綏化市人民醫(yī)院「消化科護理文書」書寫質(zhì)量考核標準一、單選題（每題2分，共20題）1.患者張某，診斷為“胃潰瘍”，護理記錄中首次記錄時間應為入院后多長時間內(nèi)完成？A.2小時內(nèi)B.4小時內(nèi)C.6小時內(nèi)D.8小時內(nèi)2.消化科患者張某，遵醫(yī)囑輸入奧美拉唑40mg靜脈滴注，護士在交班記錄中應記錄多少內(nèi)容？A.僅記錄藥物名稱和劑量B.記錄藥物名稱、劑量、輸液時間、患者反應C.僅記錄藥物名稱D.記錄藥物名稱和輸液時間3.患者李某，因“急性胰腺炎”入院，護理記錄中應重點記錄哪些內(nèi)容？A.患者飲食情況B.腹痛性質(zhì)和部位C.生命體征變化D.以上都是4.護理記錄中描述患者“面色蒼白，皮膚濕冷”，應使用哪種記錄方式？A.細節(jié)描述法B.量化描述法C.概括描述法D.主觀描述法5.患者張某，因“食管靜脈曲張”入院，護理記錄中需重點記錄的內(nèi)容不包括：A.飲食控制情況B.靜脈曲張破裂風險C.患者心理狀態(tài)D.體重變化6.護理記錄中描述患者“生命體征平穩(wěn)”，應記錄為：A.血壓130/80mmHg，心率75次/分B.血壓正常，心率正常C.患者感覺良好D.生命體征無異常7.患者李某，因“慢性胃炎”入院，護理記錄中需記錄的?？瓢Y狀不包括：A.上腹部不適B.惡心嘔吐C.食欲不振D.關節(jié)疼痛8.護理記錄中描述患者“遵醫(yī)囑禁食水”，應記錄為：A.禁食水B.遵醫(yī)囑禁食水C.患者禁食水D.禁食水醫(yī)囑9.患者張某，因“消化性潰瘍”入院，護理記錄中需記錄的專科護理措施不包括：A.胃黏膜保護B.飲食指導C.藥物觀察D.心理疏導10.護理記錄中描述患者“遵醫(yī)囑給予胃腸減壓”，應記錄為：A.胃腸減壓B.遵醫(yī)囑胃腸減壓C.患者胃腸減壓D.胃腸減壓操作二、多選題（每題3分，共10題）1.消化科護理記錄中需重點記錄的內(nèi)容包括：A.患者腹痛性質(zhì)和部位B.飲食情況C.生命體征變化D.藥物使用情況E.患者心理狀態(tài)2.護理記錄中描述患者病情變化的正確方式包括：A.量化描述（如血壓下降至100/60mmHg）B.細節(jié)描述（如患者面色蒼白，皮膚濕冷）C.概括描述（如生命體征平穩(wěn)）D.主觀描述（如患者感覺良好）E.患者自述癥狀3.患者李某，因“急性胰腺炎”入院，護理記錄中需記錄的內(nèi)容包括：A.腹痛程度（如VAS評分）B.腹脹情況C.生命體征變化D.藥物使用情況E.患者心理狀態(tài)4.護理記錄中描述患者“遵醫(yī)囑給予奧美拉唑40mg靜脈滴注”，應記錄的內(nèi)容包括：A.藥物名稱B.劑量C.輸液時間D.患者反應E.醫(yī)囑執(zhí)行者5.患者張某，因“食管靜脈曲張”入院，護理記錄中需記錄的內(nèi)容包括：A.飲食控制情況B.靜脈曲張破裂風險C.生命體征變化D.藥物使用情況E.患者心理狀態(tài)6.護理記錄中描述患者“遵醫(yī)囑禁食水”，應記錄的內(nèi)容包括：A.禁食水醫(yī)囑B.禁食水時間C.患者配合情況D.飲食調(diào)整計劃E.醫(yī)囑執(zhí)行者7.患者李某，因“慢性胃炎”入院，護理記錄中需記錄的?？谱o理措施包括：A.胃黏膜保護B.飲食指導C.藥物觀察D.心理疏導E.腹部按摩8.護理記錄中描述患者“遵醫(yī)囑給予胃腸減壓”，應記錄的內(nèi)容包括：A.胃腸減壓操作時間B.患者反應C.引流量和性質(zhì)D.胃腸減壓管護理E.醫(yī)囑執(zhí)行者9.患者張某，因“消化性潰瘍”入院，護理記錄中需記錄的?？瓢Y狀包括：A.上腹部不適B.惡心嘔吐C.食欲不振D.關節(jié)疼痛E.黑便10.護理記錄中描述患者病情變化的正確方式包括：A.量化描述（如血壓下降至100/60mmHg）B.細節(jié)描述（如患者面色蒼白，皮膚濕冷）C.概括描述（如生命體征平穩(wěn)）D.主觀描述（如患者感覺良好）E.患者自述癥狀三、判斷題（每題2分，共10題）1.護理記錄中描述患者“遵醫(yī)囑給予奧美拉唑40mg靜脈滴注”，只需記錄藥物名稱和劑量即可。（×）2.患者李某，因“急性胰腺炎”入院，護理記錄中需重點記錄腹痛性質(zhì)和部位。（√）3.護理記錄中描述患者“面色蒼白，皮膚濕冷”，應使用量化描述法。（×）4.患者張某，因“食管靜脈曲張”入院，護理記錄中需記錄靜脈曲張破裂風險。（√）5.護理記錄中描述患者“生命體征平穩(wěn)”，應記錄為“血壓正常，心率正?！?。（×）6.患者李某，因“慢性胃炎”入院，護理記錄中需記錄患者心理狀態(tài)。（√）7.護理記錄中描述患者“遵醫(yī)囑禁食水”，應記錄為“禁食水醫(yī)囑”。（×）8.患者張某，因“消化性潰瘍”入院，護理記錄中需記錄藥物使用情況。（√）9.護理記錄中描述患者“遵醫(yī)囑給予胃腸減壓”，只需記錄胃腸減壓操作時間即可。（×）10.護理記錄中描述患者病情變化的正確方式包括主觀描述。（√）四、簡答題（每題5分，共4題）1.簡述消化科護理記錄中需重點記錄的內(nèi)容有哪些？2.簡述護理記錄中描述患者病情變化的正確方式有哪些？3.簡述消化科患者護理記錄中需記錄的?？谱o理措施有哪些？4.簡述護理記錄中描述患者“遵醫(yī)囑禁食水”應記錄的內(nèi)容有哪些？五、案例分析題（每題10分，共2題）1.患者王某，因“急性胰腺炎”入院，護理記錄中需記錄哪些內(nèi)容？請詳細說明。2.患者李某，因“食管靜脈曲張”入院，護理記錄中需記錄哪些內(nèi)容？請詳細說明。答案與解析一、單選題答案與解析1.D解析：根據(jù)《病歷書寫規(guī)范》，患者首次護理記錄應在入院后8小時內(nèi)完成。2.B解析：護理記錄應詳細記錄藥物名稱、劑量、輸液時間、患者反應等內(nèi)容，確保記錄完整性。3.D解析：急性胰腺炎患者需重點記錄腹痛性質(zhì)、部位、生命體征變化、藥物使用情況、心理狀態(tài)等。4.A解析：描述患者面色蒼白、皮膚濕冷應使用細節(jié)描述法，體現(xiàn)病情變化。5.D解析：體重變化屬于一般護理記錄內(nèi)容，非消化科?？浦攸c記錄內(nèi)容。6.B解析：描述生命體征平穩(wěn)應記錄具體數(shù)值（如血壓正常、心率正常），避免模糊表述。7.D解析：關節(jié)疼痛不屬于慢性胃炎的?？瓢Y狀，應排除。8.B解析：護理記錄應體現(xiàn)醫(yī)囑來源，記錄為“遵醫(yī)囑禁食水”。9.E解析：心理疏導屬于一般護理措施，非消化科專科重點記錄內(nèi)容。10.B解析：護理記錄應體現(xiàn)醫(yī)囑來源，記錄為“遵醫(yī)囑胃腸減壓”。二、多選題答案與解析1.A、B、C、D、E解析：消化科護理記錄需記錄患者專科癥狀、生命體征、藥物使用、心理狀態(tài)等。2.A、B、C解析：量化描述、細節(jié)描述、概括描述是正確的記錄方式，主觀描述應避免。3.A、B、C、D、E解析：急性胰腺炎患者需記錄專科癥狀、生命體征、藥物使用、心理狀態(tài)等。4.A、B、C、D、E解析：護理記錄應詳細記錄藥物名稱、劑量、輸液時間、患者反應、醫(yī)囑執(zhí)行者等。5.A、B、C、D、E解析：食管靜脈曲張患者需記錄專科癥狀、藥物使用、心理狀態(tài)等。6.A、B、C、E解析：護理記錄應記錄禁食水醫(yī)囑、時間、患者配合情況、醫(yī)囑執(zhí)行者等。7.A、B、C、D解析：慢性胃炎患者需記錄胃黏膜保護、飲食指導、藥物觀察、心理疏導等。8.A、B、C、D、E解析：胃腸減壓患者需記錄操作時間、患者反應、引流量、護理措施、醫(yī)囑執(zhí)行者等。9.A、B、C、E解析：消化性潰瘍患者需記錄上腹部不適、惡心嘔吐、食欲不振、黑便等。10.A、B、C解析：量化描述、細節(jié)描述、概括描述是正確的記錄方式，主觀描述應避免。三、判斷題答案與解析1.×解析：護理記錄應詳細記錄藥物名稱、劑量、輸液時間、患者反應等。2.√解析：急性胰腺炎患者需重點記錄腹痛性質(zhì)和部位。3.×解析：描述患者面色蒼白、皮膚濕冷應使用細節(jié)描述法。4.√解析：食管靜脈曲張患者需記錄靜脈曲張破裂風險。5.×解析：描述生命體征平穩(wěn)應記錄具體數(shù)值。6.√解析：慢性胃炎患者需記錄患者心理狀態(tài)。7.×解析：護理記錄應體現(xiàn)醫(yī)囑來源，記錄為“遵醫(yī)囑禁食水”。8.√解析：消化性潰瘍患者需記錄藥物使用情況。9.×解析：護理記錄應詳細記錄胃腸減壓操作時間、患者反應等。10.√解析：主觀描述可用于記錄患者自述癥狀，但應結合客觀指標。四、簡答題答案與解析1.消化科護理記錄中需重點記錄的內(nèi)容-?？瓢Y狀（如腹痛性質(zhì)、部位、程度）-生命體征變化（如血壓、心率、呼吸、體溫）-藥物使用情況（藥物名稱、劑量、用法、患者反應）-?？谱o理措施（如胃黏膜保護、飲食指導、胃腸減壓護理）-患者心理狀態(tài)（如焦慮、恐懼等）-其他（如飲食情況、排便排氣情況）2.護理記錄中描述患者病情變化的正確方式-量化描述（如血壓下降至100/60mmHg）-細節(jié)描述（如患者面色蒼白，皮膚濕冷）-概括描述（如生命體征平穩(wěn)）-避免主觀描述（如患者感覺良好）-結合患者自述癥狀（如患者自述腹痛加重）3.消化科患者護理記錄中需記錄的專科護理措施-胃黏膜保護（如使用胃黏膜保護劑）-飲食指導（如流質(zhì)飲食、少食多餐）-藥物觀察（如監(jiān)測藥物不良反應）-胃腸減壓護理（如觀察引流量和性質(zhì)）-預防并發(fā)癥（如預防應激性潰瘍）4.護理記錄中描述患者“遵醫(yī)囑禁食水”應記錄的內(nèi)容-禁食水醫(yī)囑（體現(xiàn)醫(yī)囑來源）-禁食水時間（具體起止時間）-患者配合情況（如是否遵從醫(yī)囑）-飲食調(diào)整計劃（如后續(xù)飲食安排）-醫(yī)囑執(zhí)行者（記錄執(zhí)行護士姓名）五、案例分析題答案與解析1.患者王某，因“急性胰腺炎”入院，護理記錄中需記錄哪些內(nèi)容？-?？瓢Y狀：腹痛性質(zhì)（如持續(xù)性劇痛）、部位（如上腹部）、程度（如VAS評分）-生命體征：血壓、心率、呼吸、體溫變化-藥物使用：禁食水、止痛藥、抑酸藥等的使用情況及患者反應-?？谱o理措施：胃腸減壓、腹腔引流護理、心理疏導等-患者心理狀態(tài)：焦慮、恐懼等情緒變化-其他：飲