胸痛臨床診療指南（呼吸內(nèi)科?？瓢妫┮?、總則1.1定義與臨床意義胸痛是呼吸內(nèi)科常見就診癥狀，指胸前區(qū)、胸骨后或心前區(qū)的疼痛或不適感，可伴燒灼感、壓迫感或牽拉痛。其病因復(fù)雜，既可能是肺炎、肺栓塞等呼吸系統(tǒng)急癥，也可能涉及心血管、消化及胸壁等多系統(tǒng)疾病，部分類型（如高危肺栓塞）病死率高，需快速精準(zhǔn)診療。1.2診療原則優(yōu)先危險分層：首診即區(qū)分高危（需緊急干預(yù)）與低危（可逐步評估）病例，避免漏診致命性疾病。病因?qū)蛑委煟阂悦鞔_原發(fā)病為核心，結(jié)合癥狀特征與檢查結(jié)果制定個體化方案。多學(xué)科協(xié)作：對疑似心血管、消化科疾病者，及時啟動多學(xué)科會診（MDT）。二、常見病因分類及特征2.1呼吸系統(tǒng)疾?。ê粑鼉?nèi)科核心范疇）疾病類型典型特征關(guān)聯(lián)表現(xiàn)細(xì)菌性肺炎胸痛與呼吸相關(guān)，隨咳嗽加重；多為單側(cè)銳痛高熱、咳膿性痰，血常規(guī)示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高肺血栓栓塞癥（PTE）突發(fā)胸膜性胸痛，可伴暈厥呼吸困難、咯血，血漿D-二聚體升高，肺動脈CTA可見血栓氣胸突發(fā)針刺樣胸痛，伴進(jìn)行性呼吸困難胸廓飽滿，叩診鼓音，呼吸音減弱或消失結(jié)核性胸膜炎隱痛或鈍痛，隨呼吸、咳嗽加劇低熱、盜汗，胸液呈滲出性且ADA＞45U/L肺癌持續(xù)性鈍痛或牽拉痛，逐漸加重刺激性干咳、痰中帶血，體重減輕2.2其他系統(tǒng)疾?。ㄨb別重點）心血管疾?。汗谛牟⌒慕g痛為胸骨后壓榨痛，含服硝酸甘油緩解；急性心梗疼痛劇烈持久，伴大汗、血壓下降。消化系統(tǒng)疾?。何甘彻芊戳鞑《酁樾毓呛鬅聘?，進(jìn)食后加重，抗酸藥可緩解。胸壁疾?。豪哕浌茄讐和淳窒蓿c活動或體位相關(guān)；帶狀皰疹疼痛沿肋間神經(jīng)分布，后期出現(xiàn)皮疹。精神心理疾病：癔癥性胸痛多伴焦慮、嘆息，無器質(zhì)性異常表現(xiàn)。三、診斷流程與檢查規(guī)范3.1緊急評估（首診10分鐘內(nèi)完成）生命體征監(jiān)測：重點關(guān)注血壓（＜90/60mmHg提示休克）、心率、呼吸頻率（≥30次/分需警惕重癥）、血氧飽和度（SpO?＜93%提示缺氧）。危險分層：高危指征：胸痛劇烈伴呼吸困難、大汗、意識障礙、低血壓；需立即啟動急救流程。中低危指征：疼痛間斷發(fā)作，無明顯生命體征異常，可逐步完善檢查。3.2病史采集與體格檢查3.2.1核心病史清單癥狀特征：胸痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、誘發(fā)/緩解因素（如呼吸、咳嗽、活動、體位）。伴隨癥狀：是否伴發(fā)熱、咳嗽、咳痰（性狀）、咯血、呼吸困難、反酸燒心等。既往史：慢性肺?。–OPD、哮喘）、結(jié)核、腫瘤、血栓病史，近期手術(shù)或制動史。3.2.2體格檢查重點視診：胸廓對稱性、呼吸起伏，有無胸壁畸形或皮疹。觸診：氣管位置、胸壁壓痛、胸膜摩擦感，鎖骨上淋巴結(jié)有無腫大。叩診：區(qū)分濁音（胸腔積液）、鼓音（氣胸）、過清音（肺氣腫）。聽診：肺部呼吸音、濕啰音、哮鳴音，胸膜摩擦音提示胸膜炎。3.3輔助檢查選擇3.3.1基礎(chǔ)必查項目血常規(guī)+CRP：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高提示細(xì)菌感染，CRP顯著升高可輔助判斷炎癥程度。血氣分析：評估缺氧（PaO?＜80mmHg需警惕肺栓塞）及酸堿失衡。心電圖：排除心梗、心包炎（如SⅠQⅢTⅢ為PTE典型改變）。胸部X線片：快速篩查肺炎（斑片影）、氣胸（肺壓縮帶）、胸腔積液（肋膈角消失）。3.3.2針對性進(jìn)階檢查疑似疾病首選檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)肺栓塞肺動脈CTA直接顯示肺動脈內(nèi)血栓位置、形態(tài)肺炎胸部CT明確病灶范圍，鑒別普通肺炎與肺膿腫胸膜炎胸腔穿刺+胸液分析滲出液/漏出液鑒別，ADA、LDH檢測肺癌胸部增強(qiáng)CT+活檢明確腫瘤位置、分期，病理確診四、治療方案（按病因分類）4.1呼吸系統(tǒng)急癥治療4.1.1肺血栓栓塞癥（高危）急救措施：臥床制動，高流量氧療（維持SpO?≥95%），必要時無創(chuàng)或有創(chuàng)通氣?？鼓委煟毫⒓从璧头肿痈嗡兀ㄈ缫乐Z肝素4000U皮下注射，q12h），后續(xù)過渡為華法林或新型口服抗凝藥，療程3-6個月。溶栓治療：適用于伴休克或低血壓者，常用尿激酶（2萬U/kg，2小時靜脈滴注）。4.1.2細(xì)菌性肺炎抗感染治療：經(jīng)驗性選用頭孢曲松（2givqd）聯(lián)合左氧氟沙星（0.5givqd）；痰培養(yǎng)陽性后根據(jù)藥敏調(diào)整，療程7-10天。對癥治療：鎮(zhèn)咳祛痰（氨溴索30mgpotid），胸痛劇烈者予布洛芬（0.3gpoprn），避免使用嗎啡（抑制呼吸）。4.1.3自發(fā)性氣胸少量氣胸（壓縮＜20%）：臥床休息，吸氧（2-4L/min），監(jiān)測胸片。中大量氣胸：立即胸腔穿刺抽氣或閉式引流，伴呼吸衰竭者予機(jī)械通氣。4.2其他病因治療原則結(jié)核性胸膜炎：異煙肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇四聯(lián)抗結(jié)核，聯(lián)合潑尼松（10mgpotid）減輕胸膜粘連。胃食管反流病：奧美拉唑（20mgpobid）+莫沙必利（5mgpotid），避免高脂飲食。肋軟骨炎：局部熱敷，口服塞來昔布（200mgpoqd），避免劇烈活動。五、轉(zhuǎn)診與隨訪管理5.1轉(zhuǎn)診指征經(jīng)初步檢查疑為急性心梗、主動脈夾層等心血管急癥者，立即轉(zhuǎn)心內(nèi)科或胸外科。肺癌、復(fù)雜氣胸等需手術(shù)治療者，轉(zhuǎn)診至胸外科。精神心理因素所致胸痛，轉(zhuǎn)診至心理精神科。5.2出院后隨訪要點短期隨訪（1-2周）：針對肺炎、胸膜炎患者，復(fù)查血常規(guī)、胸片評估療效。長期隨訪（1-3個月）：肺栓塞患者監(jiān)測凝血功能（INR維持2.0-3.0）；肺癌患者隨訪CT評估病情進(jìn)展。健康指導(dǎo)：戒煙限酒，避免受涼；COPD患者堅持肺康復(fù)訓(xùn)練，肺栓塞高危者預(yù)防血栓（如長期臥床者穿彈力襪）。六、注意事項避免漏診高危疾?。簩λ行赝椿颊撸词钩醪娇紤]良性病因，也需先排除PTE、心梗等致命性疾病。檢查結(jié)果解讀：D