第=PAGE1*2-11頁(yè)（共=NUMPAGES1*22頁(yè)）PAGE本人醫(yī)療保障責(zé)任承諾書（4篇）本人醫(yī)療保障責(zé)任承諾書篇1本承諾書依據(jù)__________文件制定1.總則1.1目的為維護(hù)醫(yī)療保障基金安全，規(guī)范醫(yī)療保障行為，保障參保人員合法權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)療保障制度健康發(fā)展，依據(jù)國(guó)家及地方相關(guān)法律法規(guī)，特制定本承諾書。承諾人應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療保障政策規(guī)定，自覺履行醫(yī)療保障責(zé)任，保證醫(yī)療保障基金合理使用。1.2范圍本承諾書適用于所有參與醫(yī)療保障活動(dòng)的個(gè)人和單位，包括但不限于參保人員、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及相關(guān)工作人員。承諾人應(yīng)在本承諾書規(guī)定的范圍內(nèi)，履行相應(yīng)的醫(yī)療保障責(zé)任和義務(wù)。2.核心承諾2.1禁止行為承諾人承諾不得從事以下行為：（1）虛構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用、騙取醫(yī)療保障基金；（2）偽造、變?cè)灬t(yī)療文書、票據(jù)等資料；（3）將醫(yī)療保障基金用于非醫(yī)療用途；（4）串通他人騙取醫(yī)療保障基金；（5）其他違反醫(yī)療保障法律法規(guī)的行為。2.2強(qiáng)制要求承諾人承諾必須履行以下義務(wù)：（1）如實(shí)申報(bào)醫(yī)療保障信息，不得隱瞞、謊報(bào)；（2）按照規(guī)定就醫(yī)、購(gòu)藥，不得濫用醫(yī)療服務(wù)；（3）配合醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，提供相關(guān)資料；（4）發(fā)覺醫(yī)療保障違法違規(guī)行為，及時(shí)向有關(guān)部門舉報(bào)；（5）接受醫(yī)療保障政策宣傳和培訓(xùn)，提高醫(yī)療保障意識(shí)。3.實(shí)施機(jī)制3.1監(jiān)督主體__________部門負(fù)責(zé)日常監(jiān)督檢查，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)配合開展具體工作。監(jiān)督主體應(yīng)依法對(duì)承諾人的醫(yī)療保障行為進(jìn)行監(jiān)督，保證承諾書內(nèi)容得到有效落實(shí)。3.2檢查頻次監(jiān)督主體應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況，定期或不定期開展監(jiān)督檢查。檢查頻次應(yīng)根據(jù)醫(yī)療保障政策要求和風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)確定，保證監(jiān)督檢查的及時(shí)性和有效性。4.法律責(zé)任4.1違約情形承諾人違反本承諾書規(guī)定，有下列情形之一的，視為違約：（1）虛構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用、騙取醫(yī)療保障基金的；（2）偽造、變?cè)灬t(yī)療文書、票據(jù)等資料的；（3）將醫(yī)療保障基金用于非醫(yī)療用途的；（4）串通他人騙取醫(yī)療保障基金的；（5）其他違反醫(yī)療保障法律法規(guī)的行為。4.2處罰標(biāo)準(zhǔn)違約將處以__________元至__________元罰款，情節(jié)嚴(yán)重的，依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。同時(shí)違約行為將記入醫(yī)療保障信用記錄，影響其醫(yī)療保障待遇。5.附則本承諾書自簽訂之日起生效，承諾人應(yīng)嚴(yán)格遵守承諾書內(nèi)容，自覺履行醫(yī)療保障責(zé)任。承諾書內(nèi)容如有調(diào)整，以最新版本為準(zhǔn)。承諾人簽名：__________簽訂日期：__________本人醫(yī)療保障責(zé)任承諾書篇21.總則本人作為醫(yī)療保障對(duì)象，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及政策規(guī)定，本著誠(chéng)實(shí)守信原則，就醫(yī)療保障責(zé)任履行作出如下承諾。2.承諾事項(xiàng)本人承諾：（1）嚴(yán)格遵守國(guó)家及地方醫(yī)療保障政策，依法參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，履行繳費(fèi)義務(wù)；（2）保證醫(yī)療保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)材料的真實(shí)性、完整性，不得偽造、變?cè)旎螂[瞞相關(guān)情況；（3）僅將醫(yī)療保險(xiǎn)待遇用于治療疾病目的，不得用于非醫(yī)療消費(fèi)或轉(zhuǎn)借、冒用；（4）配合醫(yī)療保障部門及相關(guān)機(jī)構(gòu)的檢查、審核，如實(shí)提供所需信息；（5）接受醫(yī)療保障部門對(duì)醫(yī)療保障待遇使用的監(jiān)督，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的法律責(zé)任。本承諾有效期自__________至__________。3.雙方責(zé)任醫(yī)療保障部門依法對(duì)本人醫(yī)療保障待遇使用進(jìn)行監(jiān)督，保障本人合法權(quán)益。本人違反本承諾事項(xiàng)的，醫(yī)療保障部門有權(quán)暫?；蚪K止其醫(yī)療保障待遇，并依法追繳違規(guī)資金。4.附則本承諾書未盡事宜，依照國(guó)家及地方相關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行。質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力評(píng)價(jià)相關(guān)指標(biāo)達(dá)到GB/T__________標(biāo)準(zhǔn)。承諾人簽名：__________簽訂日期：__________本人醫(yī)療保障責(zé)任承諾書篇3承諾方信息：姓名：__________證件號(hào)碼號(hào)碼：__________地址：__________聯(lián)系方式：__________接收方信息：?jiǎn)挝幻Q：__________單位地址：__________聯(lián)系人：__________聯(lián)系方式：__________第一條承諾事項(xiàng)承諾方確認(rèn)，本人已充分知曉并自愿遵守國(guó)家及地方關(guān)于醫(yī)療保障的相關(guān)法律法規(guī)，以及接收方制定的醫(yī)療保障服務(wù)管理規(guī)定。本人承諾，在醫(yī)療保障服務(wù)過程中，將嚴(yán)格履行以下義務(wù)：1.承諾方將如實(shí)提供個(gè)人身份信息及健康相關(guān)信息，保證所提供信息的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性，配合接收方進(jìn)行身份核實(shí)及健康評(píng)估。2.承諾方將按照國(guó)家及地方規(guī)定，按時(shí)足額繳納醫(yī)療保障費(fèi)用，并遵守醫(yī)療保障基金的使用規(guī)則，不得以任何形式騙取或?yàn)E用醫(yī)療保障待遇。3.承諾方將優(yōu)先選擇在本市或本區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并按規(guī)定辦理就醫(yī)登記手續(xù)，不得擅自選擇非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受醫(yī)療保障服務(wù)。4.承諾方將嚴(yán)格遵守醫(yī)療診療規(guī)范，積極配合醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行診療，不得提出不合理醫(yī)療要求，不得干擾醫(yī)療秩序。5.承諾方將妥善保管醫(yī)療保障相關(guān)證件及資料，不得轉(zhuǎn)借、出租或抵押醫(yī)療保障證件，并按規(guī)定及時(shí)更新個(gè)人信息。6.承諾方將自覺接受接收方及相關(guān)部門的監(jiān)督檢查，對(duì)違反醫(yī)療保障規(guī)定的行為，愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。第二條權(quán)利義務(wù)承諾方享有__________項(xiàng)服務(wù)權(quán)益。具體服務(wù)內(nèi)容包括但不限于以下方面：1.承諾方有權(quán)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，包括門診、住院、特殊病種等醫(yī)療保障服務(wù)。2.承諾方有權(quán)要求接收方提供醫(yī)療保障政策咨詢及服務(wù)指導(dǎo)，并有權(quán)對(duì)醫(yī)療保障服務(wù)過程中存在的問題進(jìn)行投訴和申訴。3.承諾方有權(quán)獲得醫(yī)療保障基金的合理使用保障，并有權(quán)要求接收方對(duì)醫(yī)療保障基金的使用情況進(jìn)行公示和解釋。4.承諾方有權(quán)在符合條件的情況下，申請(qǐng)醫(yī)療保障待遇的延伸服務(wù)，如家庭醫(yī)生簽約、健康管理等服務(wù)。5.承諾方有權(quán)獲得醫(yī)療保障政策的及時(shí)更新及通知，并有權(quán)要求接收方提供相關(guān)政策的書面材料。同時(shí)承諾方應(yīng)履行以下義務(wù)：1.承諾方應(yīng)主動(dòng)知曉醫(yī)療保障政策，并按照規(guī)定享受醫(yī)療保障服務(wù)。2.承諾方應(yīng)積極配合接收方進(jìn)行醫(yī)療保障服務(wù)管理，如實(shí)提供相關(guān)資料及信息。3.承諾方應(yīng)遵守醫(yī)療診療規(guī)范，不得提出不合理醫(yī)療需求，不得干擾醫(yī)療秩序。4.承諾方應(yīng)妥善保管醫(yī)療保障相關(guān)證件及資料，不得轉(zhuǎn)借、出租或抵押醫(yī)療保障證件。第三條違約責(zé)任1.若承諾方違反本承諾書第一條所述義務(wù)，提供虛假信息、騙取或?yàn)E用醫(yī)療保障待遇、擅自選擇非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)等，接收方有權(quán)暫?；蚪K止對(duì)承諾方的醫(yī)療保障服務(wù)，并要求承諾方承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。2.承諾方若違反醫(yī)療保障法律法規(guī)及接收方管理規(guī)定，造成醫(yī)療保障基金損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，并接受相關(guān)部門的處罰。3.承諾方若對(duì)醫(yī)療保障服務(wù)過程中存在的問題進(jìn)行投訴或申訴，應(yīng)依法依規(guī)提出，不得濫用投訴權(quán)利，否則接收方有權(quán)不予受理。4.若承諾方因個(gè)人原因未能及時(shí)享受醫(yī)療保障服務(wù)或未能履行相關(guān)義務(wù)，接收方不承擔(dān)任何責(zé)任，承諾方應(yīng)自行承擔(dān)由此產(chǎn)生的后果。本承諾書一式兩份，承諾方及接收方各執(zhí)一份，自簽訂之日起生效。承諾方簽名：__________簽訂日期：__________本人醫(yī)療保障責(zé)任承諾書篇4承諾方：姓名：__________證件號(hào)碼號(hào)碼：__________聯(lián)系方式：__________住址：__________一、事由概述為明確本人醫(yī)療保障責(zé)任，規(guī)范就醫(yī)行為，保障醫(yī)保基金安全，維護(hù)醫(yī)療秩序，依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保政策規(guī)定，本人特此作出如下承諾。二、責(zé)任內(nèi)容本人承諾嚴(yán)格遵守國(guó)家及地方醫(yī)療保障政策，履行以下義務(wù)：1.真實(shí)參保：本人已按規(guī)定參加醫(yī)療保險(xiǎn)，并保證參保信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，無虛報(bào)、瞞報(bào)行為。2.合理就醫(yī)：本人就醫(yī)時(shí)，將主動(dòng)出示醫(yī)保憑證，并按照醫(yī)保目錄及相關(guān)規(guī)定選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)及診療項(xiàng)目，不得利用醫(yī)?？ㄟM(jìn)行套現(xiàn)、冒名頂替或虛構(gòu)診療行為。3.合規(guī)用藥：本人將嚴(yán)格遵循醫(yī)囑用藥，不得使用醫(yī)保目錄外藥品或違規(guī)使用醫(yī)保藥品，避免濫用抗生素、貴重藥品等行為。4.費(fèi)用控制：本人將合理控制醫(yī)療費(fèi)用，避免不必要的檢查、治療及重復(fù)就醫(yī)，配合醫(yī)保部門對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的審核與監(jiān)管。5.隱私保護(hù)：本人承諾不得泄露醫(yī)保個(gè)人賬戶信息及診療記錄，保證個(gè)人隱私安全。三、執(zhí)行細(xì)則為保障承諾內(nèi)容落到實(shí)處，本人將采取以下措施：1.主動(dòng)學(xué)習(xí)：本人將主動(dòng)知曉醫(yī)保政策變化，通過官方渠道獲取醫(yī)保知識(shí)，提高政策知曉率。2.規(guī)范行為：本人就醫(yī)時(shí)，將嚴(yán)格遵循醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療規(guī)范，不擅自要求超出病情需要的診療項(xiàng)目。3.配合核查：本人將積極配合醫(yī)保部門對(duì)就醫(yī)記錄、費(fèi)用明細(xì)等信息的核查工作，如實(shí)提供相關(guān)材料。4.監(jiān)督舉報(bào)：如發(fā)覺他人存在醫(yī)保違規(guī)行為，本人將依法向醫(yī)保部門或相關(guān)機(jī)構(gòu)舉報(bào)。實(shí)施步驟：1.本人簽署本承諾書后，將提交至所在單位或社區(qū)醫(yī)保管理部門備案。2.醫(yī)保管理部門對(duì)承諾書進(jìn)行審核，并告知相關(guān)權(quán)利義務(wù)。3.本人就醫(yī)時(shí)，將主動(dòng)出示承諾書及醫(yī)保憑證，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將據(jù)此提供相應(yīng)服務(wù)。4.承諾書內(nèi)容將作為醫(yī)保服務(wù)評(píng)價(jià)的重要依據(jù)，醫(yī)保部門將定期對(duì)承諾履