1醫(yī)保零星報銷AI數(shù)字人項目用戶需求書XX市醫(yī)保零星報銷業(yè)務(wù)面向全市X萬參保群眾，負(fù)責(zé)處理因異地就醫(yī)、系統(tǒng)故障等原因未能直接結(jié)算的醫(yī)療費用手工報銷業(yè)務(wù)。該業(yè)務(wù)具有以下三個特點：一是辦件量巨大、時效性強。截止8月底，2025年度全市已辦結(jié)醫(yī)保零星報銷業(yè)務(wù)X萬筆，報銷醫(yī)保金額X余萬元，且從業(yè)務(wù)受理到報銷基金撥付的辦結(jié)時限為20個工作日，業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員面臨巨大的辦理壓力。二是業(yè)務(wù)復(fù)雜、專業(yè)度高。報銷材料種類繁多，包括票據(jù)、費用清單、出院小結(jié)、住院記錄等，格式不一，信息要素復(fù)雜。審核過程需精準(zhǔn)匹配醫(yī)保目錄，并嚴(yán)格校驗藥品、診療項目、醫(yī)用耗材的支付限制條件(如適應(yīng)癥、年齡、性別、相關(guān)檢查結(jié)果等),對經(jīng)辦人員的專業(yè)能力和經(jīng)驗要求極高。三是基金風(fēng)險突出、履職風(fēng)險高。人工審核受限于醫(yī)保及醫(yī)療知識、經(jīng)驗差異等因素，容易發(fā)生疏漏和誤判，可能存在不符合醫(yī)保政策費用的支付風(fēng)險，對醫(yī)?；鸢踩珮?gòu)成潛在威脅。本項目通過AI大模型技術(shù)，賦能零星報銷業(yè)務(wù)，實現(xiàn)“技術(shù)賦能、提質(zhì)增效、防控風(fēng)險”的目標(biāo)，保障醫(yī)?；鸢踩?、高效、合理使用，需要在2025年年底前完成。本項目旨在建設(shè)一個智能化、自動化、標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)保零星報銷AI數(shù)字人系統(tǒng)，具體目標(biāo)如下：一是提升經(jīng)辦效率。通過OCR識別與自然語言處理(NLP)技術(shù)，自動識別、分類和結(jié)構(gòu)化報銷材料信息，并自動填入業(yè)務(wù)系統(tǒng)，減輕窗口經(jīng)辦人員的信息錄入和材料整理工作量，縮短單件業(yè)務(wù)辦理時間。二是提高審核精準(zhǔn)度。利用AI大模型強大的理解和推理能力，實現(xiàn)醫(yī)療費用與醫(yī)保目錄的智能、2精準(zhǔn)匹配，并自動完成對醫(yī)保限制性條件的智能審核，減少因人工經(jīng)驗不足或錯漏導(dǎo)致的審核差錯。三是強化基金風(fēng)險防控。通過建立標(biāo)準(zhǔn)化的智能審核規(guī)則庫，對每一筆費用進(jìn)行精準(zhǔn)篩查和風(fēng)險提示，構(gòu)筑人機協(xié)同的基金安全防線，有效識別和攔截不合規(guī)費用，提升醫(yī)?；痫L(fēng)險防控能力。四是優(yōu)化服務(wù)體驗。通過智能化輔助，加快報銷進(jìn)度，為參保群眾提供更高效、更準(zhǔn)確的報銷服務(wù)，提升群眾滿意度和獲得感。五是實現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化管理。統(tǒng)一市縣兩級的審核標(biāo)準(zhǔn)和操作流程，實現(xiàn)業(yè)務(wù)辦理過程和結(jié)果的規(guī)范化、可追溯化管理。項目立足于創(chuàng)新驅(qū)動發(fā)展戰(zhàn)略，深度融合人工智能技術(shù)，構(gòu)建以AI大模型為核心的智能經(jīng)辦體系，全面提升醫(yī)療票據(jù)圖像數(shù)字化和結(jié)構(gòu)化處理能力，實現(xiàn)就醫(yī)票據(jù)與費用明細(xì)數(shù)據(jù)的自動化采集與智能審核，建成集“智能經(jīng)辦、智慧風(fēng)控、決策支持”于一體的醫(yī)保零星報銷綜合應(yīng)用平臺。3.1.1市縣一體化功能與權(quán)限管理系統(tǒng)應(yīng)建成覆蓋市本級及所轄各區(qū)、縣(市)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的統(tǒng)一業(yè)務(wù)平臺，支持基于組織機構(gòu)、用戶角色和行政層級的多維度權(quán)限管理體系，實現(xiàn)功能權(quán)限和數(shù)據(jù)權(quán)限精細(xì)化管控，確保業(yè)務(wù)隔離和數(shù)據(jù)安全。3.1.2智能識別與結(jié)構(gòu)化錄入材料自動分類：支持對上傳的各類醫(yī)療報銷憑證圖片(如發(fā)票、費用明細(xì)清單、病歷資料、出院小結(jié)、檢驗檢查報告、第三方責(zé)任認(rèn)定書等)進(jìn)行自動識別3與分類。OCR識別與結(jié)構(gòu)化處理：集成OCR技術(shù)，自動提取圖像中的關(guān)鍵信息，包括但不限于：參保人姓名、身份證號碼、銀行卡號、醫(yī)藥機構(gòu)名稱、就診地區(qū)、第三方責(zé)任標(biāo)識、疾病診斷(ICD-10,支持多診斷)、醫(yī)療類別(普通門診、門診慢特病、住院等)、就診時間、發(fā)票號碼、總金額及明細(xì)費用(包括藥品、診療項目、耗材的名稱、規(guī)格、數(shù)量、單價、金額等),將其轉(zhuǎn)化為結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)。自動填充與錄入：識別完成的結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)應(yīng)自動填入報銷系統(tǒng)對應(yīng)字段，減少人工錄入。支持同一醫(yī)療類別的多筆結(jié)算合并報銷審核，對不同類別的結(jié)算信息進(jìn)行彈窗提醒。圖文關(guān)聯(lián)核驗：實現(xiàn)結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)與原始圖像的精準(zhǔn)、動態(tài)關(guān)聯(lián)。在經(jīng)辦人員核對信息時，鼠標(biāo)懸停或點選任意結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)項時，系統(tǒng)需在同一頁面高亮或截取顯示其在原始圖像中的對應(yīng)位置，便于快速核對校驗。AI增強識別能力：引入AI大模型的多模態(tài)融合和聯(lián)合視覺分析技術(shù)，加強通過模型優(yōu)化不斷提升對各類醫(yī)院異形單據(jù)的識別準(zhǔn)確率和處理效率。3.1.3醫(yī)保目錄智能匹配多要素匹配：依據(jù)識別所得的醫(yī)藥機構(gòu)名稱、疾病診斷等信息，自動匹配對應(yīng)的醫(yī)藥機構(gòu)編碼、ICD-10編碼；根據(jù)票據(jù)中的費用明細(xì)信息(如商品名、通用名、規(guī)格、生產(chǎn)廠商、單價等),與XX省醫(yī)保藥品、診療項目及醫(yī)用耗材目錄進(jìn)行多屬性匹配。AI語義理解與模糊匹配：針對醫(yī)療機構(gòu)在項目名稱、藥品稱謂、規(guī)格等方面存在的差異(如縮寫、俗稱、英文代號等),利用大模型提供的自然語言處理與語義解析能力，構(gòu)建智能語義映射模型，實現(xiàn)深層次術(shù)語理解與非標(biāo)準(zhǔn)化內(nèi)容的精準(zhǔn)匹配。匹配結(jié)果交互顯示：系統(tǒng)需顯示每項費用明細(xì)與醫(yī)保目錄的匹配重合率或置信度。支持人工干預(yù)和調(diào)整，突出顯示系統(tǒng)推薦目錄與原始單據(jù)信息的關(guān)鍵重合醫(yī)保政策屬性回填：匹配成功后自動反饋該項目的醫(yī)保分類(甲類、乙類、4丙類)、先行自付比例、是否屬于門特目錄、醫(yī)保支付屬性(如予以支付、歷年重復(fù)的單據(jù)號、報銷時間、報銷金額等詳細(xì)信息，并高須人工核實并選擇處理方式(如“確認(rèn)為重復(fù)，予以拒付”或“解釋原因，強制通過”),所有操作必須記錄審計日志并支持附件上傳(如情況說明)。規(guī)則引擎審核：建立可靈活配置的智能審核規(guī)AI臨床知識推理審核：引入AI大模型的內(nèi)容由AI大模型生成，僅供參考，不作為醫(yī)保支付的最終決策依據(jù)。據(jù)實際情況選擇醫(yī)保支付屬性(如予以支付、歷年賬戶活化、歷年賬戶不可活化等),并對人工復(fù)核與系統(tǒng)結(jié)果不一致的處理進(jìn)行電子留痕和事由記錄。5標(biāo)準(zhǔn)化審核流程管理：系統(tǒng)需內(nèi)置“受理→>初審->復(fù)審->大額復(fù)審->終審”多級審核流程，支持流程節(jié)點校驗與控制，嚴(yán)禁同一人員連續(xù)處理同一筆業(yè)務(wù)，合甲、乙(不同自付比例)、丙類、歷年賬戶不可活化匯總計算，并支持將費用AI輔助決策：支持經(jīng)辦人員以自然語言提問，系統(tǒng)需利用已有知識庫與AI大模型自身的醫(yī)學(xué)知識庫與推理能力，對審核中遇到的疑點、復(fù)雜限制性條件原文，由AI大模型提供的醫(yī)學(xué)知識分析也需要做出明顯提醒，以上醫(yī)學(xué)知識內(nèi)容由AI大模型生成，僅供參考，不作為醫(yī)保支付的最終決策依案例庫與相似件推薦：系統(tǒng)應(yīng)能自動積累或錄入歷史審核案例(脫敏后),建立業(yè)務(wù)風(fēng)險評分模型，對高風(fēng)險業(yè)務(wù)(如高額費用、診療沖突、頻繁報銷等)實時標(biāo)記和預(yù)警?；贏I分析已完成業(yè)務(wù)，自動推薦需重點抽檢的案例，63.1.8數(shù)據(jù)查詢與統(tǒng)計報表系統(tǒng)應(yīng)提供多維度查詢和統(tǒng)計分析功能，支持業(yè)務(wù)量、審核效率、基金支出等關(guān)鍵指標(biāo)報表輸出，并具備基金流向、疾病譜分析、異地就醫(yī)監(jiān)測等宏觀分析能力，為管理決策提供數(shù)據(jù)支撐。3.1.9運營管理與系統(tǒng)自優(yōu)化操作日志與審計溯源：記錄所有用戶的關(guān)鍵操作日志(如登錄、修改、審核、導(dǎo)出等),確保所有操作可追溯、可審計，滿足內(nèi)控和審計要求。AI模型效能看板：為系統(tǒng)管理員提供可視化看板，實時監(jiān)控AI模型的各項性能指標(biāo)，如識別率、匹配率、規(guī)則觸發(fā)次數(shù)等，便于評估模型健康狀況并及時組織優(yōu)化訓(xùn)練。繼續(xù)學(xué)習(xí)機制：建立便捷的數(shù)據(jù)標(biāo)注和模型迭代流程。經(jīng)辦人員對AI結(jié)果的每次修正(如修改匹配目錄、調(diào)整審核結(jié)果),都應(yīng)作為有效訓(xùn)練數(shù)據(jù)被系統(tǒng)記錄和歸集，定期反饋給AI模型用于迭代優(yōu)化，實現(xiàn)“越用越聰明”的良性循3.2.1網(wǎng)絡(luò)安全要求系統(tǒng)需符合網(wǎng)絡(luò)安全等級保護(hù)三級和商用密碼應(yīng)用安全性評估三級要求，并在項目驗收前通過相應(yīng)測評。3.2.2AI模型要求本項目需基于市數(shù)據(jù)局已部署的通義千問或DeepSeek大模型進(jìn)行開發(fā)應(yīng)用，不得引入其他大模型