營養(yǎng)支持臨終關(guān)懷護(hù)理查房記錄一、疾病介紹患者所患疾病為晚期胃癌伴多發(fā)轉(zhuǎn)移。胃癌是源于胃黏膜上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，晚期時(shí)癌細(xì)胞可通過血液、淋巴等途徑轉(zhuǎn)移至身體其他部位，如肝臟、肺部、骨骼等，嚴(yán)重影響患者的身體機(jī)能和生活質(zhì)量。在臨終階段，患者常因腫瘤消耗、進(jìn)食困難等出現(xiàn)嚴(yán)重營養(yǎng)不良，營養(yǎng)支持成為臨終關(guān)懷護(hù)理的重要組成部分，旨在改善患者的營養(yǎng)狀況，減輕痛苦，提高其生存舒適度。二、病史簡介患者張某，男性，68歲，因“胃癌術(shù)后3年，反復(fù)腹痛、進(jìn)食困難2個(gè)月”入院。3年前患者因胃癌行胃大部切除術(shù)，術(shù)后規(guī)律化療6個(gè)療程，病情穩(wěn)定。2個(gè)月前，患者無明顯誘因出現(xiàn)上腹部持續(xù)性隱痛，疼痛程度逐漸加重，視覺模擬評分（VAS）從3分升至7分，影響睡眠。同時(shí)伴有進(jìn)食困難，起初進(jìn)食半流質(zhì)食物尚可，后逐漸只能進(jìn)食流質(zhì)食物，每日進(jìn)食量約200-300ml，近1周完全無法進(jìn)食，僅能少量飲水。患者近2個(gè)月體重下降約8kg，目前體重42kg，身高170cm，體重指數(shù)（BMI）為14.5kg/m2，屬于嚴(yán)重營養(yǎng)不良。入院前1周，患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，每日1-2次，量約100-200ml。既往有高血壓病史10年，血壓最高達(dá)160/100mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片控制，血壓控制尚可，波動(dòng)在130-140/80-90mmHg。否認(rèn)糖尿病、冠心病等其他慢性病史，無藥物過敏史。入院查體：體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓135/85mmHg。神志清楚，精神萎靡，皮膚黏膜蒼白、干燥，彈性差。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。上腹部壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張。實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白75g/L，血清白蛋白25g/L，前白蛋白100mg/L，總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.8×10?/L。腹部CT示：胃癌術(shù)后改變，殘胃壁增厚，肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，腹腔淋巴結(jié)腫大。三、護(hù)理評估（一）營養(yǎng)狀況評估飲食情況：患者目前完全無法經(jīng)口進(jìn)食，僅能少量飲水，每日液體攝入量約300ml。近1周無排便，尿量約500ml/d，尿色深黃。身體測量：身高170cm，體重42kg，BMI14.5kg/m2，較入院前2個(gè)月下降8kg，體重下降幅度達(dá)16%。三頭肌皮褶厚度10mm（正常男性參考值12.5-18.5mm），上臂圍22cm（正常男性參考值25-30cm），均低于正常范圍。生化指標(biāo)：血紅蛋白75g/L（正常范圍120-160g/L），提示中度貧血；血清白蛋白25g/L（正常范圍35-50g/L），前白蛋白100mg/L（正常范圍200-400mg/L），均顯著降低，反映患者蛋白質(zhì)儲(chǔ)備嚴(yán)重不足；總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.8×10?/L（正常范圍1.1-3.2×10?/L），提示免疫功能低下。（二）生理功能評估消化系統(tǒng)：上腹部持續(xù)性隱痛，VAS評分7分，給予嗎啡緩釋片口服后，疼痛可緩解至VAS評分3分。存在惡心、嘔吐癥狀，每日1-2次。腹部稍膨隆，腸鳴音減弱，1次/分。呼吸功能：呼吸平穩(wěn)，呼吸頻率20次/分，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。循環(huán)功能：脈搏88次/分，血壓135/85mmHg，心率整齊，未聞及病理性雜音。皮膚黏膜：皮膚蒼白、干燥，彈性差，無壓瘡發(fā)生，但骶尾部皮膚輕微發(fā)紅，存在壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。（三）心理社會(huì)評估患者因病情嚴(yán)重，知曉自己處于臨終階段，情緒低落，存在焦慮、抑郁情緒，對治療失去信心，不愿與人交流。家屬心情悲痛，但積極配合護(hù)理工作，希望能盡力減輕患者的痛苦?；颊呒彝ソ?jīng)濟(jì)條件一般，對治療費(fèi)用存在一定擔(dān)憂。四、護(hù)理問題營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與腫瘤消耗、進(jìn)食困難有關(guān)?；颊咄耆珶o法經(jīng)口進(jìn)食，各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)均低于正常范圍，體重明顯下降。急性疼痛：與腫瘤侵犯腹膜及轉(zhuǎn)移灶壓迫有關(guān)，患者上腹部持續(xù)性隱痛，VAS評分較高，影響睡眠和生活質(zhì)量。有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與營養(yǎng)不良、長期臥床、皮膚受壓有關(guān)，患者目前骶尾部皮膚已出現(xiàn)輕微發(fā)紅。焦慮、抑郁：與疾病晚期、預(yù)感生命即將終結(jié)有關(guān)，患者情緒低落，不愿與人交流。潛在并發(fā)癥：如電解質(zhì)紊亂、脫水、感染等，患者進(jìn)食困難，液體攝入不足，營養(yǎng)狀況差，免疫功能低下，易出現(xiàn)上述并發(fā)癥。五、護(hù)理措施（一）營養(yǎng)支持護(hù)理遵醫(yī)囑給予腸外營養(yǎng)支持，通過中心靜脈導(dǎo)管輸入含葡萄糖、氨基酸、脂肪乳劑、維生素、礦物質(zhì)等的營養(yǎng)液，每日總熱量約1500kcal，液體量約1500ml。密切觀察患者有無輸液反應(yīng)，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)等，定期監(jiān)測中心靜脈導(dǎo)管穿刺部位有無紅腫、滲液，保持導(dǎo)管通暢。嘗試給予少量腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，如短肽型營養(yǎng)液，每次50ml，每2小時(shí)1次，觀察患者有無惡心、嘔吐、腹脹等不適。若患者耐受良好，可逐漸增加劑量；若不耐受，則暫停腸內(nèi)營養(yǎng)。每日記錄患者的出入量，監(jiān)測體重變化，每周測定血紅蛋白、血清白蛋白、前白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)，評估營養(yǎng)支持效果。（二）疼痛護(hù)理嚴(yán)格按照醫(yī)囑給予止痛藥物，嗎啡緩釋片30mg，每12小時(shí)口服1次。觀察患者疼痛緩解情況，記錄VAS評分，若疼痛控制不佳，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整用藥劑量。采用非藥物止痛方法，如舒適的體位、輕柔的按摩、聽舒緩的音樂等，轉(zhuǎn)移患者的注意力，減輕疼痛感受。保持病房安靜、舒適，減少外界刺激，為患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，促進(jìn)睡眠，有助于減輕疼痛。（三）皮膚護(hù)理每2小時(shí)協(xié)助患者翻身1次，避免局部皮膚長期受壓。翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，防止拖、拉、推等動(dòng)作損傷皮膚。保持皮膚清潔干燥，每日用溫水擦拭皮膚，更換干凈、柔軟的衣物和床單。對于骶尾部發(fā)紅部位，給予氣墊床保護(hù)，局部涂抹賽膚潤，促進(jìn)皮膚修復(fù)。指導(dǎo)家屬正確協(xié)助患者翻身和進(jìn)行皮膚護(hù)理，提高家屬的護(hù)理能力。（四）心理護(hù)理主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽其內(nèi)心感受，給予情感支持和安慰。鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的情緒，如恐懼、焦慮等，幫助其減輕心理負(fù)擔(dān)。向患者和家屬解釋疾病的發(fā)展過程和臨終關(guān)懷的意義，讓他們了解目前的護(hù)理重點(diǎn)是提高患者的生活質(zhì)量，減輕痛苦，增強(qiáng)他們對護(hù)理工作的理解和配合。邀請家屬多陪伴患者，給予患者親情關(guān)懷，讓患者感受到家庭的溫暖和支持?？筛鶕?jù)患者的興趣愛好，播放其喜歡的音樂、戲曲等，豐富患者的精神生活。（五）并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理定期監(jiān)測患者的電解質(zhì)水平，如鉀、鈉、氯等，根據(jù)檢測結(jié)果及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)，維持水、電解質(zhì)平衡。加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日用生理鹽水漱口2-3次，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染。鼓勵(lì)患者深呼吸、有效咳嗽，定期協(xié)助患者拍背，預(yù)防肺部感染。保持尿管通暢（若留置尿管），每日清潔尿道口，定期更換尿管和尿袋，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某為晚期胃癌伴多發(fā)轉(zhuǎn)移，處于臨終階段，存在嚴(yán)重營養(yǎng)不良、劇烈疼痛、焦慮抑郁等問題。通過實(shí)施營養(yǎng)支持、疼痛護(hù)理、皮膚護(hù)理、心理護(hù)理及并發(fā)癥預(yù)防等一系列護(hù)理措施，患者的疼痛得到一定緩解，營養(yǎng)狀況略有改善，皮膚未出現(xiàn)壓瘡，情緒稍有穩(wěn)定。但患者病情仍較嚴(yán)重，后續(xù)需繼續(xù)密切觀察病情變化，及時(shí)調(diào)整護(hù)理方案，最大程度減輕患者的痛苦，提高其生存舒適度。（二）醫(yī)囑繼續(xù)給予腸外營養(yǎng)支持，根據(jù)患者的營養(yǎng)指標(biāo)和耐受情況調(diào)整營養(yǎng)液配方和劑量。繼續(xù)口服嗎啡緩釋片止痛，密切觀察疼痛變化，必要時(shí)遵醫(yī)囑增加劑量或更換止痛藥物。每周復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)