重慶市中醫(yī)院「血栓性微血管病」急診識(shí)別考核一、單選題（每題2分，共20題）1.血栓性微血管?。═MA）在急性腎損傷中的表現(xiàn)，以下哪項(xiàng)最具有特征性？A.尿量正常但血肌酐進(jìn)行性升高B.尿沉渣中可見(jiàn)紅細(xì)胞管型C.腎活檢示微動(dòng)脈瘤形成D.伴有高血壓突然加重2.TMA最常繼發(fā)于哪種疾??？A.急性胰腺炎B.嚴(yán)重感染（如敗血癥）C.系統(tǒng)性紅斑狼瘡D.溶血性尿毒綜合征（HUS）3.診斷TMA的“三聯(lián)征”不包括以下哪項(xiàng)？A.微血管病性溶血性貧血B.腎衰竭C.出血傾向D.血小板減少4.TMA患者中，以下哪種實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果最不常見(jiàn)？A.血尿B.蛋白尿C.低補(bǔ)體血癥D.高蛋白血癥5.急性HUS與TMA的區(qū)別在于？A.HUS常伴發(fā)熱B.HUS的腎損害更嚴(yán)重C.HUS常由E.coli感染引起D.HUS的血小板計(jì)數(shù)通常更高6.TMA患者發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時(shí)，最常見(jiàn)的表現(xiàn)是？A.癲癇發(fā)作B.腦出血C.腦梗死D.意識(shí)模糊7.治療TMA的首要措施是？A.嚴(yán)格控制血壓B.血液透析C.立即輸注血小板D.使用抗凝藥物8.關(guān)于TMA的病理特征，以下描述錯(cuò)誤的是？A.腎小動(dòng)脈壁有纖維素樣壞死B.腎小管壞死C.腎間質(zhì)水腫D.腎小球系膜增生9.TMA患者出現(xiàn)急性肺損傷時(shí)，最可能的機(jī)制是？A.肺微栓塞B.肺泡巨噬細(xì)胞活化C.肺毛細(xì)血管通透性增加D.肺纖維化10.重慶地區(qū)夏季高發(fā)的TMA相關(guān)疾病是？A.乙型腦炎B.鉤端螺旋體病C.手足口病D.貓抓病二、多選題（每題3分，共10題）1.TMA的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)包括？A.皮膚黏膜出血B.腎功能衰竭C.意識(shí)障礙D.持續(xù)性高血壓2.導(dǎo)致TMA的潛在病因有？A.血栓性血小板減少性紫癜（TTP）B.彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）C.某些藥物（如別嘌醇）D.急性溶血性輸血反應(yīng)3.TMA的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括？A.血小板計(jì)數(shù)＜50×10?/LB.血清乳酸脫氫酶（LDH）升高C.腎功能惡化D.血尿或蛋白尿4.TMA的治療措施可能包括？A.血液透析B.血漿置換C.糖皮質(zhì)激素D.抗凝治療5.TMA患者出現(xiàn)消化道癥狀時(shí)，可能的表現(xiàn)有？A.嘔血B.腹痛C.黑便D.惡心6.重慶地區(qū)TMA的高發(fā)人群包括？A.夏季腹瀉患者B.老年腎病患者C.使用免疫抑制劑者D.急性胰腺炎患者7.TMA的預(yù)后影響因素包括？A.腎功能損傷程度B.并發(fā)癥（如腦出血）C.治療及時(shí)性D.基礎(chǔ)疾?。ㄈ鏗US）8.TMA的實(shí)驗(yàn)室檢查異常可能包括？A.血紅蛋白尿B.肌酐升高C.蛋白尿D.血?dú)夥治鍪敬x性酸中毒9.TMA的鑒別診斷疾病包括？A.DICB.Evans綜合征C.腎小管壞死D.血友病10.重慶地區(qū)醫(yī)院應(yīng)對(duì)TMA的應(yīng)急預(yù)案應(yīng)包括？A.快速腎內(nèi)科會(huì)診B.準(zhǔn)備血液透析設(shè)備C.血漿資源儲(chǔ)備D.神經(jīng)科支持三、案例分析題（每題10分，共5題）1.患者，男，32歲，重慶本地人。因“突發(fā)發(fā)熱、頭痛、意識(shí)模糊3天”入院。查體：BP180/100mmHg，尿色醬油樣。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb78g/L，PLT28×10?/L，LDH1200U/L，血肌酐326μmol/L，尿蛋白（+++），鏡下可見(jiàn)紅細(xì)胞管型。追問(wèn)病史：1周前有腹瀉史。問(wèn)題：①初步診斷？②最可能的病因？③下一步檢查及治療？2.患者，女，45歲，重慶本地。因“皮膚瘀斑、牙齦出血1天”就診。查體：BP130/85mmHg，尿常規(guī)正常。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb95g/L，PLT45×10?/L，INR1.5?；颊呒韧邢到y(tǒng)性紅斑狼瘡病史，正在服用羥氯喹。問(wèn)題：①可能診斷？②需排除的疾??？③緊急處理措施？3.患者，男，58歲，重慶本地。因“急性胰腺炎”入院，第5天出現(xiàn)少尿、意識(shí)障礙。查體：BP150/90mmHg，尿量0.5ml/h。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb82g/L，PLT30×10?/L，血肌酐580μmol/L，尿蛋白（++++）。問(wèn)題：①可能并發(fā)癥？②如何快速評(píng)估？③治療首選？4.患者，女，28歲，重慶本地。因“妊娠38周，突發(fā)抽搐”急診入院。查體：BP165/95mmHg，意識(shí)模糊。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb70g/L，PLT22×10?/L，血?dú)鈖H7.20，乳酸2.5mmol/L。問(wèn)題：①緊急診斷？②需立即進(jìn)行的檢查？③可能的病因？5.患者，男，70歲，重慶本地。因“雙下肢水腫、尿量減少2天”入院。查體：BP140/80mmHg，雙腎區(qū)叩擊痛陽(yáng)性。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb110g/L，PLT50×10?/L，血肌酐450μmol/L，尿蛋白（++），尿紅細(xì)胞滿視野?；颊哂刑悄虿∈?0年。問(wèn)題：①可能診斷？②需排除的疾??？③如何鑒別？答案與解析一、單選題1.C解析：TMA在急性腎損傷中的特征性表現(xiàn)是腎活檢可見(jiàn)微動(dòng)脈瘤形成，伴微血栓栓塞。尿量正常但血肌酐升高、尿紅細(xì)胞管型、高血壓加重均非特異性。2.B解析：TMA最常繼發(fā)于嚴(yán)重感染（如敗血癥），重慶地區(qū)夏季細(xì)菌性感染高發(fā)，更需警惕。急性胰腺炎、SLE、HUS也可引起，但感染相關(guān)性TMA更常見(jiàn)。3.D解析：TMA的“三聯(lián)征”包括：①微血管病性溶血性貧血；②腎功能衰竭；③血小板減少。出血傾向雖常見(jiàn)，但非核心診斷標(biāo)準(zhǔn)。4.D解析：TMA患者常伴血尿、蛋白尿、低補(bǔ)體血癥，但高蛋白血癥極少見(jiàn)，可能見(jiàn)于腎小管損傷或腎病綜合征。5.C解析：急性HUS常由E.coli感染（O157:H7）引起，而TMA病因更廣泛，包括藥物、感染等。兩者腎損害均嚴(yán)重，但HUS的E.coli感染特異性高。6.D解析：TMA的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀以意識(shí)模糊最常見(jiàn)，可能與微血栓栓塞或代謝紊亂有關(guān)。癲癇、腦出血、腦梗死均少見(jiàn)。7.A解析：TMA治療的首要措施是嚴(yán)格控制血壓，以減少微血栓形成和器官損傷。血液透析、輸血小板、抗凝均需在控制血壓基礎(chǔ)上進(jìn)行。8.D解析：TMA的病理特征包括腎小動(dòng)脈纖維素樣壞死、腎小管壞死、腎間質(zhì)水腫，但腎小球系膜增生更多見(jiàn)于其他腎小球疾病。9.C解析：TMA患者出現(xiàn)急性肺損傷時(shí)，主要機(jī)制是肺毛細(xì)血管通透性增加，導(dǎo)致肺水腫和微血栓栓塞。10.B解析：重慶夏季高發(fā)鉤端螺旋體病，可引起TMA。乙型腦炎、手足口病、貓抓病與TMA關(guān)系不大。二、多選題1.A,B,C解析：TMA的臨床表現(xiàn)包括皮膚黏膜出血（因血小板減少）、腎功能衰竭（因微血栓堵塞腎小管）、意識(shí)障礙（因腦微栓塞）。高血壓非典型表現(xiàn)。2.A,B,C,D解析：TMA病因廣泛，包括TTP、DIC、藥物（如別嘌醇）、溶血性輸血反應(yīng)等。重慶地區(qū)需注意感染相關(guān)性TTP。3.A,B,C,D解析：TMA診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：①血小板＜50×10?/L；②LDH升高；③腎功能惡化；④血尿或蛋白尿。四項(xiàng)均需滿足。4.A,B,C,D解析：TMA治療需綜合措施：血液透析（清除毒素）、血漿置換（去除致病抗體）、激素（控制免疫）、抗凝（改善微循環(huán)）。5.A,B,C,D解析：TMA患者消化道癥狀源于微血栓栓塞，可表現(xiàn)為嘔血、腹痛、黑便、惡心。6.A,B,C,D解析：重慶地區(qū)夏季腹瀉（鉤端螺旋體）、老年腎病患者、免疫抑制劑使用者、急性胰腺炎患者均為高發(fā)人群。7.A,B,C,D解析：預(yù)后與腎功能損傷程度、并發(fā)癥（腦出血）、治療及時(shí)性、基礎(chǔ)疾?。ㄈ鏗US）均相關(guān)。8.A,B,C,D解析：TMA實(shí)驗(yàn)室異常包括血紅蛋白尿（紅細(xì)胞碎片）、肌酐升高、蛋白尿、代謝性酸中毒（因腎功能損害）。9.A,B,C,D解析：需鑒別DIC（凝血功能異常）、Evans綜合征（自身免疫性）、腎小管壞死（腎實(shí)質(zhì)損傷）、血友?。蜃尤狈Γ?0.A,B,C,D解析：重慶地區(qū)應(yīng)急預(yù)案需快速多學(xué)科協(xié)作：腎內(nèi)科會(huì)診、血液透析、血漿儲(chǔ)備、神經(jīng)科支持。三、案例分析題1.①初步診斷：TMA伴急性腎損傷；②最可能病因：感染相關(guān)性TTP；③檢查：腎活檢、凝血功能、感染指標(biāo)；治療：血漿置換、血液透析、控制血壓。解析：醬油樣尿、微血管病三聯(lián)征、腹瀉史高度提示感染相關(guān)性TTP。重慶夏季需重點(diǎn)排查鉤端螺旋體。2.①可能診斷：SLE相關(guān)TMA；②排除：DIC、血管炎；③處理：緊急輸血小板、激素沖擊、排查感染。解析：SLE患者易發(fā)生TMA，需鑒別DIC（凝血異常）和血管炎。重慶地區(qū)需注意隱匿感染。3.①并發(fā)癥：急性胰腺炎后TMA；②評(píng)估：床旁B超、血?dú)夥治?；③治療：血液透析、抗凝、營(yíng)養(yǎng)支持。解析：急性胰腺炎可誘發(fā)TMA，重慶地區(qū)高發(fā)，需快速評(píng)估腎損傷并準(zhǔn)備透析。4.①緊急診