理人員3名（均持有注冊(cè)安全工程師證書(shū)），一線操作工人62人（均經(jīng)三級(jí)安全教育培訓(xùn)合格）。2024年12月，企業(yè)完成安全設(shè)施設(shè)計(jì)變更（新增一臺(tái)2000L反應(yīng)釜，編號(hào)R-203），但未重新進(jìn)行安全評(píng)價(jià)。2025年3月15日02:10，B公司硝化車間R-203反應(yīng)釜崗位操作工王某（工齡2年，最近一次安全培訓(xùn)為2024年9月）巡檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，反應(yīng)釜溫度顯示68℃（遠(yuǎn)超工藝指標(biāo)上限65℃），立即手動(dòng)開(kāi)啟冷卻水閥門(mén)（設(shè)計(jì)為自動(dòng)聯(lián)鎖控制，因2024年11月故障后未修復(fù)，改為手動(dòng)操作）。02:15，溫度升至72℃，王某報(bào)告班長(zhǎng)李某（工齡5年，未參加過(guò)應(yīng)急處置專項(xiàng)培訓(xùn)）。李某趕到現(xiàn)場(chǎng)后，觀察壓力儀表顯示0.35MPa（超設(shè)計(jì)壓力0.3MPa），嘗試啟動(dòng)緊急泄壓閥（因長(zhǎng)期未校驗(yàn)，閥門(mén)卡阻無(wú)法開(kāi)啟）。02:20，反應(yīng)釜突然發(fā)生爆炸，上封頭飛出擊中相鄰的冷凝器（C-201），引發(fā)二次爆炸并燃起大火。事故造成3名操作工人當(dāng)場(chǎng)死亡（王某、李某及巡檢工張某），5名附近崗位工人重傷（其中2人經(jīng)搶救無(wú)效于3月17日死亡），8名廠區(qū)外圍居民因玻璃碎片飛濺輕傷；R-203反應(yīng)釜完全損毀，C-201冷凝器、D-205緩沖罐等5臺(tái)設(shè)備嚴(yán)重變形，硝化車間廠房部分坍塌，周邊300米范圍內(nèi)6棟居民樓門(mén)窗破損，直接經(jīng)濟(jì)損失約4200萬(wàn)元。事故發(fā)生后，A市人民政府成立由應(yīng)急管理局牽頭，公安、生態(tài)環(huán)境、工會(huì)等部門(mén)組成的事故調(diào)查組。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查、監(jiān)控錄像調(diào)?。ㄜ囬g監(jiān)控因2025年2月線路故障未修復(fù)，僅保留廠區(qū)大門(mén)監(jiān)控）、人員問(wèn)詢（幸存工人反映近3個(gè)月反應(yīng)釜溫度波動(dòng)頻繁，多次向車間主任報(bào)告但未整改）、技術(shù)鑒定（反應(yīng)釜爆炸碎片檢測(cè)顯示材質(zhì)符合設(shè)計(jì)要求，但夾套冷卻水通道存在結(jié)垢堵塞，實(shí)際冷卻效率僅為設(shè)計(jì)值的60%；混酸配比記錄顯示當(dāng)日投料硝酸濃度比工藝規(guī)程高5%）等，調(diào)查發(fā)現(xiàn)以下關(guān)鍵事實(shí)：1.工藝管理方面：企業(yè)2024年12月變更反應(yīng)釜后，未對(duì)硝化反應(yīng)熱平衡重新計(jì)算，原工藝規(guī)程中溫度控制參數(shù)（55-65℃）未根據(jù)新設(shè)備容積調(diào)整（經(jīng)測(cè)算，2000L反應(yīng)釜安全溫度上限應(yīng)為62℃）；混酸配制崗位未按規(guī)程使用自動(dòng)配比系統(tǒng)（因2024年10月儀表故障，改為人工稱量，操作人員為趕進(jìn)度未準(zhǔn)確計(jì)量）。2.設(shè)備管理方面：反應(yīng)釜自動(dòng)聯(lián)鎖控制系統(tǒng)自2024年11月故障后，車間主任陳某（兼設(shè)備管理員）僅口頭要求手動(dòng)操作，未向設(shè)備部門(mén)報(bào)修；緊急泄壓閥近2年未按《固定式壓力容器安全技術(shù)監(jiān)察規(guī)程》要求進(jìn)行校驗(yàn)，閥門(mén)密封面嚴(yán)重銹蝕；冷卻水系統(tǒng)未按《工業(yè)循環(huán)冷卻水處理設(shè)計(jì)規(guī)范》進(jìn)行定期清洗，夾套結(jié)垢問(wèn)題已存在6個(gè)月。3.安全管理方面：2025年1月企業(yè)安全檢查記錄顯示“硝化車間溫度聯(lián)鎖異常”，但整改措施僅為“加強(qiáng)巡檢”；2024年10月至今未開(kāi)展應(yīng)急演練（《生產(chǎn)安全事故應(yīng)急條例》要求危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)每半年至少1次）；安全管理人員雖持有證書(shū)，但2025年未參加繼續(xù)教育培訓(xùn)（《注冊(cè)安全工程師管理規(guī)定》要求每年不少于16學(xué)時(shí)）。4.人員培訓(xùn)方面：2024年9月安全培訓(xùn)內(nèi)容為“消防器材使用”，未包含硝化工藝風(fēng)險(xiǎn)防控、異常工況處置等內(nèi)容；班長(zhǎng)李某未取得化工企業(yè)主要負(fù)責(zé)人或安全生產(chǎn)管理人員安全合格證（根據(jù)《危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)許可證實(shí)施辦法》，涉及重點(diǎn)監(jiān)管危險(xiǎn)化工工藝的崗位人員應(yīng)經(jīng)專門(mén)培訓(xùn)）。模擬練習(xí)題問(wèn)題：1.依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)），判定該事故的等級(jí)并說(shuō)明理由。2.分析該起事故的直接原因和間接原因（需分別列出，直接原因2條，間接原因4條以上）。3.指出B公司在安全管理中存在的違法違規(guī)行為（至少5項(xiàng)），并分別說(shuō)明對(duì)應(yīng)的法規(guī)依據(jù)。4.針對(duì)該事故提出技術(shù)整改措施（至少4項(xiàng)）和管理整改措施（至少4項(xiàng)）。5.若B公司擬委托安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)開(kāi)展安全現(xiàn)狀評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)應(yīng)重點(diǎn)分析的內(nèi)容包括哪些？（至少6項(xiàng)）參考答案：1.事故等級(jí)判定：該事故屬于重大事故。理由：根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三條，重大事故指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重傷，或者5000萬(wàn)元以上1億元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故。本事故造成5人死亡（3人當(dāng)場(chǎng)死亡+2人搶救無(wú)效死亡）、5人重傷、直接經(jīng)濟(jì)損失4200萬(wàn)元，雖死亡人數(shù)未達(dá)10人，但需注意：事故報(bào)告后30日內(nèi)（含搶救期間）死亡人數(shù)累計(jì)計(jì)算，本事故中2名重傷人員于3日后死亡，累計(jì)死亡人數(shù)為5人，仍未達(dá)到重大事故標(biāo)準(zhǔn)（原分析有誤，正確判定應(yīng)為較大事故）。（注：經(jīng)復(fù)核，事故造成3人當(dāng)場(chǎng)死亡，2人經(jīng)搶救無(wú)效于3月17日死亡（距事故發(fā)生2天），根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第十三條“事故報(bào)告后出現(xiàn)新情況的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)補(bǔ)報(bào)。自事故發(fā)生之日起30日內(nèi)，事故造成的傷亡人數(shù)發(fā)生變化的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)補(bǔ)報(bào)”，因此累計(jì)死亡人數(shù)為5人。較大事故定義為造成3人以上10人以下死亡，或10人以上50人以下重傷，或1000萬(wàn)元以上5000萬(wàn)元以下直接經(jīng)濟(jì)損失。本事故死亡5人（3≤5＜10），重傷5人（未達(dá)10人），直接經(jīng)濟(jì)損失4200萬(wàn)元（1000≤4200＜5000），故正確等級(jí)為較大事故。）2.直接原因和間接原因：直接原因：（1）反應(yīng)釜夾套冷卻水通道結(jié)垢堵塞，冷卻效率不足，導(dǎo)致硝化反應(yīng)超溫（72℃），引發(fā)反應(yīng)失控；（2）緊急泄壓閥長(zhǎng)期未校驗(yàn)導(dǎo)致卡阻，無(wú)法通過(guò)泄壓降低釜內(nèi)壓力（0.35MPa超設(shè)計(jì)值），最終發(fā)生物理爆炸。間接原因：（1）工藝變更管理缺失：新增反應(yīng)釜后未重新計(jì)算反應(yīng)熱平衡，未調(diào)整工藝溫度控制參數(shù)（原65℃應(yīng)為62℃）；（2）設(shè)備維護(hù)管理不到位：自動(dòng)聯(lián)鎖控制系統(tǒng)故障后未修復(fù)、緊急泄壓閥未按規(guī)定校驗(yàn)、冷卻水系統(tǒng)未定期清洗；（3）安全檢查與隱患整改不力：2025年1月已發(fā)現(xiàn)“溫度聯(lián)鎖異?！彪[患，僅采取“加強(qiáng)巡檢”的敷衍整改措施；（4）應(yīng)急管理薄弱：近6個(gè)月未開(kāi)展應(yīng)急演練，班長(zhǎng)李某未掌握異常工況處置技能；（5）人員培訓(xùn)不足：2024年9月安全培訓(xùn)未涵蓋硝化工藝風(fēng)險(xiǎn)防控內(nèi)容，關(guān)鍵崗位人員（班長(zhǎng)）未取得專門(mén)安全合格證。3.違法違規(guī)行為及法規(guī)依據(jù)：（1）安全設(shè)施設(shè)計(jì)變更后未重新進(jìn)行安全評(píng)價(jià)。依據(jù)《建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施“三同時(shí)”監(jiān)督管理辦法》（原國(guó)家安全監(jiān)管總局令第36號(hào)）第十五條：“已經(jīng)批準(zhǔn)的建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)有重大變更的，建設(shè)單位應(yīng)當(dāng)報(bào)原批準(zhǔn)部門(mén)審查同意；未經(jīng)審查同意的，不得開(kāi)工建設(shè)?！保?）自動(dòng)聯(lián)鎖控制系統(tǒng)故障后未修復(fù)，擅自改為手動(dòng)操作。依據(jù)《危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)隱患排查治理導(dǎo)則》（應(yīng)急〔2019〕78號(hào)）第2.2.3條：“涉及重點(diǎn)監(jiān)管危險(xiǎn)化工工藝的裝置必須實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化控制，系統(tǒng)必須設(shè)置緊急停車系統(tǒng)?！保?）近6個(gè)月未開(kāi)展應(yīng)急演練。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故應(yīng)急條例》（國(guó)務(wù)院令第708號(hào)）第八條：“危險(xiǎn)物品的生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、儲(chǔ)存單位應(yīng)當(dāng)至少每半年組織1次生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案演練。”（4）緊急泄壓閥未按規(guī)定校驗(yàn)。依據(jù)《固定式壓力容器安全技術(shù)監(jiān)察規(guī)程》（TSG21-2016）第8.3.1條：“安全附件的校驗(yàn)周期應(yīng)當(dāng)符合相關(guān)安全技術(shù)規(guī)范的要求；緊急泄壓裝置一般每年至少校驗(yàn)1次?！保?）重點(diǎn)監(jiān)管危險(xiǎn)化工工藝崗位人員未取得專門(mén)培訓(xùn)合格證書(shū)。依據(jù)《危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)許可證實(shí)施辦法》（原國(guó)家安全監(jiān)管總局令第41號(hào)）第三十四條：“企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、分管安全負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員必須具備與其從事的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)相適應(yīng)的安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力，依法參加安全生產(chǎn)培訓(xùn)，并經(jīng)考核合格?！?.技術(shù)整改措施：（1）對(duì)硝化反應(yīng)工藝重新進(jìn)行安全設(shè)計(jì)診斷，根據(jù)2000L反應(yīng)釜實(shí)際容積調(diào)整溫度控制參數(shù)（建議上限62℃），重新計(jì)算反應(yīng)熱平衡并更新工藝規(guī)程；（2）修復(fù)反應(yīng)釜自動(dòng)聯(lián)鎖控制系統(tǒng)（溫度超上限時(shí)自動(dòng)開(kāi)啟冷卻水、超壓時(shí)自動(dòng)啟動(dòng)泄壓閥），確保與工藝參數(shù)聯(lián)動(dòng)；（3）對(duì)冷卻水系統(tǒng)進(jìn)行化學(xué)清洗，清除夾套結(jié)垢，后續(xù)按《工業(yè)循環(huán)冷卻水處理設(shè)計(jì)規(guī)范》（GB50050）每季度檢測(cè)結(jié)垢指數(shù)并定期清洗；（4）更換卡阻的緊急泄壓閥，建立安全附件校驗(yàn)臺(tái)賬，嚴(yán)格按《固定式壓力容器安全技術(shù)監(jiān)察規(guī)程》要求每年校驗(yàn)1次，留存校驗(yàn)記錄。管理整改措施：（1）完善變更管理制度，明確工藝、設(shè)備變更需經(jīng)安全評(píng)價(jià)、重新審批、培訓(xùn)交底等程序，變更后30日內(nèi)報(bào)應(yīng)急管理部門(mén)備案；（2）修訂安全檢查與隱患治理制度，對(duì)“溫度聯(lián)鎖異常”等重大隱患實(shí)行“五到位”整改（責(zé)任、措施、資金、時(shí)限、預(yù)案），整改完成后經(jīng)安全管理人員驗(yàn)收；（3）制定2025年度應(yīng)急演練計(jì)劃，每季度開(kāi)展1次硝化反應(yīng)失控專項(xiàng)演練（包含溫度異常、泄壓閥失效等場(chǎng)景），演練記錄需包含參與人員、處置流程、存在問(wèn)題及改進(jìn)措施；（4）加強(qiáng)人員培訓(xùn)管理：①安全管理人員完成年度繼續(xù)教育培訓(xùn)（16學(xué)時(shí)），內(nèi)容涵蓋新《安全生產(chǎn)法》、化工過(guò)程安全管理（PSM）等；②班長(zhǎng)、主操作工作為重點(diǎn)監(jiān)管工藝崗位人員，參加省級(jí)應(yīng)急管理部門(mén)組織的專門(mén)培訓(xùn)并取得合格證書(shū)；③全員開(kāi)展硝化工藝風(fēng)險(xiǎn)防控、異常工況處置等內(nèi)容的復(fù)訓(xùn)，考核合格后方可上崗。5.安全現(xiàn)狀評(píng)價(jià)重點(diǎn)分析內(nèi)容：（1）企業(yè)安全生產(chǎn)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的遵守情況（如《危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理?xiàng)l例》《化工企業(yè)工藝安全管理實(shí)施導(dǎo)則》等）；（2）硝化工藝（重點(diǎn)監(jiān)管危險(xiǎn)化工工藝）的安全控制措施有效性（自動(dòng)聯(lián)鎖、緊急停車系統(tǒng)等）；（3）主要設(shè)備（反應(yīng)釜、冷凝器、泄壓閥等）的運(yùn)行狀況及檢驗(yàn)檢測(cè)情況；（4）安全管理制度（變更管理、隱患治理、培訓(xùn)