——現(xiàn)代化三級(jí)甲等醫(yī)院護(hù)理請(qǐng)示報(bào)告制度護(hù)理請(qǐng)示報(bào)告制度是醫(yī)院護(hù)理管理體系中“風(fēng)險(xiǎn)早識(shí)別、問題快處置、責(zé)任全壓實(shí)”的核心制度，旨在通過明確報(bào)告范圍、規(guī)范操作流程、強(qiáng)化責(zé)任分工，確保各類突發(fā)安全事件、重要決策事項(xiàng)及特殊管理需求能及時(shí)傳遞、科學(xué)處置，避免因信息滯后或處置失當(dāng)影響患者安全、護(hù)士職業(yè)健康及醫(yī)院運(yùn)營(yíng)秩序。結(jié)合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理核心制度》《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》及現(xiàn)代化三級(jí)甲等醫(yī)院管理標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度，構(gòu)建“分層報(bào)告、快速響應(yīng)、閉環(huán)管理、持續(xù)改進(jìn)”的工作機(jī)制，為護(hù)理質(zhì)量提升與醫(yī)院安全穩(wěn)定運(yùn)營(yíng)提供保障。一、總則：明確報(bào)告原則與責(zé)任體系（一）核心報(bào)告原則1.時(shí)效性原則緊急事項(xiàng)（甲類傳染病、群傷救治、嚴(yán)重護(hù)理差錯(cuò)等）需在30分鐘內(nèi)完成首次報(bào)告（口頭+線上同步登記至醫(yī)院護(hù)理管理系統(tǒng)），護(hù)士長(zhǎng)1小時(shí)內(nèi)形成書面報(bào)告，附相關(guān)證據(jù)（如現(xiàn)場(chǎng)照片、護(hù)理記錄截圖）；一般事項(xiàng)（護(hù)士進(jìn)修申請(qǐng)、常規(guī)物資請(qǐng)購(gòu)等）需在1個(gè)工作日內(nèi)完成報(bào)告，避免決策流程卡頓；特殊事項(xiàng)（涉法涉政患者、重大醫(yī)療糾紛等）需“即時(shí)發(fā)現(xiàn)、即時(shí)報(bào)告”，嚴(yán)禁隱瞞或拖延，防止風(fēng)險(xiǎn)擴(kuò)大。2.準(zhǔn)確性原則報(bào)告內(nèi)容需包含“5W1H”要素：事項(xiàng)發(fā)生時(shí)間（精確到分鐘，如“2025年10月26日09:15”）、地點(diǎn)（如“外科2病區(qū)5床”）、涉及人員（患者姓名/ID號(hào)、護(hù)士姓名）、事件詳情（如“患者輸注青霉素后出現(xiàn)過敏性休克，血壓75/45mmHg”）、原因初步判斷（如“患者未告知青霉素過敏史”）、已采取措施（如“立即停藥，靜脈推注腎上腺素1mg，面罩吸氧5L/min”）；嚴(yán)禁模糊表述（如“患者不舒服”）或主觀臆斷（如“肯定是藥品有問題”），需同步留存客觀證據(jù)（如輸液反應(yīng)的藥液標(biāo)簽、護(hù)理差錯(cuò)的操作記錄），為后續(xù)處置提供依據(jù)。3.分層報(bào)告原則科室層面：一般事項(xiàng)（護(hù)士短期出差、單批次耗材質(zhì)量問題）由當(dāng)班護(hù)士→科室護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告，護(hù)士長(zhǎng)統(tǒng)籌處置；醫(yī)院層面：重大事項(xiàng)（群傷救治、傳染病暴發(fā)、賠償超1萬(wàn)元糾紛）由護(hù)士長(zhǎng)→護(hù)理部+相關(guān)職能部門（感染管理科、醫(yī)務(wù)科、保衛(wèi)科）報(bào)告，同步報(bào)醫(yī)院總值班；院外層面：公共衛(wèi)生事件（甲類傳染病、5人及以上集體中毒）由護(hù)理部→屬地衛(wèi)健部門報(bào)告，2小時(shí)內(nèi)提交書面材料，履行法定義務(wù)。4.閉環(huán)處置原則建立“報(bào)告-受理-處置-反饋-總結(jié)”全流程記錄，明確各環(huán)節(jié)責(zé)任人與時(shí)限（如“護(hù)理部接群傷報(bào)告后1小時(shí)內(nèi)調(diào)配人力”）；處置完成后形成《事項(xiàng)處置小結(jié)》，含改進(jìn)措施（如“優(yōu)化輸液雙人核對(duì)流程”），納入科室質(zhì)量檔案，每季度組織同類科室學(xué)習(xí)，避免重復(fù)問題。（二）責(zé)任體系1.一線執(zhí)行責(zé)任：當(dāng)班護(hù)士為“第一發(fā)現(xiàn)人”，需立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，協(xié)助收集證據(jù)、初步處置（如隔離傳染病患者），新護(hù)士需在帶教老師指導(dǎo)下完成報(bào)告；2.科室管理責(zé)任：護(hù)士長(zhǎng)為本科室第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)核實(shí)事項(xiàng)、判斷風(fēng)險(xiǎn)、按流程上報(bào)，護(hù)士長(zhǎng)不在崗時(shí)由N3級(jí)護(hù)理組長(zhǎng)代行職責(zé)，事后24小時(shí)內(nèi)交接；3.醫(yī)院統(tǒng)籌責(zé)任：護(hù)理部主任為全院統(tǒng)籌責(zé)任人，協(xié)調(diào)跨部門處置；設(shè)“報(bào)告專管員”（N4級(jí)護(hù)士），負(fù)責(zé)臺(tái)賬登記、數(shù)據(jù)匯總，每月形成《護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)分析報(bào)告》提交院質(zhì)量委員會(huì)。二、具體報(bào)告場(chǎng)景與操作規(guī)范（一）重大公共衛(wèi)生與應(yīng)急救治事項(xiàng)1.傳染病相關(guān)報(bào)告報(bào)告范圍：甲類傳染?。ㄊ笠?、霍亂）、乙類甲管傳染?。ㄐ鹿?、肺炭疽）、不明原因聚集性傳染病（同一病區(qū)3天內(nèi)2例及以上相似癥狀病例）；操作規(guī)范：①當(dāng)班護(hù)士發(fā)現(xiàn)病例后，立即轉(zhuǎn)移患者至隔離區(qū)，做好個(gè)人防護(hù)（穿二級(jí)防護(hù)服），用1000mg/L含氯消毒劑消毒環(huán)境，報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)；②護(hù)士長(zhǎng)30分鐘內(nèi)通過“傳染病直報(bào)系統(tǒng)”報(bào)感染管理科、護(hù)理部，提交《傳染病報(bào)告卡》，聯(lián)系疾控中心；③護(hù)理部調(diào)配感染科?？谱o(hù)士指導(dǎo)防護(hù)，3例及以上聚集病例啟動(dòng)人力應(yīng)急預(yù)案，組織全院防護(hù)培訓(xùn)。2.群傷與應(yīng)急救治報(bào)告報(bào)告范圍：重大交通事故（5人及以上受傷或3人及以上重傷）、集體中毒、嚴(yán)重工傷（3人及以上重傷）需調(diào)護(hù)理人力；操作規(guī)范：①當(dāng)班護(hù)士開通綠色通道，統(tǒng)計(jì)傷情、準(zhǔn)備急救設(shè)備，報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)；②護(hù)士長(zhǎng)30分鐘內(nèi)報(bào)護(hù)理部、總值班，說明需調(diào)配人力（如5名護(hù)士）、物資（20套輸液器）、重癥患者需求；③護(hù)理部1小時(shí)內(nèi)調(diào)配人力（從體檢中心、康復(fù)科抽調(diào)），協(xié)調(diào)ICU預(yù)留床位；總值班通知醫(yī)務(wù)科、后勤保障科、宣傳科協(xié)同，救治后24小時(shí)內(nèi)提交《應(yīng)急總結(jié)報(bào)告》。（二）特殊患者管理事項(xiàng)1.自殺風(fēng)險(xiǎn)患者報(bào)告報(bào)告范圍：患者流露自殺傾向（如“不想活了”、藏危險(xiǎn)物品）、自殺未遂（自傷、吞異物）；操作規(guī)范：①當(dāng)班護(hù)士移除危險(xiǎn)物品（剪刀、充電器線），安排專人24小時(shí)陪護(hù)，調(diào)床位至護(hù)士站附近，每30分鐘觀察記錄，報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)；②護(hù)士長(zhǎng)1小時(shí)內(nèi)報(bào)護(hù)理部、主管醫(yī)生，聯(lián)系家屬（告知需24小時(shí)陪護(hù)），邀請(qǐng)心理科會(huì)診評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，制定干預(yù)方案（如每日2次心理疏導(dǎo)）；③護(hù)理部每日跟蹤，科室每周提交《進(jìn)展報(bào)告》，直至患者情緒穩(wěn)定或轉(zhuǎn)出。2.涉法涉政患者報(bào)告報(bào)告范圍：涉及刑事案件（犯罪嫌疑人、受害者）、政治敏感問題（涉事公職人員、境外人員）的患者；操作規(guī)范：①當(dāng)班護(hù)士不泄露患者信息，護(hù)理記錄加密，單獨(dú)向護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告；②護(hù)士長(zhǎng)30分鐘內(nèi)報(bào)護(hù)理部、保衛(wèi)科，安排專人對(duì)接警方（資料經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核）；③護(hù)理部協(xié)調(diào)保衛(wèi)科值守病房，留存《交接記錄》，事件后1周內(nèi)提交《管理總結(jié)》。（三）護(hù)理安全與質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)事項(xiàng)1.醫(yī)療糾紛與護(hù)理安全事件報(bào)告報(bào)告范圍：護(hù)理糾紛（患者投訴索賠）、護(hù)理意外（墜床致骨折、管道脫落感染）、嚴(yán)重差錯(cuò)（輸錯(cuò)血、發(fā)錯(cuò)藥）、輸液輸血反應(yīng)、院內(nèi)Ⅲ期及以上壓瘡、感染暴發(fā)（同一病區(qū)1周內(nèi)3例及以上同種感染）；操作規(guī)范：①當(dāng)班護(hù)士立即停止操作、采取補(bǔ)救措施（如輸錯(cuò)血換輸液器），保留證據(jù)，報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)；②護(hù)士長(zhǎng)30分鐘內(nèi)報(bào)護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科（糾紛）或感染管理科（感染），提交《安全事件報(bào)告表》；③護(hù)理部聯(lián)合調(diào)查，與家屬溝通需“醫(yī)生+護(hù)士長(zhǎng)”共同參與，1周內(nèi)形成《整改方案》，跟蹤落實(shí)。2.院內(nèi)感染暴發(fā)報(bào)告報(bào)告范圍：同一科室1周內(nèi)3例及以上同種感染、感染率較上月升50%以上；操作規(guī)范：①當(dāng)班護(hù)士報(bào)感控護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)，加強(qiáng)手衛(wèi)生與環(huán)境消毒；②護(hù)士長(zhǎng)1小時(shí)內(nèi)報(bào)護(hù)理部、感染管理科，提供感染部位、檢測(cè)結(jié)果；③感染管理科現(xiàn)場(chǎng)采樣分析原因，護(hù)理部協(xié)助落實(shí)防控措施，連續(xù)7天無(wú)新增解除防控。（四）物資與藥品安全事項(xiàng)1.貴重器材與特殊藥品問題報(bào)告報(bào)告范圍：貴重器材（呼吸機(jī)、除顫儀）損壞/丟失、毒麻藥品（嗎啡）/一類精神藥品損壞/丟失/錯(cuò)發(fā)、成批藥品/耗材質(zhì)量問題（漏液、過期）；操作規(guī)范：①當(dāng)班護(hù)士保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)（損壞器材不拆卸、封鎖藥品存放區(qū)），清點(diǎn)數(shù)量，報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)；②護(hù)士長(zhǎng)1小時(shí)內(nèi)報(bào)護(hù)理部、設(shè)備科（器材）或藥劑科（藥品），說明影響（如呼吸機(jī)故障需備用設(shè)備）；③設(shè)備科/藥劑科2小時(shí)內(nèi)核查，護(hù)理部協(xié)調(diào)備用資源，人為問題報(bào)保衛(wèi)科追責(zé)，留存《處置記錄》。2.貴重物資請(qǐng)購(gòu)報(bào)告報(bào)告范圍：請(qǐng)購(gòu)單價(jià)5000元及以上儀器（輸液泵、康復(fù)機(jī)器人）、侵入性用品（中心靜脈導(dǎo)管）；操作規(guī)范：①護(hù)士長(zhǎng)填《請(qǐng)購(gòu)表》，附需求分析（如“現(xiàn)有輸液泵老化，每月修3次”）、效益評(píng)估、3家供應(yīng)商報(bào)價(jià)；②護(hù)理部1周內(nèi)組織評(píng)審（護(hù)理專家+設(shè)備科+財(cái)務(wù)科），通過后報(bào)采購(gòu)辦，未通過說明原因。（五）護(hù)理創(chuàng)新與制度調(diào)整事項(xiàng)1.新技術(shù)與新用具應(yīng)用報(bào)告報(bào)告范圍：首次開展新技術(shù)（超聲引導(dǎo)靜脈穿刺）、創(chuàng)新用具（自制防壓瘡墊）臨床應(yīng)用；操作規(guī)范：①護(hù)士長(zhǎng)組織論證（文獻(xiàn)檢索、模擬測(cè)試），形成《論證報(bào)告》；②護(hù)理部2周內(nèi)評(píng)審，通過后小范圍試點(diǎn)（3-5例患者，1個(gè)月），跟蹤效果；③試點(diǎn)成功全院推廣，失敗分析原因優(yōu)化。2.制度與常規(guī)調(diào)整報(bào)告報(bào)告范圍：新增制度（智慧護(hù)理設(shè)備使用規(guī)范）、修改操作常規(guī)（壓瘡護(hù)理常規(guī)）；操作規(guī)范：①提出方說明調(diào)整原因，形成《草案》；②護(hù)理部組織護(hù)士長(zhǎng)討論，OA公示3天；③公示無(wú)異議后培訓(xùn)（考核合格執(zhí)行），原制度廢止，每季度督查執(zhí)行情況。（六）護(hù)理人員管理事項(xiàng)1.護(hù)士外出學(xué)習(xí)與出差報(bào)告報(bào)告范圍：護(hù)士因公出差（學(xué)術(shù)會(huì)議）、院外進(jìn)修（3個(gè)月及以上）；操作規(guī)范：①護(hù)士填《申請(qǐng)表》，附學(xué)習(xí)方案，護(hù)士長(zhǎng)簽字；②護(hù)理部3個(gè)工作日內(nèi)審批，協(xié)調(diào)人力；③護(hù)士返回后1周內(nèi)提交《總結(jié)》，科室分享。2.外部人員進(jìn)修與參觀報(bào)告報(bào)告范圍：接收非常規(guī)進(jìn)修人員（非合作醫(yī)院護(hù)士）、外部單位參觀（智慧病房）；操作規(guī)范：①護(hù)士長(zhǎng)報(bào)護(hù)理部，說明對(duì)方資質(zhì)、內(nèi)容及時(shí)長(zhǎng)；②護(hù)理部審核通過后制定方案（進(jìn)修人員崗前培訓(xùn)、參觀劃定路線）；③結(jié)束后科室提交《總結(jié)》，護(hù)理部存檔。（七）護(hù)士職業(yè)暴露與其他重大問題報(bào)告1.護(hù)士職業(yè)暴露報(bào)告報(bào)告范圍：護(hù)士工作中發(fā)生針刺傷、接觸傳染病患者血液/體液；操作規(guī)范：①護(hù)士立即處理（針刺傷擠血、肥皂水沖洗、消毒），報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)；②護(hù)士長(zhǎng)1小時(shí)內(nèi)報(bào)護(hù)理部、感染管理科，協(xié)助評(píng)估暴露風(fēng)險(xiǎn)（如患者乙肝病毒檢測(cè)）；③感染管理科指導(dǎo)預(yù)防措施（如接種疫苗、服用阻斷藥），護(hù)理部跟蹤護(hù)士健康，留存《職業(yè)暴露記錄》。2.其他重大問題報(bào)告報(bào)告范圍：護(hù)理工作中其他重大問題（如科室長(zhǎng)期人力不足、護(hù)理系統(tǒng)故障）；操作規(guī)范：①護(hù)士長(zhǎng)報(bào)護(hù)理部，說明問題持續(xù)時(shí)間、影響；②護(hù)理部1周內(nèi)協(xié)調(diào)解決（如申請(qǐng)?jiān)雠淙肆Α⒙?lián)系信息科修系統(tǒng)）；③解決后護(hù)士長(zhǎng)提交《反饋報(bào)告》，護(hù)理部跟蹤