牡丹江市中醫(yī)院「病歷內(nèi)涵質(zhì)量」提升考核一、單選題（共10題，每題2分，計(jì)20分）1.在牡丹江市中醫(yī)院的病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范中，患者主訴的記錄應(yīng)遵循的原則是？A.簡(jiǎn)潔明了，突出主要癥狀B.詳細(xì)描述所有癥狀，無(wú)需概括C.僅記錄陽(yáng)性體征，陰性體征忽略D.使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免口語(yǔ)化2.以下哪項(xiàng)不屬于牡丹江市中醫(yī)院病歷中“現(xiàn)病史”的核心內(nèi)容？A.起病情況、病情發(fā)展B.既往診療經(jīng)過(guò)C.伴隨癥狀及變化D.患者職業(yè)及生活習(xí)慣（此項(xiàng)屬于既往史范疇）3.在記錄牡丹江地區(qū)特有的地方?。ㄈ纭翱松讲　被颉按蠊枪?jié)病”）時(shí)，病歷應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)的內(nèi)容是？A.西醫(yī)診斷名稱B.當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)特征C.治療方案的西藥成分D.患者家庭遺傳史4.牡丹江市中醫(yī)院病歷中“體格檢查”部分，哪項(xiàng)指標(biāo)屬于生命體征的范疇？A.腰圍B.體重C.血壓D.肺活量5.在記錄牡丹江地區(qū)冬季常見(jiàn)的呼吸道疾?。ㄈ缌餍行愿忻埃r(shí)，病歷中應(yīng)重點(diǎn)補(bǔ)充的信息是？A.患者過(guò)敏史B.當(dāng)?shù)貧夂蚺c疫情關(guān)聯(lián)性分析C.藥物不良反應(yīng)記錄D.患者教育內(nèi)容6.對(duì)于牡丹江市中醫(yī)院的中醫(yī)病歷，以下哪項(xiàng)不屬于“四診合參”的核心要素？A.舌診B.脈診C.西醫(yī)檢查結(jié)果D.患者情緒分析7.在記錄牡丹江地區(qū)老年人常見(jiàn)?。ㄈ缒X梗死）的病程記錄時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)描述的內(nèi)容是？A.西醫(yī)用藥調(diào)整B.中醫(yī)辨證論治過(guò)程C.患者經(jīng)濟(jì)狀況D.社會(huì)支持系統(tǒng)評(píng)估8.牡丹江市中醫(yī)院病歷中，“醫(yī)囑”部分應(yīng)遵循的原則是？A.僅記錄藥物治療方案B.涵蓋治療、護(hù)理、檢查等所有醫(yī)囑C.使用模糊性語(yǔ)言，避免量化指標(biāo)D.僅記錄醫(yī)生口頭指示，無(wú)需書(shū)面確認(rèn)9.在記錄牡丹江地區(qū)少數(shù)民族患者（如滿族）的病歷時(shí)，應(yīng)注意避免的問(wèn)題？A.使用中醫(yī)術(shù)語(yǔ)解釋病情B.詳細(xì)記錄患者文化信仰對(duì)治療的影響C.僅采用西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)D.尊重患者隱私，避免歧視性描述10.牡丹江市中醫(yī)院病歷中，“出院小結(jié)”應(yīng)包含的核心內(nèi)容是？A.患者住院期間所有費(fèi)用明細(xì)B.住院期間主要診療經(jīng)過(guò)及效果C.患者家屬滿意度調(diào)查結(jié)果D.醫(yī)院推薦的其他服務(wù)項(xiàng)目二、多選題（共5題，每題3分，計(jì)15分）1.在牡丹江市中醫(yī)院的病歷書(shū)寫(xiě)中，以下哪些屬于“主訴”的常見(jiàn)記錄方式？A.“反復(fù)咳嗽、咳痰3年，加重伴發(fā)熱5天”B.“頭暈、乏力，伴心悸2月”C.“右下肢疼痛1周，活動(dòng)受限”D.“全身皮疹，瘙癢1天”2.牡丹江市中醫(yī)院病歷中，“既往史”應(yīng)重點(diǎn)記錄的內(nèi)容包括？A.慢性病史（如高血壓、糖尿?。〣.手術(shù)史及并發(fā)癥C.過(guò)敏史（藥物、食物等）D.居住地特殊傳染病接觸史（如牡丹江地區(qū)布魯氏菌病流行區(qū)）3.在記錄牡丹江地區(qū)特有的職業(yè)性疾?。ㄈ纭笆V工塵肺”）時(shí)，病歷應(yīng)補(bǔ)充的信息有？A.患者職業(yè)暴露史B.當(dāng)?shù)赝惣膊“l(fā)病率C.中醫(yī)辨證分型D.治療方案的中醫(yī)特色（如針灸、中藥熏蒸）4.牡丹江市中醫(yī)院中醫(yī)病歷中，“舌診”記錄應(yīng)包含的內(nèi)容是？A.舌質(zhì)（淡紅、紫暗等）B.舌苔（黃膩、白滑等）C.舌下絡(luò)脈情況D.舌形（胖大、瘦薄等）5.在記錄牡丹江地區(qū)冬季高發(fā)的關(guān)節(jié)類疾?。ㄈ珙愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）時(shí)，病歷中應(yīng)重點(diǎn)記錄的內(nèi)容有？A.患者居住環(huán)境（是否潮濕）B.中醫(yī)辨證分型（風(fēng)寒濕痹、濕熱痹等）C.西醫(yī)用藥劑量調(diào)整D.患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)指導(dǎo)三、判斷題（共10題，每題1分，計(jì)10分）1.牡丹江市中醫(yī)院的病歷書(shū)寫(xiě)必須使用標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，禁止使用地方方言。（√）2.患者主訴的記錄順序應(yīng)與患者陳述的順序完全一致。（×）3.在記錄牡丹江地區(qū)特有的地方病時(shí)，中醫(yī)診斷名稱可以忽略。（×）4.體格檢查中，血壓、脈搏屬于生命體征，而身高、體重不屬于。（×）5.對(duì)于牡丹江地區(qū)冬季常見(jiàn)的呼吸道疾病，病歷中無(wú)需記錄氣候因素對(duì)病情的影響。（×）6.中醫(yī)病歷中，“四診合參”意味著僅依賴中醫(yī)四診，無(wú)需參考西醫(yī)檢查結(jié)果。（×）7.牡丹江地區(qū)老年人的腦梗死病歷，中醫(yī)辨證論治過(guò)程應(yīng)詳細(xì)記錄。（√）8.醫(yī)囑部分僅記錄藥物治療方案，護(hù)理及檢查醫(yī)囑無(wú)需寫(xiě)入。（×）9.在記錄少數(shù)民族患者病歷時(shí)，可以適當(dāng)使用地方語(yǔ)言輔助溝通，但需確保醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)規(guī)范。（√）10.出院小結(jié)中，患者住院期間的所有費(fèi)用明細(xì)屬于必須記錄的內(nèi)容。（×）四、簡(jiǎn)答題（共5題，每題5分，計(jì)25分）1.簡(jiǎn)述牡丹江市中醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)中“現(xiàn)病史”應(yīng)包含的核心要素。2.在記錄牡丹江地區(qū)特有的地方?。ㄈ纭翱松讲　保r(shí)，病歷應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)哪些信息？3.牡丹江市中醫(yī)院中醫(yī)病歷中，“舌診”記錄應(yīng)包含哪些內(nèi)容？如何體現(xiàn)“四診合參”？4.對(duì)于牡丹江地區(qū)冬季高發(fā)的呼吸道疾病，病歷中應(yīng)重點(diǎn)記錄哪些內(nèi)容？如何結(jié)合中醫(yī)辨證？5.簡(jiǎn)述牡丹江市中醫(yī)院病歷中“醫(yī)囑”部分應(yīng)涵蓋哪些內(nèi)容？如何體現(xiàn)中醫(yī)特色？五、論述題（共2題，每題10分，計(jì)20分）1.結(jié)合牡丹江市中醫(yī)院的實(shí)際情況，論述如何提升中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)涵質(zhì)量。要求結(jié)合地方病、民族患者等特色進(jìn)行分析。2.分析牡丹江地區(qū)冬季氣候特點(diǎn)對(duì)常見(jiàn)疾病（如關(guān)節(jié)類疾病、呼吸道疾病）的影響，并說(shuō)明病歷中如何體現(xiàn)這些影響因素及其中醫(yī)辨證治療思路。答案與解析一、單選題答案與解析1.A解析：主訴應(yīng)簡(jiǎn)潔明了，突出主要癥狀及其持續(xù)時(shí)間，避免冗長(zhǎng)描述。選項(xiàng)B錯(cuò)誤，現(xiàn)病史需詳細(xì)，但主訴需概括；選項(xiàng)C錯(cuò)誤，陰性體征對(duì)鑒別診斷有價(jià)值；選項(xiàng)D錯(cuò)誤，主訴應(yīng)通俗易懂。2.D解析：伴隨癥狀及變化屬于現(xiàn)病史范疇；起病情況、病情發(fā)展屬于現(xiàn)病史；既往診療經(jīng)過(guò)屬于既往史；患者職業(yè)及生活習(xí)慣屬于既往史中的個(gè)人史。選項(xiàng)D屬于既往史。3.B解析：地方病需強(qiáng)調(diào)流行病學(xué)特征（如地域分布、季節(jié)性、職業(yè)暴露等）；選項(xiàng)A錯(cuò)誤，應(yīng)記錄中醫(yī)診斷；選項(xiàng)C錯(cuò)誤，治療方案需結(jié)合中醫(yī)特色；選項(xiàng)D錯(cuò)誤，遺傳史屬于既往史。4.C解析：血壓屬于生命體征；腰圍、體重屬于體格檢查的其他指標(biāo)；肺活量屬于功能檢查。5.B解析：冬季呼吸道疾病需結(jié)合當(dāng)?shù)貧夂颍ㄈ鐨鉁伢E降、干燥等）與疫情關(guān)聯(lián)性分析；選項(xiàng)A錯(cuò)誤，過(guò)敏史需記錄，但非重點(diǎn)；選項(xiàng)C錯(cuò)誤，藥物不良反應(yīng)屬于治療記錄；選項(xiàng)D錯(cuò)誤，患者教育屬于出院小結(jié)。6.C解析：舌診、脈診、望聞問(wèn)屬于四診合參的核心要素；西醫(yī)檢查結(jié)果雖重要，但非中醫(yī)四診范疇。7.B解析：中醫(yī)病歷需重點(diǎn)記錄辨證論治過(guò)程（如證候分析、方藥調(diào)整等）；選項(xiàng)A錯(cuò)誤，西醫(yī)用藥需記錄，但非核心；選項(xiàng)C錯(cuò)誤，經(jīng)濟(jì)狀況屬于社會(huì)史；選項(xiàng)D錯(cuò)誤，社會(huì)支持系統(tǒng)屬于護(hù)理評(píng)估。8.B解析：醫(yī)囑應(yīng)涵蓋治療、護(hù)理、檢查、飲食、運(yùn)動(dòng)等所有指令；選項(xiàng)A錯(cuò)誤，需全面記錄；選項(xiàng)C錯(cuò)誤，應(yīng)使用規(guī)范、量化的語(yǔ)言；選項(xiàng)D錯(cuò)誤，醫(yī)囑需書(shū)面確認(rèn)。9.C解析：需尊重患者文化信仰，避免歧視性描述；選項(xiàng)A錯(cuò)誤，中醫(yī)術(shù)語(yǔ)需規(guī)范使用；選項(xiàng)B正確，需記錄文化影響；選項(xiàng)D錯(cuò)誤，應(yīng)避免歧視。10.B解析：出院小結(jié)需總結(jié)住院診療經(jīng)過(guò)及效果；選項(xiàng)A錯(cuò)誤，費(fèi)用明細(xì)無(wú)需記錄；選項(xiàng)C錯(cuò)誤，滿意度調(diào)查非核心內(nèi)容；選項(xiàng)D錯(cuò)誤，推薦服務(wù)項(xiàng)目非必需。二、多選題答案與解析1.A、B、C、D解析：主訴需記錄主要癥狀及持續(xù)時(shí)間，形式多樣，選項(xiàng)均符合要求。2.A、B、C、D解析：既往史需記錄慢性病、手術(shù)史、過(guò)敏史及特殊傳染病接觸史等。3.A、B、C、D解析：職業(yè)性疾病需記錄職業(yè)暴露、地方流行病學(xué)、中醫(yī)辨證及特色治療。4.A、B、C、D解析：舌診記錄需全面，包括舌質(zhì)、舌苔、舌下絡(luò)脈、舌形等。5.A、B、C、D解析：關(guān)節(jié)類疾病需記錄環(huán)境因素、中醫(yī)辨證、用藥調(diào)整及康復(fù)指導(dǎo)。三、判斷題答案與解析1.√解析：病歷書(shū)寫(xiě)需規(guī)范，避免方言誤導(dǎo)。2.×解析：主訴記錄應(yīng)簡(jiǎn)明，非完全照搬。3.×解析：地方病需記錄中醫(yī)診斷，體現(xiàn)中醫(yī)特色。4.×解析：身高、體重也屬于體格檢查的重要指標(biāo)。5.×解析：氣候因素對(duì)病情有重要影響，需記錄。6.×解析：四診合參需結(jié)合西醫(yī)檢查結(jié)果綜合分析。7.√解析：中醫(yī)辨證論治是中醫(yī)病歷的核心。8.×解析：醫(yī)囑需全面記錄，包括護(hù)理、檢查等。9.√解析：需尊重患者文化，輔助溝通但確保醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)規(guī)范。10.×解析：費(fèi)用明細(xì)非病歷核心內(nèi)容。四、簡(jiǎn)答題答案與解析1.現(xiàn)病史核心要素答：現(xiàn)病史需記錄起病時(shí)間、地點(diǎn)、誘因、主要癥狀及演變過(guò)程、伴隨癥狀、診療經(jīng)過(guò)（檢查、用藥、治療等）、病情轉(zhuǎn)歸及目前狀況。牡丹江市中醫(yī)院病歷需結(jié)合地方病特點(diǎn)（如冬季呼吸道疾病、地方性氟中毒等），中醫(yī)辨證過(guò)程需詳細(xì)記錄。2.地方病病歷強(qiáng)調(diào)內(nèi)容答：需記錄流行病學(xué)特征（地域分布、季節(jié)性、職業(yè)暴露等）、中醫(yī)辨證分型（如“克山病”的虛寒證、氣虛證等）、治療方案的中醫(yī)特色（如針?biāo)幉⒂?、食療配合等）、地方藥物使用情況。3.舌診記錄內(nèi)容及四診合參答：舌診記錄包括舌質(zhì)（淡紅、紫暗等）、舌苔（黃膩、白滑等）、舌下絡(luò)脈、舌形（胖大、瘦薄等）。四診合參需將舌診、脈診、望聞問(wèn)結(jié)合，綜合分析病機(jī)（如寒熱虛實(shí)），避免僅依賴某一種診法。4.呼吸道疾病病歷重點(diǎn)記錄答：需記錄氣候因素（如氣溫驟降、干燥）、流行病學(xué)關(guān)聯(lián)（如牡丹江地區(qū)流感高發(fā)期）、中醫(yī)辨證（風(fēng)寒、風(fēng)熱、濕熱等）、治療方案（如麻黃湯、銀翹散加減）、患者生活習(xí)慣（如吸煙史）。5.醫(yī)囑涵蓋內(nèi)容及中醫(yī)特色答：醫(yī)囑需涵蓋治療（中藥、西藥）、護(hù)理（飲食、運(yùn)動(dòng)）、檢查（輔助檢查）、出院指導(dǎo)（復(fù)診、預(yù)防）。中醫(yī)特色需記錄針灸、推拿、中藥外敷等方案，并結(jié)合地方用藥習(xí)慣（如使用當(dāng)?shù)夭菟帲?。五、論述題答案與解析1.提升中醫(yī)病歷內(nèi)涵質(zhì)量答：提升內(nèi)涵質(zhì)量需從以下方面入手：-規(guī)范書(shū)寫(xiě)：統(tǒng)一病歷模板，明確牡丹江地區(qū)地方病、民族患者的記錄要求，避免方言誤導(dǎo)；-中醫(yī)特色：強(qiáng)化辨證論治過(guò)程記錄，如冬季關(guān)節(jié)病需記錄寒濕程度、氣血瘀滯情況，并結(jié)合地方用藥（如使用當(dāng)?shù)仂顫袼幉模?地方病結(jié)合：針對(duì)牡丹江特有的地方?。ㄈ缈松讲?、大骨節(jié)病），需記錄流行病學(xué)特征及中醫(yī)辨證分型，體現(xiàn)地域特色；-民族患者關(guān)懷：記錄民族患者文化信仰對(duì)治療的影響（如滿族患者對(duì)飲食禁忌的關(guān)注），避免歧視性描述；-培訓(xùn)考核：定期組織病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)，結(jié)合地方案例進(jìn)行考核，提升醫(yī)生對(duì)中醫(yī)病歷規(guī)范的理解。2.冬季疾病病歷體現(xiàn)影響因素與辨證治療答：冬季氣候特點(diǎn)（寒冷、干燥、多風(fēng)）易引發(fā)關(guān)節(jié)類疾病（如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）和呼吸道疾?。ㄈ缌餍行愿忻埃２v中需體現(xiàn)：-氣候影響：記錄患者居住環(huán)境（如