假體隆胸手術合同范本合同編號：[具體編號]甲方（受術者）：姓名：[甲方姓名]性別：[甲方性別]身份證號：[甲方身份證號碼]聯(lián)系地址：[甲方聯(lián)系地址]聯(lián)系電話：[甲方聯(lián)系電話]乙方（醫(yī)療機構）：機構名稱：[乙方機構全稱]法定代表人：[乙方法定代表人姓名]醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證號：[許可證編號]聯(lián)系地址：[乙方聯(lián)系地址]聯(lián)系電話：[乙方聯(lián)系電話]鑒于甲方有進行假體隆胸手術的需求，乙方具備開展該手術的合法資質(zhì)和專業(yè)能力，雙方經(jīng)平等、自愿、充分協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》等相關法律法規(guī)的規(guī)定，達成如下協(xié)議，以資共同遵守。一、手術服務內(nèi)容（一）手術名稱假體隆胸手術，具體是指通過外科手術的方式，將合適的乳房假體植入乳腺下或胸大肌下等部位，以達到增大乳房體積、改善乳房形態(tài)的目的。（二）手術方案乙方根據(jù)甲方的身體狀況、乳房基礎條件以及甲方的期望，制定個性化的手術方案，具體包括但不限于：1.假體的選擇：選用[品牌名稱]的[具體型號]乳房假體，該假體具有[列舉假體的特點，如材質(zhì)、形狀、尺寸范圍等]等特點。2.手術切口位置：[具體說明切口位置，如腋窩切口、乳暈切口等]。3.植入層次：[明確植入層次，如乳腺下、胸大肌下等]。（三）手術時間和地點1.手術時間：暫定于[具體日期]，如因不可抗力或甲方、乙方原因需要變更手術時間，雙方應提前[X]天通知對方并協(xié)商確定新的手術時間。2.手術地點：乙方醫(yī)療機構內(nèi)[具體手術室名稱]。二、雙方權利和義務（一）甲方權利和義務1.權利（1）有權了解手術的詳細情況，包括手術方案、風險、預后等，乙方應如實告知。（2）有權要求乙方對其個人信息予以保密。（3）在手術過程中，如出現(xiàn)危及生命安全等重大情況，有權在符合醫(yī)療緊急處理原則的前提下參與醫(yī)療決策。2.義務（1）如實向乙方提供個人健康狀況、既往病史、過敏史等相關信息，如有隱瞞或虛假陳述，應承擔相應責任。（2）按照乙方的要求進行術前檢查，包括但不限于血常規(guī)、凝血功能、心電圖、乳腺超聲等，以確保身體狀況適合進行手術。（3）遵守乙方的規(guī)章制度，配合乙方的醫(yī)療護理工作，按時服藥、接受檢查和治療。（4）按照本合同的約定支付手術費用及相關費用。（二）乙方權利和義務1.權利（1）有權要求甲方如實提供個人健康信息和配合術前檢查。（2）在手術過程中，如出現(xiàn)緊急情況，有權根據(jù)醫(yī)療原則進行必要的處理，無需另行征得甲方同意，但應在事后及時告知甲方。（3）按照本合同的約定收取手術費用及相關費用。2.義務（1）按照相關法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，為甲方提供專業(yè)、安全、有效的手術服務。（2）向甲方充分說明手術的必要性、風險、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預后情況，并取得甲方的書面同意。（3）保證所使用的假體等醫(yī)療用品符合國家相關質(zhì)量標準和規(guī)定。（4）對甲方的個人信息和隱私予以嚴格保密，未經(jīng)甲方同意，不得向任何第三方披露。（5）術后為甲方提供必要的護理和康復指導，定期進行隨訪。三、手術費用及支付方式（一）手術費用本次假體隆胸手術的總費用為人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]），該費用包括以下項目：1.手術費：[X]元2.假體費：[X]元3.麻醉費：[X]元4.術前檢查費：[X]元5.術后護理費：[X]元6.其他費用（如住院費等）：[X]元（二）支付方式甲方應按照以下方式支付手術費用：1.簽訂本合同之日起[X]日內(nèi)，支付定金人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。2.手術前[X]日，支付剩余手術費用人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。（三）費用調(diào)整如因手術過程中出現(xiàn)特殊情況（如甲方身體狀況變化需要增加手術步驟、使用特殊醫(yī)療用品等）導致費用增加，乙方應及時告知甲方，經(jīng)甲方同意后，甲方應按照實際發(fā)生的費用支付。四、風險告知與免責條款（一）風險告知乙方已向甲方充分說明假體隆胸手術可能存在的風險和并發(fā)癥，包括但不限于：1.麻醉風險：如過敏反應、呼吸抑制、心腦血管意外等。2.手術風險：如出血、感染、假體移位、包膜攣縮、雙側(cè)乳房不對稱等。3.遠期并發(fā)癥：如假體破裂、鈣化、乳腺組織萎縮等。甲方已充分了解上述風險，并自愿承擔手術可能帶來的后果。（二）免責條款1.因不可抗力（如自然災害、戰(zhàn)爭等）導致手術無法進行或出現(xiàn)不良后果的，乙方不承擔責任。2.甲方未按照乙方的要求進行術前準備、術后護理或違反醫(yī)囑，導致手術效果不佳或出現(xiàn)并發(fā)癥的，乙方不承擔責任。3.對于手術可能出現(xiàn)的正常生理反應和輕微并發(fā)癥，乙方已在術前充分告知甲方，乙方不承擔賠償責任，但應提供必要的治療和處理。五、違約責任（一）甲方違約責任1.如甲方未按照本合同的約定支付手術費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權解除本合同，并要求甲方承擔乙方因此遭受的損失。2.甲方在手術前無故取消手術或拒絕配合手術的，已支付的定金不予退還。（二）乙方違約責任1.如乙方未按照本合同的約定為甲方提供手術服務，應退還甲方已支付的全部費用，并按照手術費用的[X%]向甲方支付違約金。2.因乙方的過錯導致手術出現(xiàn)嚴重醫(yī)療事故或損害甲方身體健康的，乙方應按照相關法律法規(guī)的規(guī)定承擔賠償責任。六、爭議解決如雙方在本合同履行過程中發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向合同簽訂地