哈爾濱市人民醫(yī)院「全科診療」SOAP病歷書寫質(zhì)量考核一、單選題（共10題，每題2分）1.SOAP病歷中，“S”（主觀）部分應(yīng)記錄的內(nèi)容不包括以下哪項？A.患者自述的癥狀B.患者的既往病史C.患者的情緒狀態(tài)D.醫(yī)生的初步診斷2.在SOAP病歷的“O”（客觀）部分，以下哪項記錄不屬于體格檢查內(nèi)容？A.血壓測量值B.患者主訴的疼痛程度C.心率聽診結(jié)果D.肺部啰音描述3.SOAP病歷中，“A”（評估）部分的核心內(nèi)容是？A.患者的生命體征數(shù)據(jù)B.醫(yī)生對患者病情的初步判斷C.患者的用藥史D.檢驗報告的詳細(xì)數(shù)值4.在SOAP病歷的“P”（計劃）部分，以下哪項不屬于治療措施？A.開具處方藥物B.建議患者復(fù)查時間C.患者的家庭護(hù)理指導(dǎo)D.醫(yī)生對患者下次復(fù)診的預(yù)約5.哈爾濱市冬季氣溫較低，以下哪項內(nèi)容在SOAP病歷中應(yīng)特別關(guān)注，以預(yù)防并發(fā)癥？A.患者的過敏史B.患者對寒冷的耐受力評估C.患者的職業(yè)類型D.患者的吸煙習(xí)慣6.SOAP病歷中，記錄患者“主訴”時，應(yīng)遵循的原則不包括？A.簡潔明了，避免醫(yī)學(xué)術(shù)語B.必須包含患者感受的時間C.可記錄多個癥狀，需分條列出D.應(yīng)詳細(xì)描述癥狀的嚴(yán)重程度7.在記錄“客觀”部分時，以下哪項描述不符合規(guī)范？A.“體溫37.2℃，脈搏80次/分”B.“患者面色蒼白，表情痛苦”C.“左下肺可聞及濕啰音”D.“患者自述‘疼痛評分5分’”8.SOAP病歷中，“評估”部分需體現(xiàn)醫(yī)生的邏輯思維，以下哪項不屬于評估內(nèi)容？A.病情與患者生活習(xí)慣的關(guān)系分析B.檢驗結(jié)果與癥狀的關(guān)聯(lián)性判斷C.患者的經(jīng)濟(jì)狀況評估D.可能的鑒別診斷列表9.哈爾濱市人民醫(yī)院要求SOAP病歷中，對于老年患者，以下哪項需特別強(qiáng)調(diào)？A.患者的文化程度B.患者的合并癥情況C.患者的手機(jī)聯(lián)系方式D.患者的職業(yè)發(fā)展建議10.SOAP病歷的“計劃”部分，對于慢性病患者，以下哪項需重點(diǎn)記錄？A.詳細(xì)的用藥劑量計算B.患者的心理支持需求C.患者的醫(yī)保報銷比例D.患者的下次就診時間二、多選題（共5題，每題3分）1.SOAP病歷中，“S”（主觀）部分應(yīng)包含哪些內(nèi)容？A.患者自述的疼痛性質(zhì)B.患者的既往手術(shù)史C.患者的家庭支持情況D.患者對病情的擔(dān)憂情緒E.患者的過敏藥物名稱2.在SOAP病歷的“O”（客觀）部分，以下哪些屬于生命體征記錄？A.體溫、血壓、心率B.體重、身高、血氧飽和度C.患者的身高自述值D.皮膚顏色及濕度E.患者自述的疼痛程度3.SOAP病歷中，“A”（評估）部分需體現(xiàn)哪些分析內(nèi)容？A.病情的病因分析B.檢驗結(jié)果與癥狀的對比C.患者的社會支持系統(tǒng)評估D.可能的并發(fā)癥風(fēng)險E.醫(yī)生的初步診斷建議4.在SOAP病歷的“P”（計劃）部分，以下哪些屬于治療措施？A.用藥調(diào)整方案B.建議患者限制活動C.指導(dǎo)患者飲食注意事項D.預(yù)約影像學(xué)檢查E.告知患者下次就診費(fèi)用5.哈爾濱市冬季常見病如流感、心腦血管疾病高發(fā)，SOAP病歷中需特別關(guān)注哪些內(nèi)容？A.患者的呼吸道癥狀B.患者的血壓波動情況C.患者的保暖措施執(zhí)行情況D.患者的疫苗接種史E.患者的吸煙飲酒習(xí)慣三、判斷題（共10題，每題1分）1.SOAP病歷中，“S”部分必須由患者本人親自書寫，不得由家屬代筆。2.在記錄“O”部分時，患者自述的描述不屬于客觀內(nèi)容。3.SOAP病歷的“P”部分必須包含詳細(xì)的用藥劑量和用法說明。4.哈爾濱市人民醫(yī)院要求SOAP病歷需使用統(tǒng)一的模板，不得自行調(diào)整格式。5.SOAP病歷中，“A”部分需體現(xiàn)醫(yī)生的鑒別診斷思維。6.對于復(fù)診患者，SOAP病歷的“S”部分可簡化記錄，僅補(bǔ)充新癥狀。7.SOAP病歷的“O”部分需包含實驗室檢查結(jié)果，如血常規(guī)、尿常規(guī)等。8.在記錄“P”部分時，可省略患者教育的內(nèi)容，以節(jié)省書寫時間。9.SOAP病歷需體現(xiàn)哈爾濱地區(qū)冬季疾病特點(diǎn)，如凍傷、心腦血管疾病等。10.SOAP病歷的書寫需及時完成，不得滯后于診療時間。四、簡答題（共3題，每題5分）1.簡述哈爾濱市人民醫(yī)院對SOAP病歷“S”部分記錄的具體要求。2.在記錄SOAP病歷“O”部分時，如何體現(xiàn)客觀性與主觀性的區(qū)分？3.結(jié)合哈爾濱市冬季氣候特點(diǎn)，說明SOAP病歷“P”部分需特別強(qiáng)調(diào)哪些預(yù)防措施。五、案例分析題（共2題，每題10分）1.患者張先生，65歲，哈爾濱市居民，因“咳嗽、發(fā)熱3天”就診。體溫38.5℃，心率95次/分，血常規(guī)示白細(xì)胞升高。醫(yī)生初步診斷“社區(qū)獲得性肺炎”。請根據(jù)以下信息，寫出該患者的SOAP病歷片段：-主訴：咳嗽、發(fā)熱，伴乏力。-現(xiàn)病史：3天前出現(xiàn)咳嗽，無痰或少量白色泡沫痰，發(fā)熱，體溫最高38.5℃，自行服用“布洛芬”后體溫未完全下降。-既往史：高血壓病史5年，規(guī)律服藥。-體格檢查：咽部充血，雙肺呼吸音粗，可聞及濕啰音。-計劃：開具抗生素、止咳藥，建議患者多休息，監(jiān)測體溫。2.患者李女士，58歲，哈爾濱市居民，因“關(guān)節(jié)疼痛加重1周”就診。主訴：雙膝關(guān)節(jié)疼痛，活動受限，遇冷加重。體格檢查：膝關(guān)節(jié)壓痛(+)，活動度下降。實驗室檢查示血沉增快。請根據(jù)以下信息，寫出該患者的SOAP病歷片段：-主訴：雙膝關(guān)節(jié)疼痛，遇冷加重。-現(xiàn)病史：1周前受涼后疼痛加重，影響夜間睡眠。-既往史：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史10年，長期服用“甲氨蝶呤”。-體格檢查：膝關(guān)節(jié)壓痛(+)，活動度受限。-計劃：調(diào)整抗炎藥物，建議患者注意保暖，預(yù)約復(fù)查。答案與解析一、單選題答案1.B（既往病史屬于既往史模塊，不屬于主觀部分）2.B（主訴的疼痛程度屬于主觀內(nèi)容）3.B（評估部分的核心是醫(yī)生對病情的判斷）4.C（家庭護(hù)理指導(dǎo)屬于教育內(nèi)容，不屬于治療措施）5.B（冬季寒冷易引發(fā)呼吸道及心腦血管問題，需特別關(guān)注耐受力）6.C（主訴應(yīng)簡潔，避免多個癥狀混合記錄）7.D（患者自述疼痛程度屬于主觀內(nèi)容）8.C（經(jīng)濟(jì)狀況評估不屬于醫(yī)療評估范疇）9.B（老年患者合并癥多，需重點(diǎn)記錄）10.A（慢性病患者需詳細(xì)記錄用藥方案）二、多選題答案1.A、D、E（主觀部分包含自述癥狀、情緒及過敏藥物）2.A、B（生命體征包括體溫、血壓、心率、血氧等客觀數(shù)據(jù)）3.A、B、D、E（評估需分析病因、對比檢驗結(jié)果、并發(fā)癥及診斷建議）4.A、B、C、D（治療措施包括用藥、活動限制、飲食指導(dǎo)、檢查安排）5.A、B、C、D（冬季需關(guān)注呼吸道癥狀、血壓波動、保暖措施及疫苗接種史）三、判斷題答案1.×（家屬可代筆，但需注明）2.√（患者自述屬于主觀內(nèi)容）3.√（計劃需包含用藥說明）4.√（醫(yī)院有統(tǒng)一模板要求）5.√（評估需體現(xiàn)鑒別診斷）6.√（復(fù)診可簡化，但需補(bǔ)充新癥狀）7.√（實驗室檢查結(jié)果屬于客觀內(nèi)容）8.×（患者教育是計劃部分重要內(nèi)容）9.√（冬季需關(guān)注凍傷、心腦血管疾?。?0.√（需及時書寫，避免遺漏）四、簡答題答案1.哈爾濱市人民醫(yī)院對SOAP病歷“S”部分的要求：-主訴需簡潔明了，不超過3句話；-現(xiàn)病史需包含時間、誘因、癥狀發(fā)展過程；-既往史需記錄慢性病、手術(shù)史、過敏史；-個人史、家族史需重點(diǎn)記錄；-患者情緒及心理狀態(tài)需客觀記錄。2.“O”部分客觀性與主觀性區(qū)分：-客觀內(nèi)容：生命體征、體格檢查、實驗室檢查結(jié)果；-主觀內(nèi)容：患者自述癥狀、情緒、擔(dān)憂；-記錄時需使用“客觀描述語言”，避免加入主觀判斷。3.冬季預(yù)防措施：-高血壓患者需監(jiān)測血壓波動；-老年患者需加強(qiáng)保暖，預(yù)防凍傷；-心腦血管疾病患者需注意情緒調(diào)節(jié)，避免寒冷刺激；-流感高發(fā)期需建議疫苗接種。五、案例分析題答案1.張先生的SOAP病歷片段：-S：咳嗽、發(fā)熱3天，伴乏力。自述無痰或少量白色泡沫痰，發(fā)熱最高38.5℃，自行服用布洛芬無效。-O：體溫38.5℃，心率95次/分，白細(xì)胞升高。咽部充血，雙肺呼吸音粗，可聞及濕啰音。-A：社區(qū)獲得性肺炎，考慮細(xì)菌感染。-P：開具“阿莫西林克拉維酸鉀”等抗生素，止咳藥