產(chǎn)褥期中插管失敗或困難的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女性，28歲，G1P1，因“停經(jīng)40+2周，陣發(fā)性腹痛4小時”于2025年3月15日08:00入院。入院時神志清楚，精神狀態(tài)良好，自述平時身體健康，無慢性病史，無手術(shù)外傷史，無藥物過敏史。孕期定期產(chǎn)檢，各項指標均在正常范圍。入院診斷：孕1產(chǎn)0孕40+2周頭位待產(chǎn)。（二）主訴與現(xiàn)病史患者入院前4小時無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性下腹部疼痛，疼痛間隔5-6分鐘，持續(xù)30秒左右，逐漸加重。無陰道流液、流血，無頭痛、頭暈、視物模糊等不適。急診來院，產(chǎn)科檢查示宮口開大2cm，先露S-1，胎膜未破，胎心140次/分，規(guī)律。遂以“足月待產(chǎn)”收入院。入院后完善相關(guān)檢查，血常規(guī)：白細胞計數(shù)10.5×10?/L，中性粒細胞比例75%，血紅蛋白120g/L，血小板250×10?/L；凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原4.0g/L；肝腎功能、電解質(zhì)均正常?；颊哂谌朐寒斎?4:00宮口開大10cm，進入第二產(chǎn)程，15:30在會陰側(cè)切下娩出一活女嬰，體重3500g，Apgar評分10分。產(chǎn)后給予縮宮素20U加入5%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注促進子宮收縮，同時給予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注預防感染。產(chǎn)后2小時患者返回病房，生命體征平穩(wěn)：體溫36.8℃，脈搏85次/分，呼吸19次/分，血壓120/80mmHg。產(chǎn)后6小時（即當日21:00），患者突然出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、氣促，伴煩躁不安。家屬急呼醫(yī)護人員，查體：體溫37.2℃，脈搏120次/分，呼吸32次/分，血壓90/60mmHg，血氧飽和度88%（自然狀態(tài)下）。神志清楚，急性病容，口唇發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音。心率120次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，宮底平臍，收縮好，陰道流血不多。（三）既往史與個人史患者否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史。無氣管插管史，無咽喉部疾病史。平素體健，生活規(guī)律，無吸煙、飲酒史。家族中無遺傳性疾病史。（四）?？圃u估1.呼吸系統(tǒng)評估：患者呼吸困難，呼吸頻率32次/分，血氧飽和度88%，口唇發(fā)紺，雙肺可聞及散在濕啰音。立即給予鼻導管吸氧（氧流量5L/min），30分鐘后復查血氧飽和度仍為90%，呼吸困難無明顯緩解。2.心血管系統(tǒng)評估：脈搏120次/分，血壓90/60mmHg，心率120次/分，律齊。查心電圖示竇性心動過速，無ST-T段改變。3.咽喉部評估：為評估插管條件，進行Mallampati分級，患者張口度約3cm，可見軟腭、咽腭弓，懸雍垂部分可見，Mallampati分級Ⅲ級。頸部活動度尚可，甲頦間距約6cm。4.產(chǎn)褥期專項評估：宮底平臍，收縮好，陰道流血量約50ml/2小時，色暗紅，無異味。惡露正常，無異味。乳房無脹痛，未開始泌乳。（五）輔助檢查1.血氣分析（鼻導管吸氧5L/min下）：pH7.32，PaO?65mmHg，PaCO?55mmHg，HCO??25mmol/L，BE-1mmol/L。提示Ⅱ型呼吸衰竭。2.血常規(guī)：白細胞計數(shù)15.0×10?/L，中性粒細胞比例85%，血紅蛋白110g/L，血小板230×10?/L。3.胸部X線片：雙肺紋理增粗、紊亂，雙肺中下野可見散在斑片狀模糊影，心影大小正常?？紤]急性肺水腫可能。4.心臟彩超：左心室射血分數(shù)65%，各心腔大小正常，瓣膜功能未見異常。5.電解質(zhì)：血鉀3.5mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯100mmol/L，血鈣2.1mmol/L。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.氣體交換受損與急性肺水腫導致的肺通氣及換氣功能障礙有關(guān)，表現(xiàn)為呼吸困難、血氧飽和度降低、血氣分析提示Ⅱ型呼吸衰竭。2.有窒息的風險與氣管插管失敗或困難導致呼吸道梗阻有關(guān)，患者Mallampati分級Ⅲ級，插管條件欠佳。3.焦慮與呼吸困難、擔心自身病情及新生兒情況有關(guān)，患者表現(xiàn)為煩躁不安。4.知識缺乏與對產(chǎn)褥期并發(fā)癥認識不足有關(guān)，患者及家屬對產(chǎn)后急性肺水腫的病因、治療及護理不了解。5.潛在并發(fā)癥感染加重、心力衰竭、多器官功能障礙綜合征等。（二）護理目標1.患者呼吸困難緩解，血氧飽和度維持在95%以上，血氣分析指標恢復正常。2.成功建立人工氣道，避免窒息發(fā)生。3.患者焦慮情緒減輕，能積極配合治療與護理。4.患者及家屬掌握產(chǎn)褥期相關(guān)并發(fā)癥的知識，能識別早期癥狀。5.無并發(fā)癥發(fā)生，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)與處理。（三）護理計劃要點1.呼吸支持護理：立即做好氣管插管準備，備好急救設備與藥品，協(xié)助醫(yī)生進行氣管插管。插管成功后給予機械通氣，根據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)整呼吸機參數(shù)。密切監(jiān)測呼吸、血氧飽和度、血氣分析等指標。2.病情觀察護理：密切監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)、皮膚黏膜顏色、尿量等。觀察宮底高度、陰道流血量、惡露情況，了解產(chǎn)褥期恢復情況。監(jiān)測血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能等實驗室指標，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。3.心理護理：與患者及家屬溝通，告知病情及治療方案，緩解其焦慮情緒。鼓勵患者表達感受，給予心理支持。4.健康教育：向患者及家屬講解產(chǎn)褥期急性肺水腫的病因、治療及護理措施，告知注意事項，指導其識別早期癥狀，如出現(xiàn)呼吸困難、胸悶等及時告知醫(yī)護人員。5.并發(fā)癥預防護理：嚴格執(zhí)行無菌操作，預防感染。合理使用抗生素，觀察用藥反應。監(jiān)測心率、血壓、尿量等，預防心力衰竭。保持呼吸道通暢，定時翻身、拍背，促進痰液排出，預防肺部感染。三、護理過程與干預措施（一）緊急搶救與氣管插管護理患者于21:00出現(xiàn)呼吸困難、血氧飽和度下降后，立即啟動急救預案。通知麻醉科醫(yī)生進行氣管插管，同時備好氣管插管包、喉鏡、氣管導管（準備7.0#、6.5#兩種型號）、球囊面罩、吸引器、急救藥品等。麻醉科醫(yī)生到場后，首先給予球囊面罩加壓給氧（氧濃度100%），此時血氧飽和度逐漸上升至92%。第一次插管嘗試：麻醉科醫(yī)生使用Macintosh喉鏡進行插管，暴露聲門時僅能看到會厭尖，聲門無法暴露，嘗試插管兩次均未成功，插管過程中患者出現(xiàn)嗆咳、心率下降至80次/分，立即停止插管，繼續(xù)球囊面罩加壓給氧，心率逐漸恢復至110次/分，血氧飽和度維持在90%-92%。此時考慮患者插管困難，Mallampati分級Ⅲ級，可能與產(chǎn)后咽喉部組織水腫、會厭活動度欠佳有關(guān)。緊急討論與調(diào)整方案：醫(yī)護人員立即進行討論，認為患者目前插管困難，繼續(xù)盲目插管可能導致喉頭水腫加重、窒息等風險。決定采取以下措施：①繼續(xù)球囊面罩加壓給氧，維持血氧飽和度；②給予地塞米松10mg靜脈推注，減輕咽喉部水腫；③請經(jīng)驗豐富的高年資麻醉科醫(yī)生到場協(xié)助插管；④準備纖維支氣管鏡，以備必要時使用。第二次插管嘗試：高年資麻醉科醫(yī)生到場后，評估患者情況，決定使用視頻喉鏡進行插管。視頻喉鏡下可見會厭，聲門部分暴露，嘗試插入7.0#氣管導管，插管過程中患者出現(xiàn)劇烈嗆咳，導管誤入食管，立即拔出導管，繼續(xù)球囊面罩加壓給氧。此時患者血氧飽和度下降至85%，心率130次/分，血壓85/55mmHg。纖維支氣管鏡引導下插管：鑒于兩次插管失敗，決定采用纖維支氣管鏡引導下插管。醫(yī)護人員迅速準備好纖維支氣管鏡及配套設備，患者取仰臥位，頭后仰，肩部墊高。麻醉科醫(yī)生再次給予球囊面罩加壓給氧后，將纖維支氣管鏡經(jīng)口插入，緩慢推進，在直視下找到聲門，將支氣管鏡送入氣管內(nèi)，然后將6.5#氣管導管沿支氣管鏡送入氣管，拔出支氣管鏡，確認氣管導管位置正確（聽診雙肺呼吸音對稱，呼氣末二氧化碳監(jiān)測顯示波形正常）。插管過程歷時約15分鐘，插管成功后立即連接呼吸機進行機械通氣，模式設置為SIMV+PSV，潮氣量450ml，呼吸頻率16次/分，吸入氧濃度80%，呼氣末正壓5cmH?O。插管后護理：①妥善固定氣管導管，做好標記，記錄導管插入深度（距門齒22cm）。②聽診雙肺呼吸音，確認對稱，監(jiān)測呼氣末二氧化碳濃度，維持在35-45mmHg。③給予吸痰，清除氣道內(nèi)分泌物，吸痰時嚴格執(zhí)行無菌操作，動作輕柔，每次吸痰時間不超過15秒，吸痰前后給予高濃度吸氧。④密切觀察患者生命體征，插管后10分鐘復查血氣分析：pH7.38，PaO?85mmHg，PaCO?48mmHg，HCO??26mmol/L，BE0mmol/L。血氧飽和度上升至96%，呼吸困難癥狀明顯緩解。（二）機械通氣護理1.呼吸機參數(shù)調(diào)整：根據(jù)患者血氣分析結(jié)果及時調(diào)整呼吸機參數(shù)。插管后1小時復查血氣分析：pH7.40，PaO?95mmHg，PaCO?42mmHg，遂將吸入氧濃度調(diào)整為60%。插管后4小時復查血氣分析：pH7.42，PaO?100mmHg，PaCO?40mmHg，將吸入氧濃度調(diào)整為50%，呼氣末正壓維持在5cmH?O。之后根據(jù)血氣分析結(jié)果逐漸降低吸入氧濃度，至插管后24小時，吸入氧濃度降至40%，患者血氧飽和度維持在95%-98%。2.氣道管理：①定時翻身、拍背，每2小時一次，促進痰液排出。拍背時由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打，力度適中。②氣道濕化：采用恒溫濕化器進行氣道濕化，保持濕化溫度在37℃左右，濕度在100%，確保氣道內(nèi)痰液稀薄，易于咳出。③吸痰護理：當患者出現(xiàn)咳嗽、氣道壓力升高、血氧飽和度下降時及時給予吸痰。吸痰前給予高濃度吸氧2分鐘，吸痰時嚴格無菌操作，使用一次性吸痰管，每次吸痰時間不超過15秒，吸痰后再次給予高濃度吸氧2分鐘。記錄痰液的顏色、性質(zhì)、量，插管后24小時內(nèi)痰液為粉紅色泡沫樣痰，之后逐漸轉(zhuǎn)為白色黏液痰，量逐漸減少。3.預防呼吸機相關(guān)性肺炎：①嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，醫(yī)護人員接觸患者前后均洗手。②抬高床頭30°-45°，防止胃內(nèi)容物反流誤吸。③每日更換呼吸機管道、濕化器及濕化液，保持呼吸道通暢，及時清除氣道分泌物。④遵醫(yī)囑使用抗生素，監(jiān)測體溫、血常規(guī)等指標，觀察有無感染跡象。（三）病情觀察與基礎護理1.生命體征監(jiān)測：使用多功能監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度，每15-30分鐘記錄一次，病情穩(wěn)定后改為每1小時記錄一次?；颊卟骞芎篌w溫波動在37.0℃-37.5℃之間，脈搏80-100次/分，呼吸16-18次/分（呼吸機控制），血壓100-120/60-80mmHg，血氧飽和度95%-98%。2.意識狀態(tài)觀察：密切觀察患者意識狀態(tài)，插管后患者處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)（遵醫(yī)囑給予丙泊酚靜脈泵入，劑量2mg/kg/h），呼之能應，煩躁不安癥狀緩解。每日評估患者意識狀態(tài)，根據(jù)病情逐漸減少鎮(zhèn)靜藥物劑量。3.產(chǎn)褥期病情觀察：①子宮收縮情況：每2小時按壓宮底一次，觀察宮底高度、收縮強度。插管后24小時宮底位于臍下1指，收縮好，之后每日下降1-2cm，至產(chǎn)后第3天宮底位于臍下3指。②陰道流血量：每小時觀察陰道流血量，使用稱重法計算出血量，插管后24小時內(nèi)陰道流血量約150ml，之后逐漸減少，每日約50-100ml，色暗紅，無異味。③惡露情況：觀察惡露的顏色、性質(zhì)、量及氣味，產(chǎn)后第1-3天為血性惡露，量較多，之后逐漸轉(zhuǎn)為漿液性惡露，量減少，無異味。④乳房護理：患者因氣管插管無法自行哺乳，給予乳房按摩，每4小時一次，促進乳汁排出，防止乳汁淤積。使用吸奶器定時吸奶，每次吸奶時間15-20分鐘，吸奶量逐漸增加，產(chǎn)后第3天每次吸奶量約50ml。4.尿量監(jiān)測：留置導尿管，記錄每小時尿量及24小時總尿量，評估腎功能及循環(huán)情況?；颊卟骞芎竺啃r尿量約30-50ml，24小時尿量約1500ml，尿液顏色清亮，提示循環(huán)及腎功能正常。5.實驗室指標監(jiān)測：每日復查血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能，根據(jù)結(jié)果調(diào)整治療方案。插管后第1天血常規(guī)：白細胞計數(shù)12.0×10?/L，中性粒細胞比例78%；電解質(zhì)正常；肝腎功能正常。插管后第3天血常規(guī)：白細胞計數(shù)9.5×10?/L，中性粒細胞比例70%，恢復正常。（四）心理護理與健康教育1.心理護理：患者插管后處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，意識清醒時仍有焦慮情緒，擔心自身病情及新生兒情況。醫(yī)護人員主動與患者溝通，使用簡單易懂的語言告知其目前病情穩(wěn)定，治療效果良好，新生兒在新生兒科得到妥善照顧，讓患者放心。同時與家屬保持密切溝通，每日向家屬詳細介紹患者病情變化、治療方案及護理措施，解答家屬疑問，緩解家屬焦慮情緒。鼓勵家屬通過視頻方式與患者見面，給予患者情感支持。患者情緒逐漸穩(wěn)定，能積極配合治療與護理。2.健康教育：①向患者及家屬講解產(chǎn)褥期急性肺水腫的病因，主要與產(chǎn)后血容量增加、子宮收縮導致回心血量增多有關(guān)。②告知治療方案，包括氣管插管、機械通氣、抗生素應用、利尿劑使用等，解釋各項治療的目的及注意事項。③指導患者及家屬識別產(chǎn)褥期并發(fā)癥的早期癥狀，如呼吸困難、胸悶、氣促、陰道大量流血、發(fā)熱等，告知出現(xiàn)上述癥狀及時告知醫(yī)護人員。④指導患者產(chǎn)后飲食及活動，產(chǎn)后應清淡飲食，少量多餐，避免進食過多油膩食物；病情穩(wěn)定后逐漸增加活動量，從床上翻身、坐起開始，逐漸過渡到下床活動。⑤指導患者母乳喂養(yǎng)知識，告知患者病情穩(wěn)定拔管后可進行母乳喂養(yǎng)，目前應按時吸奶，保持乳汁分泌。（五）并發(fā)癥預防與護理1.感染預防：嚴格執(zhí)行無菌操作，吸痰、導尿、靜脈穿刺等操作均嚴格遵守無菌原則。保持傷口清潔干燥，會陰側(cè)切傷口每日用碘伏消毒2次，觀察傷口有無紅腫、滲液。遵醫(yī)囑使用頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，每日1次，共使用5天，患者體溫正常，血常規(guī)恢復正常，無感染跡象。2.心力衰竭預防：監(jiān)測心率、血壓、尿量、呼吸等指標，遵醫(yī)囑給予呋塞米20mg靜脈推注，每日1次，減輕心臟負荷。患者心率維持在80-100次/分，血壓穩(wěn)定，尿量正常，無心力衰竭表現(xiàn)。3.深靜脈血栓預防：患者臥床期間，給予雙下肢氣壓治療，每日2次，每次30分鐘，促進下肢血液循環(huán)。指導患者進行雙下肢主動及被動活動，如踝泵運動、屈膝伸腿等，預防深靜脈血栓形成?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生深靜脈血栓。（六）拔管護理患者經(jīng)過積極治療與護理，病情逐漸穩(wěn)定。插管后第3天，患者意識清楚，呼吸困難癥狀完全緩解，自主呼吸平穩(wěn)，血氣分析結(jié)果正常（pH7.42，PaO?98mmHg，PaCO?38mmHg，吸入氧濃度40%）。醫(yī)生評估后決定拔除氣管導管。拔管前準備：①備好球囊面罩、吸引器、氣管插管包等急救設備與藥品。②給予患者充分吸痰，清除氣道內(nèi)分泌物。③逐漸降低呼吸機參數(shù)，改為自主呼吸模式（CPAP），吸入氧濃度40%，觀察30分鐘，患者自主呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度維持在95%以上。拔管過程：協(xié)助患者取半坐臥位，解開氣管導管固定帶，吸凈氣道及口腔分泌物，囑患者深呼吸，在患者呼氣末輕輕拔出氣管導管。拔管后立即給予鼻導管吸氧（氧流量3L/min），監(jiān)測血氧飽和度為96%。拔管后護理：①密切觀察患者呼吸、血氧飽和度、意識狀態(tài)等，每15分鐘記錄一次，持續(xù)2小時，患者呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度維持在95%-98%。②鼓勵患者咳嗽、咳痰，指導患者有效咳嗽方法，即深吸氣后屏氣片刻，然后用力咳嗽，將痰液咳出。③給予霧化吸入，每日2次，稀釋痰液，促進痰液排出?；颊甙喂芎鬅o呼吸困難、喉頭水腫等不適。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.急救反應迅速：患者出現(xiàn)呼吸困難后，醫(yī)護人員立即啟動急救預案，迅速備好急救設備與藥品，通知麻醉科醫(yī)生到場，為搶救爭取了時間。在插管失敗后，及時調(diào)整方案，采用纖維支氣管鏡引導下插管，成功建立人工氣道，避免了窒息的發(fā)生。2.病情觀察細致：護理過程中密切監(jiān)測患者生命體征、意識狀態(tài)、血氣分析、產(chǎn)褥期情況等，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了依據(jù)。例如，通過觀察痰液顏色、性質(zhì)的變化，了解肺部感染及肺水腫的改善情況；通過監(jiān)測宮底高度、陰道流血量，了解產(chǎn)褥期恢復情況。3.氣道管理到位：嚴格執(zhí)行氣道管理措施，包括妥善固定氣管導管、定時翻身拍背、氣道濕化、無菌吸痰等，有效預防了呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生。患者插管期間無肺部感染，痰液量逐漸減少，顏色由粉紅色泡沫樣轉(zhuǎn)為白色黏液樣。4.心理護理與健康教育結(jié)合：針對患者及家屬的焦慮情緒，給予及時的心理支持，同時開展全面的健康教育，提高了患者及家屬對疾病的認識，促進了患者的康復。（二）存在不足1.插管前評估不夠全面：雖然對患者進行了Mallampati分級等插管條件評估，但對產(chǎn)褥期患者咽喉部組織水腫的程度估計不足，導致第一次插管失敗。產(chǎn)褥期患者