通遼市人民醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用申報(bào)、審核與拒付處理案例題一、單選題（每題2分，共20題）1.某患者因高血壓在通遼市人民醫(yī)院門診開藥，醫(yī)保報(bào)銷比例為70%。若該患者自付金額為300元，則該藥品的原價(jià)為（）。A.300元B.428.57元C.429元D.433.33元2.患者張某在通遼市人民醫(yī)院住院治療，醫(yī)保報(bào)銷上限為15萬元。若其住院費(fèi)用總計(jì)20萬元，其中自費(fèi)項(xiàng)目1萬元，則醫(yī)?？蓤?bào)銷金額為（）。A.14萬元B.15萬元C.9萬元D.10萬元3.某患者在通遼市人民醫(yī)院進(jìn)行心臟支架手術(shù)，根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策，該手術(shù)屬于乙類目錄，起付線為1000元，報(bào)銷比例為60%。若患者自付5000元，則該手術(shù)的總費(fèi)用為（）。A.25000元B.16667元C.20833元D.23333元4.患者李某在通遼市人民醫(yī)院門診就診，醫(yī)生開具的處方中包含甲類藥品和乙類藥品，李某支付了150元，其中甲類藥品支付50元，乙類藥品支付100元。若甲類藥品報(bào)銷比例為100%，乙類藥品報(bào)銷比例為50%，則該處方的總費(fèi)用為（）。A.200元B.250元C.300元D.350元5.某患者在通遼市人民醫(yī)院住院期間使用了一項(xiàng)醫(yī)保目錄外的檢查項(xiàng)目，費(fèi)用為2000元。根據(jù)醫(yī)院規(guī)定，該檢查項(xiàng)目需患者自費(fèi)，則醫(yī)保部門在審核報(bào)銷時(shí)，對(duì)該項(xiàng)目的處理方式為（）。A.全額報(bào)銷B.按比例報(bào)銷C.不予報(bào)銷D.由醫(yī)院墊付后報(bào)銷6.患者王某在通遼市人民醫(yī)院進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)，該手術(shù)屬于丙類目錄，需患者自費(fèi)。若手術(shù)費(fèi)用為8000元，則醫(yī)保部門在審核報(bào)銷時(shí)，對(duì)該項(xiàng)目的處理方式為（）。A.全額報(bào)銷B.按比例報(bào)銷C.不予報(bào)銷D.由醫(yī)院與醫(yī)保局協(xié)商報(bào)銷7.某患者在通遼市人民醫(yī)院住院治療，醫(yī)保起付線為800元。若其住院費(fèi)用總計(jì)5000元，其中醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用為4500元，報(bào)銷比例為70%，則患者需自付的金額為（）。A.1550元B.1800元C.2000元D.2200元8.通遼市醫(yī)保政策規(guī)定，門診慢性病患者每月可報(bào)銷一定金額，某患者患有糖尿病，每月可報(bào)銷300元，若該患者某月自付醫(yī)藥費(fèi)400元，則醫(yī)保部門可報(bào)銷的金額為（）。A.300元B.400元C.700元D.1000元9.某患者在通遼市人民醫(yī)院住院期間使用了一項(xiàng)醫(yī)保乙類藥品，費(fèi)用為2000元，報(bào)銷比例為60%。則醫(yī)保部門可報(bào)銷的金額為（）。A.2000元B.1200元C.1600元D.800元10.通遼市醫(yī)保政策規(guī)定，住院患者使用醫(yī)保目錄外藥品需患者自費(fèi)。某患者在住院期間使用了一項(xiàng)醫(yī)保目錄外藥品，費(fèi)用為3000元，則醫(yī)保部門在審核報(bào)銷時(shí)，對(duì)該項(xiàng)目的處理方式為（）。A.全額報(bào)銷B.按比例報(bào)銷C.不予報(bào)銷D.由醫(yī)院與醫(yī)保局協(xié)商報(bào)銷二、多選題（每題3分，共10題）1.通遼市醫(yī)保政策對(duì)門診特殊病種有哪些報(bào)銷規(guī)定？（）A.每月有固定報(bào)銷上限B.需患者先自付一定比例C.報(bào)銷比例為50%D.需提供二級(jí)以上醫(yī)院診斷證明2.患者在通遼市人民醫(yī)院住院期間，醫(yī)保報(bào)銷范圍包括哪些？（）A.醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品費(fèi)用B.醫(yī)保目錄內(nèi)的檢查費(fèi)用C.醫(yī)保目錄外的自費(fèi)項(xiàng)目D.醫(yī)保乙類藥品費(fèi)用（需自付一定比例）3.以下哪些情況會(huì)導(dǎo)致醫(yī)保費(fèi)用拒付？（）A.患者使用醫(yī)?？ㄖЦ斗轻t(yī)療費(fèi)用B.醫(yī)院未按規(guī)定開具處方C.患者超出醫(yī)保報(bào)銷范圍的治療項(xiàng)目D.醫(yī)院收費(fèi)項(xiàng)目與實(shí)際治療不符4.通遼市醫(yī)保政策對(duì)異地就醫(yī)有哪些報(bào)銷規(guī)定？（）A.需提前備案B.報(bào)銷比例與本地相同C.部分項(xiàng)目可能無法報(bào)銷D.需提供異地就醫(yī)證明5.醫(yī)保費(fèi)用審核過程中，以下哪些項(xiàng)目需要重點(diǎn)關(guān)注？（）A.處方是否規(guī)范B.收費(fèi)項(xiàng)目是否合理C.是否存在重復(fù)收費(fèi)D.藥品是否屬于醫(yī)保目錄6.患者使用醫(yī)?？ㄖЦ蹲≡嘿M(fèi)用時(shí)，以下哪些情況可能被拒付？（）A.住院天數(shù)超過規(guī)定上限B.使用非醫(yī)保目錄藥品C.醫(yī)院未按規(guī)定進(jìn)行費(fèi)用分解D.患者未按醫(yī)保政策報(bào)銷流程辦理7.醫(yī)保乙類藥品報(bào)銷時(shí)，以下哪些說法正確？（）A.患者需自付一定比例B.報(bào)銷比例與甲類藥品相同C.需提供醫(yī)生處方D.屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍8.門診慢性病患者在通遼市人民醫(yī)院就診時(shí)，以下哪些情況符合醫(yī)保報(bào)銷規(guī)定？（）A.按規(guī)定每月可報(bào)銷一定金額B.需提供慢性病診斷證明C.報(bào)銷比例為50%D.每年有固定報(bào)銷上限9.醫(yī)保費(fèi)用拒付處理過程中，以下哪些部門或人員需要參與？（）A.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)B.醫(yī)院醫(yī)保辦公室C.患者本人D.二級(jí)以上醫(yī)院專家10.通遼市醫(yī)保政策對(duì)住院費(fèi)用報(bào)銷有哪些限制？（）A.有起付線B.有報(bào)銷上限C.報(bào)銷比例為70%D.部分項(xiàng)目可能無法報(bào)銷三、判斷題（每題2分，共10題）1.通遼市醫(yī)保政策規(guī)定，門診特殊病種的報(bào)銷比例與住院報(bào)銷比例相同。（×）2.患者使用醫(yī)?？ㄖЦ斗轻t(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保部門會(huì)予以拒付。（√）3.醫(yī)保乙類藥品在報(bào)銷時(shí)，患者無需自付任何費(fèi)用。（×）4.通遼市醫(yī)保政策對(duì)異地就醫(yī)的報(bào)銷比例與本地相同。（×）5.醫(yī)保費(fèi)用審核過程中，醫(yī)院收費(fèi)項(xiàng)目與實(shí)際治療不符會(huì)導(dǎo)致拒付。（√）6.門診慢性病患者的報(bào)銷金額每月固定，不會(huì)根據(jù)實(shí)際費(fèi)用調(diào)整。（×）7.醫(yī)保目錄外的檢查項(xiàng)目，患者必須自費(fèi)。（√）8.醫(yī)保費(fèi)用拒付處理過程中，患者無需提供任何證明材料。（×）9.住院患者的醫(yī)保報(bào)銷上限為15萬元，超出部分無法報(bào)銷。（√）10.醫(yī)保政策規(guī)定，所有藥品均可納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。（×）四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共4題）1.簡(jiǎn)述通遼市醫(yī)保政策對(duì)門診慢性病種的報(bào)銷規(guī)定。2.簡(jiǎn)述醫(yī)保費(fèi)用拒付處理的基本流程。3.簡(jiǎn)述醫(yī)保費(fèi)用審核過程中需要注意的事項(xiàng)。4.簡(jiǎn)述異地就醫(yī)醫(yī)保報(bào)銷的備案流程。五、案例分析題（每題10分，共2題）1.患者張某在通遼市人民醫(yī)院住院治療，住院費(fèi)用總計(jì)20萬元，其中醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用15萬元，醫(yī)保目錄外費(fèi)用5萬元。根據(jù)通遼市醫(yī)保政策，醫(yī)保報(bào)銷比例為70%，起付線為1000元。若患者自付5000元，試計(jì)算醫(yī)保部門可報(bào)銷的金額及患者需自付的總金額。2.患者李某在通遼市人民醫(yī)院門診就診，醫(yī)生開具的處方中包含甲類藥品和乙類藥品，李某支付了150元，其中甲類藥品支付50元，乙類藥品支付100元。若甲類藥品報(bào)銷比例為100%，乙類藥品報(bào)銷比例為50%，試計(jì)算該處方的總費(fèi)用。答案與解析一、單選題答案與解析1.B解析：醫(yī)保報(bào)銷比例為70%，自付金額為300元，則原價(jià)為300÷(1-70%)=428.57元。2.A解析：醫(yī)保報(bào)銷上限為15萬元，自費(fèi)項(xiàng)目1萬元，則醫(yī)保可報(bào)銷15-1=14萬元。3.C解析：乙類藥品需自付一定比例，設(shè)總費(fèi)用為X，則醫(yī)保報(bào)銷60%，自付40%，5000元為40%，X=5000÷0.4=12500元。起付線1000元已包含在內(nèi)，故總費(fèi)用為12500元。4.A解析：甲類藥品報(bào)銷100%，乙類藥品報(bào)銷50%，李某支付150元，其中甲類藥品50元已全額報(bào)銷，乙類藥品100元報(bào)銷50%，即實(shí)際支付50元，總費(fèi)用為150÷(1-50%)=300元。5.C解析：醫(yī)保目錄外檢查項(xiàng)目需患者自費(fèi)，醫(yī)保不予報(bào)銷。6.C解析：丙類目錄項(xiàng)目需患者自費(fèi)，醫(yī)保不予報(bào)銷。7.A解析：醫(yī)保報(bào)銷金額為4500×70%=3150元，扣除起付線1000元，實(shí)際報(bào)銷3150-1000=2150元，自付5000-2150=2850元，但題目中自付金額為3000元，可能存在誤差，實(shí)際計(jì)算應(yīng)為1550元。8.A解析：門診慢性病患者每月報(bào)銷300元，自付400元，超出部分無法報(bào)銷，故醫(yī)保報(bào)銷300元。9.B解析：乙類藥品報(bào)銷60%，醫(yī)保報(bào)銷2000×60%=1200元。10.C解析：醫(yī)保目錄外藥品需患者自費(fèi)，醫(yī)保不予報(bào)銷。二、多選題答案與解析1.A、B、D解析：門診特殊病種有固定報(bào)銷上限、需自付一定比例、需提供診斷證明。2.A、B、D解析：醫(yī)保報(bào)銷范圍包括目錄內(nèi)藥品、檢查費(fèi)用、乙類藥品（需自付比例）。3.A、B、C、D解析：醫(yī)保拒付情況包括非醫(yī)療費(fèi)用、未規(guī)范開處方、超出報(bào)銷范圍、收費(fèi)不合理。4.A、C、D解析：異地就醫(yī)需備案、部分項(xiàng)目可能無法報(bào)銷、需提供證明。5.A、B、C、D解析：審核需關(guān)注處方規(guī)范性、收費(fèi)合理性、重復(fù)收費(fèi)、藥品目錄。6.A、B、C、D解析：住院天數(shù)超限、使用非目錄藥品、未規(guī)范收費(fèi)、未按流程報(bào)銷均可能導(dǎo)致拒付。7.A、C、D解析：乙類藥品需自付比例、需處方、屬于報(bào)銷范圍。8.A、B、D解析：慢性病患者每月有報(bào)銷上限、需診斷證明、每年有上限。9.A、B、C、D解析：拒付處理需醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、患者、專家參與。10.A、B、D解析：住院費(fèi)用有起付線、報(bào)銷上限、部分項(xiàng)目無法報(bào)銷。三、判斷題答案與解析1.×解析：門診特殊病種報(bào)銷比例通常低于住院報(bào)銷比例。2.√解析：醫(yī)保卡用于醫(yī)療費(fèi)用支付，非醫(yī)療費(fèi)用會(huì)被拒付。3.×解析：乙類藥品需自付一定比例。4.×解析：異地就醫(yī)報(bào)銷比例可能低于本地。5.√解析：收費(fèi)不合理會(huì)導(dǎo)致拒付。6.×解析：報(bào)銷金額根據(jù)實(shí)際費(fèi)用調(diào)整。7.√解析：目錄外項(xiàng)目需自費(fèi)。8.×解析：拒付處理需提供證明材料。9.√解析：住院報(bào)銷有上限。10.×解析：部分藥品不在醫(yī)保范圍內(nèi)。四、簡(jiǎn)答題答案與解析1.通遼市醫(yī)保政策對(duì)門診慢性病種的報(bào)銷規(guī)定：-每月有固定報(bào)銷上限；-需提供二級(jí)以上醫(yī)院診斷證明；-報(bào)銷比例為50%（部分病種可能不同）；-每年有報(bào)銷上限。2.醫(yī)保費(fèi)用拒付處理的基本流程：-醫(yī)院發(fā)現(xiàn)拒付情況后，向醫(yī)保部門提交申訴；-醫(yī)保部門審核申訴材料；-如需補(bǔ)充材料，醫(yī)院或患者需提供；-醫(yī)保部門最終作出處理決定，并通知醫(yī)院或患者。3.醫(yī)保費(fèi)用審核過程中需要注意的事項(xiàng)：-處方是否規(guī)范；-收費(fèi)項(xiàng)目是否合理；-是否存在重復(fù)收費(fèi)；-藥品是否屬于醫(yī)保目錄；-是否符合報(bào)銷條件。4.異地就醫(yī)醫(yī)保報(bào)銷的備案流程：-患者需提前向醫(yī)保部門備案；-提供異地就醫(yī)證明；-按規(guī)定就醫(yī)；-就醫(yī)后回當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門報(bào)銷。五、案例分析題答案與解析1.計(jì)算醫(yī)保報(bào)銷金額及患者自付金額：-醫(yī)保報(bào)銷金額：15萬元×70%=10.5萬元；-患者自付金額：20萬元-15萬元（