2025第二人民醫(yī)院報告審核能力考核一、單選題（共10題，每題2分，共20分）1.在審核住院病歷時，發(fā)現(xiàn)患者主訴與現(xiàn)病史描述不符，以下哪種處理方式最恰當？A.直接修改主訴B.要求醫(yī)生補充說明C.聯(lián)系患者確認D.拒絕審核該病歷2.審核手術記錄時，發(fā)現(xiàn)術中所見與麻醉記錄不一致，應優(yōu)先核實哪項內(nèi)容？A.醫(yī)生簽名B.時間記錄C.具體操作細節(jié)D.麻醉藥物用量3.以下哪項不屬于出院小結的必填內(nèi)容？A.治療經(jīng)過B.醫(yī)療費用明細C.復診建議D.患者出院照片4.審核病理報告時，發(fā)現(xiàn)切片編號與送檢單不符，最應采取的措施是？A.直接標注錯誤B.聯(lián)系病理科確認C.要求醫(yī)生重新送檢D.忽略該問題5.以下哪種情況會導致醫(yī)療文書審核不合格？A.醫(yī)生簽名不規(guī)范B.診斷依據(jù)不充分C.病歷編碼錯誤D.以上都是6.審核新生兒出生記錄時，重點關注以下哪項指標？A.母親年齡B.Apgar評分C.住院費用D.醫(yī)生職稱7.以下哪項不屬于醫(yī)療糾紛預防措施中的文書管理要點？A.及時歸檔病歷B.定期更新病歷模板C.限制患者查閱病歷D.規(guī)范醫(yī)囑書寫8.審核門診病歷時，發(fā)現(xiàn)醫(yī)生未記錄患者主訴，以下哪種處理方式最合理？A.要求醫(yī)生補充B.拒絕該病歷C.記錄為“未主訴”D.忽略該問題9.以下哪種情況屬于病歷涂改的合規(guī)行為？A.醫(yī)生用紅筆修改錯字B.刪除原記錄后重新書寫C.在修改處簽名并注明日期D.使用涂改覆蓋液原字10.審核影像報告時，發(fā)現(xiàn)描述與影像不符，應優(yōu)先核查哪項內(nèi)容？A.報告日期B.醫(yī)生簽名C.影像設備型號D.患者信息二、多選題（共10題，每題2分，共20分）1.審核住院病歷時，以下哪些內(nèi)容需重點關注？A.病史完整性B.診斷依據(jù)C.醫(yī)囑執(zhí)行情況D.醫(yī)療費用明細2.審核手術記錄時，以下哪些細節(jié)需核對？A.手術時間B.術中所見C.醫(yī)生簽名D.麻醉記錄3.以下哪些屬于出院小結的必要內(nèi)容？A.診斷結果B.治療效果C.復診時間D.患者滿意度調(diào)查4.審核病理報告時，發(fā)現(xiàn)以下哪些問題需上報？A.切片編號錯誤B.報告時間延遲C.診斷結論模糊D.醫(yī)生簽名不規(guī)范5.以下哪些屬于醫(yī)療文書審核的常見錯誤？A.診斷編碼錯誤B.醫(yī)囑缺失C.簽名不清晰D.病歷歸檔不及時6.審核新生兒出生記錄時，需核查以下哪些指標？A.出生體重B.Apgar評分C.母親孕期病史D.出院費用7.以下哪些屬于醫(yī)療糾紛預防措施中的文書管理要點？A.規(guī)范醫(yī)囑書寫B(tài).及時歸檔病歷C.限制患者查閱病歷D.定期更新病歷模板8.審核門診病歷時，發(fā)現(xiàn)以下哪些情況需處理？A.主訴缺失B.診斷依據(jù)不充分C.醫(yī)生簽名不規(guī)范D.病歷編碼錯誤9.以下哪些屬于病歷涂改的合規(guī)行為？A.在修改處簽名并注明日期B.用紅筆修改錯字C.刪除原記錄后重新書寫D.使用涂改液覆蓋原字10.審核影像報告時，發(fā)現(xiàn)以下哪些問題需核查？A.描述與影像不符B.報告日期錯誤C.醫(yī)生簽名不規(guī)范D.患者信息錯誤三、判斷題（共10題，每題1分，共10分）1.住院病歷的主訴必須與現(xiàn)病史一致。（√）2.手術記錄中，醫(yī)生簽名不規(guī)范可不處理。（×）3.出院小結必須包含患者出院照片。（×）4.病理報告的切片編號錯誤可不上報。（×）5.醫(yī)療文書審核不合格會導致醫(yī)療糾紛。（×）6.新生兒出生記錄中，Apgar評分是必填項。（√）7.醫(yī)囑書寫不規(guī)范屬于醫(yī)療文書審核的常見錯誤。（√）8.門診病歷的主訴缺失可以忽略。（×）9.病歷涂改時，用涂改液覆蓋原字是合規(guī)行為。（×）10.影像報告的描述與影像不符時，應優(yōu)先核查報告日期。（×）四、簡答題（共5題，每題4分，共20分）1.簡述住院病歷審核的重點內(nèi)容。2.如何處理醫(yī)療文書中的涂改問題？3.簡述出院小結的必填內(nèi)容。4.病理報告審核時，發(fā)現(xiàn)診斷結論模糊如何處理？5.簡述醫(yī)療糾紛預防措施中的文書管理要點。五、案例分析題（共5題，每題10分，共50分）1.案例一：某患者住院期間，醫(yī)生在病歷中未記錄主訴，僅描述了現(xiàn)病史。審核時，醫(yī)生應如何處理？2.案例二：手術記錄中，術中所見與麻醉記錄不一致，且醫(yī)生未解釋原因。審核時，應如何處理？3.案例三：出院小結中，未提及患者的復診建議，且診斷編碼錯誤。審核時，應如何處理？4.案例四：病理報告的切片編號與送檢單不符，且報告時間延遲。審核時，應如何處理？5.案例五：門診病歷中，醫(yī)生未記錄患者的用藥情況，且簽名不清晰。審核時，應如何處理？答案與解析一、單選題答案1.B2.C3.B4.B5.D6.B7.C8.A9.C10.B二、多選題答案1.ABC2.ABCD3.ABC4.ABCD5.ABC6.ABC7.ABD8.ABCD9.A10.ACD三、判斷題答案1.√2.×3.×4.×5.×6.√7.√8.×9.×10.×四、簡答題答案1.住院病歷審核的重點內(nèi)容：-病史完整性（主訴、現(xiàn)病史、既往史等）；-診斷依據(jù)（檢查結果、化驗數(shù)據(jù)等）；-醫(yī)囑執(zhí)行情況；-簽名規(guī)范；-病歷編碼正確。2.如何處理醫(yī)療文書中的涂改問題：-禁止使用涂改液或刮擦；-錯字需劃線標注，并在旁邊簽名并注明日期；-若涂改過多，建議重新書寫并簽名。3.出院小結的必填內(nèi)容：-診斷結果；-治療經(jīng)過；-出院醫(yī)囑；-復診建議。4.病理報告審核時，發(fā)現(xiàn)診斷結論模糊如何處理：-聯(lián)系病理科確認；-要求醫(yī)生補充說明；-若仍不清晰，建議重新取材送檢。5.醫(yī)療糾紛預防措施中的文書管理要點：-規(guī)范醫(yī)囑書寫；-及時歸檔病歷；-定期更新病歷模板；-保障患者查閱病歷的權利。五、案例分析題答案1.案例一：-要求醫(yī)生補充主訴；-若醫(yī)生拒絕，需上報醫(yī)務科處理。2.案例二：-聯(lián)系醫(yī)生確認差異原因；-若醫(yī)生未解釋，需要求其補充說明；-若仍無法解釋，建議重新手術并記錄。3.案例三：-要求醫(yī)生補充復診建議；-更正診斷編碼；-若醫(yī)生拒絕，需上報醫(yī)務科