一、疾病介紹（一）ECMO基本概念ECMO（體外膜肺氧合）是一種將患者體內(nèi)的靜脈血引出體外，通過膜肺進行氧合和二氧化碳清除，再經(jīng)泵將氧合后的血液回輸?shù)交颊唧w內(nèi)，以替代或輔助患者心肺功能的生命支持技術(shù)。它能為重癥心肺功能衰竭患者爭取寶貴的治療時間，為心肺功能的恢復(fù)創(chuàng)造條件。（二）ECMO的發(fā)展歷程ECMO技術(shù)源于心臟手術(shù)的體外循環(huán)技術(shù)，經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展，其設(shè)備和技術(shù)不斷完善。20世紀(jì)70年代，ECMO首次成功應(yīng)用于新生兒呼吸衰竭的治療。隨后，在成人和兒童的重癥心肺疾病治療中也逐漸得到應(yīng)用。近年來，隨著材料科學(xué)、工程技術(shù)和醫(yī)學(xué)理念的進步，ECMO的安全性和有效性不斷提高，已成為重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域重要的生命支持手段。（三）ECMO的適用病癥ECMO主要適用于各種原因引起的嚴(yán)重呼吸衰竭和循環(huán)衰竭，如重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、心源性休克、心臟驟停等。對于常規(guī)治療無效的患者，ECMO能有效改善氧合和循環(huán)，為原發(fā)疾病的治療贏得時間。（四）ECMO輔助期間管路維護的重要性ECMO管路是血液流通的重要通道，其維護質(zhì)量直接影響ECMO的治療效果和患者的安全。管路維護不當(dāng)可能導(dǎo)致管路堵塞、感染、出血等并發(fā)癥，嚴(yán)重時可危及患者生命。因此，在ECMO輔助期間，做好管路維護是護理工作的重中之重。二、病史簡介患者張某，男性，45歲，因“重癥肺炎并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），呼吸衰竭”于2025年7月10日入院，當(dāng)日行ECMO輔助治療?；颊呷朐呵?天出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達39.5℃，伴咳嗽、咳黃膿痰，自行服用退燒藥后癥狀無明顯緩解。3天后出現(xiàn)呼吸困難，活動后加重，遂到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“重癥肺炎”，給予抗感染、吸氧等治療，但病情持續(xù)惡化，出現(xiàn)呼吸衰竭，為求進一步治療轉(zhuǎn)入我院。入院查體：體溫38.8℃，脈搏120次/分，呼吸35次/分，血壓95/60mmHg，SpO?（經(jīng)鼻高流量吸氧下）82%。神志清楚，精神萎靡，口唇發(fā)紺，雙肺可聞及大量濕性啰音。輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計數(shù)22.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比92.3%；血氣分析（吸氧5L/min）：pH7.25，PaO?52mmHg，PaCO?68mmHg，BE-8mmol/L；胸部CT示雙肺彌漫性實變影，符合ARDS表現(xiàn)；降鈣素原15.6ng/ml；C反應(yīng)蛋白230mg/L。入院后立即給予氣管插管、機械通氣治療，模式為SIMV+PEEP，潮氣量6ml/kg，PEEP12cmH?O，F(xiàn)iO?80%，但患者氧合仍難以維持，PaO?始終低于60mmHg。經(jīng)多學(xué)科會診后，于入院當(dāng)日16:00行V-VECMO輔助治療，采用右頸內(nèi)靜脈-右股靜脈途徑，血流量維持在4.0-4.5L/min，氧流量5L/min。三、護理評估（一）生命體征評估體溫：今日08:00測量體溫37.6℃，近3天體溫波動在37.2-38.0℃之間，較入院時有所下降，提示感染得到一定控制。脈搏：平均105次/分，節(jié)律整齊，較入院時的120次/分有所減慢，說明循環(huán)狀態(tài)略有改善。呼吸：機械通氣下，呼吸頻率20次/分，與呼吸機同步良好，無自主呼吸對抗現(xiàn)象。血壓：平均動脈壓（MAP）75mmHg，較入院時的95/60mmHg（換算為MAP約73mmHg）基本穩(wěn)定，目前使用去甲腎上腺素維持，劑量為0.05μg/（kg?min）。SpO?：在ECMO和機械通氣支持下，SpO?維持在95%-98%。（二）ECMO管路評估管路通暢性：ECMO血流量維持在4.2L/min，管路無扭曲、打折現(xiàn)象，動脈端和靜脈端壓力監(jiān)測正常，動脈壓25mmHg，靜脈壓-5mmHg，提示管路通暢。管路固定情況：右頸內(nèi)靜脈和右股靜脈置管處敷料清潔干燥，固定妥善，無松動、移位，穿刺點周圍無滲血、滲液。氧合器情況：氧合器無血栓形成跡象，膜肺顏色正常，血氣分析顯示PaO?為92mmHg，氧合效果良好?？鼓闆r：活化凝血時間（ACT）維持在180-200秒，目前使用普通肝素抗凝，劑量為10μg/（kg?h），根據(jù)ACT結(jié)果調(diào)整肝素用量。（三）皮膚黏膜評估穿刺點皮膚：右頸內(nèi)靜脈和右股靜脈穿刺點周圍皮膚無紅腫、硬結(jié)，無壓痛。全身皮膚：患者全身皮膚溫暖，無發(fā)紺、花斑，雙下肢無水腫，壓瘡風(fēng)險評估為中度風(fēng)險，已采取氣墊床、定時翻身等預(yù)防措施，目前無壓瘡發(fā)生。（四）實驗室檢查評估血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)15.2×10?/L，較入院時的22.5×10?/L明顯下降，中性粒細(xì)胞百分比85.6%，仍高于正常，提示感染仍未完全控制；血紅蛋白105g/L，血小板計數(shù)85×10?/L，較入院時有所下降，考慮與抗凝治療及病情消耗有關(guān)。血氣分析：pH7.38，PaO?92mmHg，PaCO?45mmHg，BE-2mmol/L，各項指標(biāo)較入院時明顯改善，酸堿平衡基本恢復(fù)正常。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶65U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶58U/L，輕度升高，考慮與病情應(yīng)激有關(guān)；血肌酐85μmol/L，尿素氮6.2mmol/L，腎功能正常。電解質(zhì)：鉀3.8mmol/L，鈉138mmol/L，氯102mmol/L，鈣2.1mmol/L，各項電解質(zhì)指標(biāo)在正常范圍內(nèi)。（五）心理狀態(tài)評估患者神志清楚，因病情嚴(yán)重、治療過程復(fù)雜，存在焦慮、恐懼情緒，對治療效果擔(dān)憂。與家屬溝通后，家屬表示積極配合治療，能給予患者一定的心理支持。四、護理問題（一）管路相關(guān)問題管路堵塞風(fēng)險：由于ECMO管路中血液流速較快，且患者處于高凝狀態(tài)（盡管使用抗凝藥物，但仍存在風(fēng)險），易形成血栓導(dǎo)致管路堵塞。管路感染風(fēng)險：穿刺點為有創(chuàng)操作部位，易受到外界細(xì)菌污染，進而引起管路感染，嚴(yán)重時可導(dǎo)致敗血癥。管路移位、脫落風(fēng)險：患者可能因躁動、翻身等原因?qū)е鹿苈芬莆换蛎撀?，影響ECMO的正常運行，甚至危及生命。（二）出血風(fēng)險由于使用抗凝藥物（普通肝素），患者凝血功能受到抑制，存在出血風(fēng)險，如穿刺點滲血、胃腸道出血、顱內(nèi)出血等。（三）感染控制問題患者本身患有重癥肺炎，機體免疫力低下，加之有創(chuàng)操作（氣管插管、ECMO置管等）較多，易發(fā)生院內(nèi)感染，加重病情。（四）皮膚完整性受損風(fēng)險患者長期臥床，活動受限，且存在低蛋白血癥（白蛋白28g/L），易發(fā)生壓瘡等皮膚完整性受損問題。（五）心理問題患者因病情嚴(yán)重、治療周期長、費用高，易產(chǎn)生焦慮、恐懼、抑郁等不良情緒，影響治療依從性和康復(fù)。五、護理措施（一）ECMO管路維護措施保持管路通暢：密切觀察ECMO血流量、動脈壓和靜脈壓變化，每小時記錄一次。如發(fā)現(xiàn)血流量下降、動脈壓升高或靜脈壓降低，及時檢查管路是否扭曲、打折，必要時通知醫(yī)生處理。定期檢查管路內(nèi)有無血栓形成跡象，如膜肺顏色變深、管路內(nèi)有異常沉淀物等，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。避免在ECMO管路上進行采血、輸液等操作，以防管路堵塞。加強管路固定：妥善固定ECMO管路，使用彈力繃帶將管路固定在患者頸部和大腿根部，避免管路移位。每班檢查管路固定情況，發(fā)現(xiàn)敷料松動、污染及時更換，保持穿刺點周圍清潔干燥。協(xié)助患者翻身時，動作輕柔，避免牽拉管路，防止管路脫落。預(yù)防管路感染：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，更換敷料時戴無菌手套、口罩、帽子，消毒穿刺點及周圍皮膚，范圍直徑不少于10cm，消毒后待干再貼敷料。定期監(jiān)測穿刺點周圍皮膚溫度、顏色，有無紅腫、滲液等感染跡象，如有異常及時取分泌物進行細(xì)菌培養(yǎng)。保持ECMO機器及周圍環(huán)境清潔，每日用含氯消毒劑擦拭機器表面，定時進行空氣消毒。（二）抗凝護理措施密切監(jiān)測凝血功能：每4小時監(jiān)測ACT一次，根據(jù)ACT結(jié)果調(diào)整肝素用量，使ACT維持在180-200秒。同時，定期監(jiān)測凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、血小板計數(shù)等指標(biāo)。觀察出血跡象：密切觀察患者皮膚黏膜有無出血點、瘀斑，穿刺點有無滲血，嘔吐物、排泄物的顏色，有無嘔血、黑便等消化道出血癥狀，以及意識狀態(tài)、瞳孔變化，警惕顱內(nèi)出血。如發(fā)現(xiàn)出血跡象，及時報告醫(yī)生，并遵醫(yī)囑調(diào)整抗凝方案。做好輸血準(zhǔn)備：由于患者血小板計數(shù)較低，備好血小板、新鮮冰凍血漿等血制品，以便在出現(xiàn)嚴(yán)重出血時及時輸注。（三）感染控制措施加強呼吸道管理：保持氣管插管通暢，及時吸痰，吸痰時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，每次吸痰時間不超過15秒，避免氣道黏膜損傷。定期進行氣道濕化，根據(jù)痰液黏稠度調(diào)整濕化液量，保持痰液稀薄易咳出。每周更換呼吸機管路，及時傾倒冷凝水，防止冷凝水逆流引起感染。做好手衛(wèi)生：醫(yī)護人員在接觸患者前后、進行有創(chuàng)操作前后嚴(yán)格洗手或使用速干手消毒劑消毒雙手，減少交叉感染的風(fēng)險。合理使用抗生素：根據(jù)痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)結(jié)果遵醫(yī)囑使用敏感抗生素，并觀察藥物療效和不良反應(yīng)。加強口腔護理：每日進行2-3次口腔護理，使用口腔護理液清潔口腔，預(yù)防口腔感染。（四）皮膚護理措施預(yù)防壓瘡：每2小時協(xié)助患者翻身一次，翻身時避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。使用氣墊床，保持床單位平整、清潔、干燥，避免潮濕刺激皮膚。對骨隆突處（如骶尾部、髖部、足跟等）進行按摩，促進局部血液循環(huán)。加強營養(yǎng)支持：遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)支持，保證患者攝入足夠的蛋白質(zhì)、熱量和維生素，以增強機體抵抗力，促進皮膚修復(fù)。定期監(jiān)測白蛋白水平，根據(jù)結(jié)果調(diào)整營養(yǎng)方案。（五）心理護理措施與患者溝通：主動與患者交流，用通俗易懂的語言向患者解釋病情和治療方案，減輕患者的焦慮和恐懼情緒。鼓勵患者表達自己的感受，及時給予心理支持和安慰。家屬支持：與家屬保持密切溝通，及時告知患者的病情變化和治療進展，爭取家屬的配合和支持。鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者情感上的支持。創(chuàng)造良好環(huán)境：保持病室安靜、整潔、舒適，減少不良刺激?？梢圆シ呕颊呦矚g的音樂、視頻等，轉(zhuǎn)移患者的注意力，緩解其不良情緒。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因重癥肺炎并發(fā)ARDS行ECMO輔助治療，目前生命體征相對穩(wěn)定，SpO?維持在95%-98%，體溫較前下降，感染得到一定控制，但仍需繼續(xù)抗感染治療。ECMO管路通暢，固定妥善，無明顯感染和堵塞跡象，抗凝效果良好，ACT維持在目標(biāo)范圍?；颊叽嬖诮箲]、恐懼等心理問題，皮膚完整性存在中度風(fēng)險。經(jīng)過積極的護理措施，患者目前病情趨于穩(wěn)定，但仍需密切觀察病情變化，加強護理。（二）醫(yī)囑繼續(xù)ECMO輔助治療，維持血流量4.0-4.5L/min，氧流量5L/min，密切監(jiān)測ECMO管路情況，每小時記錄血流量、動脈壓、靜脈壓。繼續(xù)機械通氣治療，模式為SIMV+PEEP，根據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)整呼吸機參數(shù)，維持SpO?95%-98%。繼續(xù)使用普通肝素抗凝治療，每4小時監(jiān)測ACT，維持ACT