匯報人：XXX《中國兒童長期機械通氣管理專家共識（2025版）》解讀引言共識制定的背景與意義兒童LTMV的定義與流行病學LTMV的適應(yīng)證與評估呼吸機模式選擇與參數(shù)設(shè)置鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛與譫妄管理撤機評估與策略氣道管理與感染防控目錄營養(yǎng)支持與消化管理神經(jīng)發(fā)育支持與康復家庭機械通氣與出院準備多學科團隊(MDT)協(xié)作特殊人群管理倫理與終末關(guān)懷總結(jié)與展望目錄引言01兒童長期機械通氣是指因各種原因需要通過氣管插管或氣管切開，依賴呼吸機輔助通氣超過28天的治療狀態(tài)。兒童長期機械通氣這一治療手段在挽救生命的同時，也帶來了感染、氣道損傷、發(fā)育障礙等諸多挑戰(zhàn)，需要精細管理以減輕風險。面臨的挑戰(zhàn)《中國兒童長期機械通氣管理專家共識（2025版）》的發(fā)布，為我國兒科重癥、呼吸、康復等多領(lǐng)域醫(yī)護人員提供了統(tǒng)一、規(guī)范的臨床指導。發(fā)布的意義引言共識制定的背景與意義02疾病譜變化隨著新生兒重癥救治水平提高，更多極早產(chǎn)兒、復雜先天性心臟病患兒得以存活，這些患兒常需長期呼吸支持。醫(yī)療資源壓力LTMV患兒占用ICU床位時間長，醫(yī)療費用高，亟需建立從ICU到家庭的分級管理體系。管理不規(guī)范各地在撤機策略、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、感染防控等方面存在較大差異，缺乏統(tǒng)一標準。規(guī)范診療行為出臺共識，旨在為臨床提供循證、可操作的指導，從而實現(xiàn)規(guī)范診療行為、提高撤機成功率、減少并發(fā)癥。提高撤機成功率出臺的共識旨在實現(xiàn)提高撤機成功率、減少并發(fā)癥、促進患兒康復與回歸家庭的目標。共識制定的背景與意義0102030405兒童LTMV的定義與流行病學03兒童LTMV的定義時間標準兒童LTMV是指需依賴呼吸機輔助通氣超過28天的治療狀態(tài)，涉及氣管插管或切開等醫(yī)療手段。設(shè)備標準連接呼吸機的方式包括有創(chuàng)（如氣管插管、切開）及無創(chuàng)（如口鼻面罩），以滿足不同臨床需求。目的實施LTMV旨在維持有效的通氣功能，改善氧合狀況，并減輕呼吸肌的做功，從而促進患兒呼吸功能的恢復。兒童LTMV的流行病學常見病因常見病因涵蓋呼吸系統(tǒng)（如支氣管肺發(fā)育不良、重癥肺炎后）、神經(jīng)系統(tǒng)（如腦癱、癲癇持續(xù)狀態(tài)、腦干病變）及其他（如嚴重胸廓畸形、心力衰竭、重度營養(yǎng)不良）。主要人群兒童LTMV主要服務(wù)于新生兒（尤其是極早產(chǎn)兒）、神經(jīng)肌肉疾病患兒、先天性或獲得性氣道疾病患兒、嚴重胸廓畸形或骨骼發(fā)育不良患兒。LTMV的適應(yīng)證與評估04LTMV的適應(yīng)證慢性呼吸衰竭是LTMV的重要適應(yīng)證，當PaCO?持續(xù)高于50mmHg，或需要高濃度氧（FiO?>0.5）來維持血氧飽和度（SpO?>90%）時，應(yīng)考慮LTMV。慢性呼吸衰竭當呼吸頻率顯著增高至超過50次/分，并伴隨出現(xiàn)三凹征、鼻翼扇動等體征時，表明呼吸肌已過度疲勞，需考慮LTMV以輔助呼吸功能恢復。嚴重呼吸疲勞上氣道梗阻如喉軟化癥、氣管狹窄術(shù)后等，可能導致嚴重呼吸障礙，需立即考慮LTMV以維持呼吸道通暢和氧氣供應(yīng)，確?；颊呱踩?。上氣道梗阻嚴重脊柱側(cè)彎、胸廓發(fā)育不良綜合征等胸廓畸形，嚴重影響呼吸功能時，應(yīng)考慮LTMV以提供必要的呼吸支持，幫助患者維持正常的血氧水平和生理功能。胸廓畸形神經(jīng)肌肉疾病導致的呼吸功能下降也是LTMV的指征之一；當功能肺活量（FVC）低于預計值的50%，或夜間出現(xiàn)低通氣狀態(tài)，應(yīng)考慮LTMV。神經(jīng)肌肉疾病病因評估神經(jīng)發(fā)育評估家庭評估營養(yǎng)評估功能評估LTMV評估流程對潛在LTMV患兒進行病因評估，明確導致呼吸衰竭的根本原因，是制定有效治療方案的前提和基礎(chǔ)。肺功能測試、動脈血氣分析和影像學評估（胸片/CT）是評估患兒呼吸功能的重要手段，為撤機決策提供依據(jù)。營養(yǎng)不良會降低撤機成功率，因此，對潛在LTMV患兒進行營養(yǎng)評估至關(guān)重要，確保患兒營養(yǎng)狀況良好。評估患兒的認知和運動功能，不僅有助于了解患兒的整體發(fā)育狀況，還能為后續(xù)的康復治療提供指導。家庭環(huán)境良好、照護能力強，是家庭通氣成功的關(guān)鍵；對潛在LTMV患兒進行家庭評估，為可能的家庭通氣做準備。呼吸機模式選擇與參數(shù)設(shè)置05模式選擇應(yīng)綜合考慮患兒年齡與體重、基礎(chǔ)疾病與病理生理狀態(tài)、呼吸中樞與呼吸肌功能，以及預期治療目標。模式選擇原則在模式選擇時，需明確是治療支持還是撤機，以確保所選模式符合患兒的實際需求和治療目標。治療目標模式選擇原則常用模式及選擇VCV容量控制通氣(VCV)需保證潮氣量，適用于年長兒，但需注意壓力可能過高導致肺損傷。SIMV、PSV、CPAP等模式也各有適用。模式壓力控制通氣(PCV)與容量控制通氣(VCV)各有適用情況與優(yōu)缺點。PCV適用于新生兒、小嬰兒等，壓力穩(wěn)定但潮氣量不固定。6-8mL/kg（容量模式），確保通氣量適當，避免肺損傷。潮氣量4-6cmH?O（BPD患兒可更高），外源性PEEP可預防肺不張，改善氧合。PEEP10-15cmH?O（壓力模式），根據(jù)胸廓起伏調(diào)整，提供適宜壓力支持。吸氣壓力010302初始參數(shù)設(shè)置參考根據(jù)年齡調(diào)整，新生兒30-40次/分，嬰兒20-30次/分，兒童12-20次/分。呼吸頻率從能維持SpO?>90%的最低濃度開始，個性化調(diào)整氧濃度。FiO?E)：設(shè)置為1:1.5至1:2，確保吸氣與呼氣時間比例合適。吸呼比(I040605鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛與譫妄管理06共識原則目標在LTMV管理中，共識倡導“鎮(zhèn)痛優(yōu)先、最小化鎮(zhèn)靜”的原則，以確保患兒舒適與治療配合。旨在維持患兒舒適、配合治療，而非深度鎮(zhèn)靜，以減少對呼吸和循環(huán)功能的抑制。目標導向鎮(zhèn)靜評估工具采用FLACC量表（2月齡-7歲）評估鎮(zhèn)痛效果，RASS量表（兒童）和COMFORT-B量表（嬰兒）評估鎮(zhèn)靜深度。藥物選擇對乙酰氨基酚、布洛芬用于鎮(zhèn)痛；苯二氮?類（如咪達唑侖）或丙泊酚用于鎮(zhèn)靜；躁動患兒可考慮加用右美托咪定。監(jiān)測在LTMV管理中，推薦使用pCAM-ICU等兒童譫妄評估量表，以監(jiān)測和識別譫妄的發(fā)生。譫妄管理預防為預防譫妄，應(yīng)減少不必要的束縛，維持正常的晝夜節(jié)律，并鼓勵早期活動，以促進患兒的身心健康。治療一旦譫妄發(fā)生，需迅速去除誘因（如感染、藥物影響），必要時可給予小劑量的抗精神病藥物進行治療。撤機評估與策略07在啟動撤機前，需確保導致呼吸衰竭的原發(fā)病情已得到穩(wěn)定或改善，這是撤機成功的基石。原發(fā)病穩(wěn)定維持基本氧合功能，即FiO?≤0.4，PEEP≤6cmH?O，是撤機前的重要評估指標。撤機前，患兒需保持生命體征穩(wěn)定，無嚴重感染跡象，以確保撤機過程中的安全。010302撤機準備評估在撤機前，需確認患兒血流動力學穩(wěn)定，無需大劑量血管活性藥物維持，以減少撤機風險?；純簯?yīng)具備可被喚醒并對刺激做出反應(yīng)的能力，這是評估其撤機時機是否成熟的關(guān)鍵指標之一。0405血流動力學穩(wěn)定生命體征平穩(wěn)喚醒反應(yīng)存在氧合能力達標撤機策略模式轉(zhuǎn)換撤機策略需從控制通氣模式逐步轉(zhuǎn)換至SIMV/PSV模式，并最終過渡到CPAP模式，以適應(yīng)并增強患兒的自主呼吸能力。自主呼吸試驗自主呼吸試驗是撤機策略中的重要環(huán)節(jié)，通過給予低水平PSV或T管吸氧，觀察患兒生命體征、呼吸窘迫及血氣分析變化。在撤機過程中，需逐步降低SIMV的指令頻率和PSV的支持壓力，同時維持最低有效PEEP水平，以確保呼吸支持的有效性。參數(shù)下調(diào)困難撤機的處理對撤機失敗的患兒，應(yīng)系統(tǒng)查找原因，包括呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)及其他因素，如氣道問題、肺實質(zhì)病變、BPD、鎮(zhèn)靜過深、神經(jīng)病變等。原因查找在針對原因進行針對性處理之后，可嘗試采用非常規(guī)撤機策略，如神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣(NAVA)，以協(xié)助患兒成功撤機。非常規(guī)撤機策略氣道管理與感染防控08人工氣道管理氣管插管為確?；純喊踩?，建議定期更換固定膠布，以預防壓迫損傷；同時，需選擇合適管徑的插管，確保通氣效果，并避免漏氣或過緊導致的不適。氣管切開術(shù)后需每日評估切口情況，保持其清潔干燥，并定期更換氣切套管，以預防感染。同時，需密切觀察有無肉芽組織增生等術(shù)后并發(fā)癥。吸痰在吸痰過程中，務(wù)必遵循嚴格無菌操作原則，避免污染。同時，僅在有明確指征時進行吸痰操作，避免過度頻繁損傷氣道黏膜。呼吸機相關(guān)肺炎(VAP)預防共識推薦床頭抬高至30-45°，利用重力作用減少胃內(nèi)容物反流與誤吸風險，從而有效預防呼吸機相關(guān)肺炎(VAP)的發(fā)生。01為確保鎮(zhèn)靜效果與患者舒適度，建議每日評估鎮(zhèn)靜深度，并適時嘗試喚醒患者，以減少過度鎮(zhèn)靜可能導致的并發(fā)癥。02定期口腔護理清潔為減少口腔內(nèi)細菌繁殖與定植，推薦定期（如每日）進行口腔護理，使用氯己定等抗菌液擦拭口腔，保持清潔。03為降低呼吸機相關(guān)肺炎(VAP)的風險，需保持呼吸機管路清潔，定期更換濕化器及過濾器，確保通氣設(shè)備無菌狀態(tài)。04手衛(wèi)生是預防醫(yī)院內(nèi)感染的重要措施之一。因此，務(wù)必嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，確保醫(yī)護人員手部清潔無菌，減少病原菌傳播風險。05每日評估與喚醒嚴格手衛(wèi)生減少傳播清潔管路與更換濕化器床頭抬高預防反流營養(yǎng)支持與消化管理09營養(yǎng)評估與支持評估采用兒童營養(yǎng)不良評估篩查工具（如STAMP），全面評估患兒營養(yǎng)狀態(tài)，確保準確識別營養(yǎng)不良風險。目標設(shè)定個性化營養(yǎng)目標，確保患兒獲得充足能量（100-130kcal/kg/d）和優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)（2-3g/kg/d），促進康復。途徑優(yōu)先采用腸內(nèi)營養(yǎng)，如鼻飼管喂養(yǎng)，確保營養(yǎng)吸收；若腸內(nèi)營養(yǎng)不足，則輔以腸外營養(yǎng)，全面保障患兒營養(yǎng)需求。針對胃潴留、腹脹癥狀，及時使用促胃腸動力藥物（如多潘立酮），促進胃排空，緩解腹脹，恢復胃腸功能。胃潴留、腹脹對存在高危因素的患兒，積極采用抑酸藥物進行預防性治療，有效降低應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生風險，保障患兒安全。應(yīng)激性潰瘍胃腸道并發(fā)癥管理神經(jīng)發(fā)育支持與康復10聲光環(huán)境優(yōu)化建立穩(wěn)定的睡眠-覺醒周期，有助于調(diào)節(jié)患兒的生理節(jié)奏，促進身心健康的穩(wěn)定發(fā)展。睡眠-覺醒周期袋鼠式護理鼓勵家長參與，進行袋鼠式護理，增加親子間的親密接觸，提升患兒的安全感與舒適度。維持適宜的聲光環(huán)境，減少不必要刺激，為重癥新生兒和嬰兒創(chuàng)造有利于身心發(fā)育的外部環(huán)境。發(fā)育支持性護理(DSC)早期康復介入LTMV期間即應(yīng)開始康復訓練，包括呼吸肌訓練，如膈肌起搏、呼吸操等，以增強呼吸肌力量和改善呼吸效率。呼吸肌訓練被動/主動活動，預防關(guān)節(jié)攣縮，減少呼吸機相關(guān)性并發(fā)癥，提升患兒生活質(zhì)量。肢體活動評估并訓練吞咽功能，為拔管做準備，減少誤吸風險，保障患兒安全。吞咽功能訓練010203家庭機械通氣與出院準備11患兒病情需要長期依賴呼吸機進行輔助通氣，且預計這種依賴將持續(xù)較長時間。家庭通氣的適應(yīng)證病情穩(wěn)定患兒家庭具備適宜的生活環(huán)境，包括良好的通風、適宜的溫度和濕度等，并配有固定照護者。家庭環(huán)境適宜患兒家庭所在地區(qū)需提供便捷的醫(yī)療支持服務(wù)，確?；純涸谛枰獣r能夠得到及時有效的治療。醫(yī)療支持可及出院前準備設(shè)備準備出院前需充分準備家用呼吸機、備用電池、吸引器等必要設(shè)備，確?；純涸诩抑械陌踩c治療連續(xù)性。人員培訓對家屬進行呼吸機操作、參數(shù)調(diào)整、吸痰及氣道管理等培訓，并教授常見故障排查與應(yīng)急處理方法。隨訪計劃制定詳細的門診隨訪計劃和緊急情況處理預案，確?；純涸诔鲈汉竽軌虻玫接行ПO(jiān)測和及時救治。多學科團隊(MDT)協(xié)作12多學科團隊(MDT)協(xié)作MDT在LTMV管理MDT病例討論會共識強調(diào)多學科團隊(MDT)在LTMV管理中的核心作用，MDT團隊制定個體化綜合治療方案，確?；颊叩玫饺?、專業(yè)的治療。MDT團隊構(gòu)成MDT團隊由核心成員和支持成員組成，包括兒科重癥醫(yī)師、呼吸科醫(yī)師、康復醫(yī)師等，以及護士、呼吸治療師等支持人員。MDT團隊定期召開病例討論會，共同制定和調(diào)整個體化綜合治療方案，提高LTMV管理的規(guī)范化和精細化水平。特殊人群管理13新生兒與早產(chǎn)兒的肺部發(fā)育往往不夠成熟，這使他們更容易受到感染，并增加患上支氣管肺發(fā)育不良（BPD）的風險。肺發(fā)育不成熟新生兒與早產(chǎn)兒對容量和壓力的變化更為敏感，因此，在為他們提供機械通氣支持時，需精確、細致地調(diào)節(jié)各項參數(shù)。精細化調(diào)節(jié)參數(shù)為了保障新生兒與早產(chǎn)兒的健康成長，應(yīng)更加注重發(fā)育支持性護理，以維護他們的生理穩(wěn)定性，促進身心健康發(fā)展。發(fā)育支持性護理新生兒與早產(chǎn)兒神經(jīng)肌肉疾病患兒呼吸中樞或呼吸肌功能受損是導致神經(jīng)肌肉疾病患兒撤機困難的根本原因，這使他們難以自主完成呼吸動作。呼吸功能受損撤機困難使得這些患兒往往需要長期甚至終身的通氣支持來維持生命體征，這對于他們的生活質(zhì)量具有重要影響。長期通氣支持在通氣支持過程中，還需特別關(guān)注脊柱畸形等并發(fā)癥對患兒呼吸功能的影響，及時調(diào)整治療方案以減輕其影響。脊柱畸形影響倫理與終末關(guān)懷14決策共享共享決策在LTMV的啟動、延續(xù)或終止等重大決策上，應(yīng)與家長充分溝通，共享決策。詳盡溝通鼓勵家長參與決策過程，共同權(quán)衡利弊，確保最終決策符合患兒最佳利益。與家長的溝通應(yīng)涵蓋通氣必要性、預期效果、潛在風險及家庭支持體系等方面。共擔決策人文關(guān)懷營造溫馨、舒適的醫(yī)療環(huán)境，提供人性化服務(wù)，讓患兒和家屬感受到關(guān)愛與尊重。撤離生命支持對預后極差、生存質(zhì)量極低的患兒，在與家屬充分溝通后，可考慮撤離生命支持。舒適護理轉(zhuǎn)為舒適護理模式，注重疼痛緩解、情緒支持和心理安慰，盡可能減輕患兒痛苦。終末