腸代食管吻合口狹窄的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，65歲，已婚，退休工人，于2025年3月10日因“食管癌術(shù)后6個月，吞咽困難2個月加重1周”入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，最高血壓160/95mmHg，長期規(guī)律服用硝苯地平緩釋片（20mgbid），血壓控制尚可；否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；10年前曾因“膽囊結(jié)石”行膽囊切除術(shù)；無藥物過敏史，無吸煙飲酒史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者6個月前因“食管中段鱗癌（T2N0M0）”在全麻下行“胸腔鏡輔助食管癌根治術(shù)+空腸代食管吻合術(shù)”，術(shù)后病理提示：食管中段中分化鱗癌，侵及黏膜下層，未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（0/12），上下切緣陰性。術(shù)后恢復(fù)順利，術(shù)后1個月開始進半流質(zhì)飲食，無明顯不適。2個月前無明顯誘因出現(xiàn)吞咽困難，起初表現(xiàn)為進食固體食物時偶有哽咽感，可自行緩解，未予重視。后癥狀逐漸加重，進食半流質(zhì)飲食也出現(xiàn)吞咽困難，伴進食后胸骨后隱痛，偶有反酸、噯氣，無惡心嘔吐、嘔血黑便。1周前吞咽困難明顯加重，僅能進食流質(zhì)飲食，體重較2個月前下降5kg，為求進一步診治來我院就診，門診以“食管癌術(shù)后吻合口狹窄”收入我科。（三）入院查體T：36.8℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：135/85mmHg，身高170cm，體重55kg，BMI：19.03kg/m2。神志清楚，精神萎靡，營養(yǎng)中等，慢性病容。皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，彈性尚可。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，結(jié)膜略蒼白，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中。胸廓對稱，雙側(cè)呼吸動度一致，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）專科檢查口腔黏膜完整，無潰瘍及出血；咽部無充血，扁桃體無腫大；間接喉鏡下見聲帶運動正常，梨狀窩無積液。進食流質(zhì)飲食時可見吞咽動作協(xié)調(diào)，但吞咽速度較慢，偶有停頓，無嗆咳。（五）輔助檢查1.胃鏡檢查（2025年3月8日，外院）：食管-空腸吻合口位于主動脈弓下，吻合口直徑約0.5cm，黏膜充血水腫，管腔狹窄，鏡身無法通過；距吻合口下方5cm空腸黏膜光滑，未見異常；胃內(nèi)少量清亮胃液，胃黏膜光滑。診斷：食管癌術(shù)后吻合口狹窄。2.上消化道鋇餐造影（2025年3月9日，我院）：食管上段管腔通暢，黏膜光滑；食管-空腸吻合口處可見狹窄，狹窄段長約1.0cm，直徑約0.6cm，鋇劑通過緩慢，呈“線樣征”，吻合口下方空腸管腔通暢，鋇劑排空尚可，未見明顯擴張或狹窄。3.實驗室檢查（2025年3月10日，入院時）：血常規(guī)：WBC6.5×10?/L，N62%，Hb105g/L，PLT230×10?/L；血生化：ALT35U/L，AST30U/L，TBIL15.6μmol/L，DBIL5.2μmol/L，TP62g/L，ALB35g/L，GLB27g/L，BUN5.2mmol/L，Cr78μmol/L，K?3.8mmol/L，Na?135mmol/L，Cl?98mmol/L；腫瘤標(biāo)志物：CEA2.5ng/mL，CA19-918U/mL，SCC1.2ng/mL。4.心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。5.胸部CT：食管癌術(shù)后改變，雙肺野清晰，未見明顯轉(zhuǎn)移灶；縱隔淋巴結(jié)無腫大；吻合口周圍未見明顯軟組織腫塊。（六）護理評估1.營養(yǎng)狀況評估：患者BMI19.03kg/m2，低于正常范圍（18.5-23.9kg/m2）；Hb105g/L，存在輕度貧血；ALB35g/L，處于正常下限（35-50g/L）?；颊呓?個月體重下降5kg，進食困難，目前僅能進食流質(zhì)飲食，存在營養(yǎng)失調(diào)風(fēng)險。2.吞咽功能評估：采用洼田飲水試驗評估吞咽功能，患者飲用30ml溫水需分次咽下，耗時約10秒，偶有嗆咳，評估結(jié)果為Ⅲ級，提示吞咽功能中度障礙。3.心理狀態(tài)評估：患者因吞咽困難導(dǎo)致進食受限，體重下降，擔(dān)心疾病預(yù)后及再次手術(shù)，出現(xiàn)焦慮情緒，采用焦慮自評量表（SAS）評估，得分58分，屬于輕度焦慮。4.疼痛評估：患者進食后胸骨后隱痛，采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）評估，疼痛評分為3分，屬于輕度疼痛。5.自理能力評估：采用Barthel指數(shù)評估，患者進食需協(xié)助，其余如洗漱、穿衣、如廁等均能自理，Barthel指數(shù)得分80分，屬于輕度依賴。二、護理計劃與目標(biāo)（一）護理診斷1.吞咽困難：與腸代食管吻合口狹窄有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與吞咽困難導(dǎo)致進食減少有關(guān)。3.焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后及治療效果有關(guān)。4.疼痛：胸骨后隱痛與吻合口狹窄導(dǎo)致食物通過時刺激有關(guān)。5.知識缺乏：缺乏吻合口狹窄相關(guān)的治療、護理及飲食知識。6.有感染的風(fēng)險：與可能行吻合口擴張術(shù)操作有關(guān)。（二）護理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）：（1）患者吞咽困難癥狀有所緩解，能順利進食流質(zhì)飲食，無嗆咳。（2）患者營養(yǎng)狀況得到初步改善，Hb、ALB水平穩(wěn)定或略有上升，體重?zé)o進一步下降。（3）患者焦慮情緒有所緩解，SAS評分降至50分以下。（4）患者胸骨后疼痛得到控制，NRS評分降至2分以下。（5）患者及家屬掌握吻合口狹窄的相關(guān)知識，能配合治療與護理。（6）患者無感染發(fā)生，體溫、血常規(guī)正常。2.長期目標(biāo)（出院前）：（1）患者吞咽困難明顯改善，能順利進食半流質(zhì)飲食，洼田飲水試驗評估降至Ⅱ級以下。（2）患者營養(yǎng)狀況明顯改善，Hb≥110g/L，ALB≥38g/L，體重較入院時增加1-2kg。（3）患者焦慮情緒基本緩解，SAS評分降至正常范圍（50分以下）。（4）患者胸骨后疼痛消失，NRS評分降至0分。（5）患者及家屬能獨立進行自我護理，掌握飲食調(diào)整及并發(fā)癥預(yù)防知識。三、護理過程與干預(yù)措施（一）吞咽困難的護理干預(yù)1.飲食護理：根據(jù)患者吞咽困難程度，制定個性化飲食方案。入院初期給予流質(zhì)飲食，如米湯、稀藕粉、菜湯、果汁等，食物溫度控制在38-40℃，避免過冷或過熱刺激吻合口。進食時指導(dǎo)患者采取坐位或半坐位，頭稍前傾，緩慢進食，小口慢咽，每口食物量控制在5-10ml，進食后飲少量溫水沖洗吻合口，防止食物殘留。避免進食干硬、粗糙、黏性大的食物，如堅果、油炸食品、年糕等。每日評估患者進食情況，記錄進食量、種類及有無不適。2.吻合口擴張術(shù)的護理：患者入院后完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證，于2025年3月15日在胃鏡室行“食管-空腸吻合口球囊擴張術(shù)”。（1）術(shù)前護理：①向患者及家屬詳細(xì)解釋擴張術(shù)的目的、方法、過程、注意事項及可能的并發(fā)癥，緩解其緊張焦慮情緒，簽署知情同意書。②術(shù)前禁食禁水6小時，遵醫(yī)囑給予靜脈補液，維持水、電解質(zhì)平衡。③準(zhǔn)備好擴張術(shù)所需的器械、藥品，如球囊擴張導(dǎo)管、導(dǎo)絲、胃鏡、止血藥、鎮(zhèn)靜藥等。④術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予山莨菪堿10mg肌內(nèi)注射，以減少胃腸道蠕動；給予地西泮5mg靜脈注射，鎮(zhèn)靜安神。（2）術(shù)中配合：協(xié)助患者取左側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，鋪無菌巾，建立靜脈通路。密切觀察患者的生命體征、意識狀態(tài)及面色變化，及時發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如出血、穿孔等。配合醫(yī)生進行胃鏡插入、導(dǎo)絲引導(dǎo)、球囊擴張等操作，準(zhǔn)確傳遞器械和藥品。（3）術(shù)后護理：①術(shù)后禁食禁水24小時，給予胃腸減壓，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量。24小時后如無腹痛、腹脹、嘔血等不適，可拔除胃管，開始進少量溫涼流質(zhì)飲食。②密切觀察患者生命體征，尤其是體溫變化，每4小時測量一次體溫，連續(xù)監(jiān)測3天，警惕感染發(fā)生。③觀察患者有無胸骨后劇烈疼痛、嘔血、黑便、呼吸困難等并發(fā)癥，如出現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。④術(shù)后遵醫(yī)囑給予靜脈輸注抗生素預(yù)防感染，給予止血藥預(yù)防出血，給予抑酸藥保護胃黏膜。3.吞咽功能訓(xùn)練：術(shù)后第3天開始指導(dǎo)患者進行吞咽功能訓(xùn)練，包括空吞咽訓(xùn)練、冰刺激訓(xùn)練、頸部活動訓(xùn)練等?？胀萄视?xùn)練：指導(dǎo)患者反復(fù)進行空咽動作，每次10-15分鐘，每日3次，增強吞咽肌肉力量。冰刺激訓(xùn)練：用冰棉簽蘸少許冰水刺激患者咽喉部、舌根及軟腭，每次刺激3-5秒，休息10秒后重復(fù)，每次訓(xùn)練10-15分鐘，每日2次，促進吞咽反射恢復(fù)。頸部活動訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進行頸部前屈、后伸、左右旋轉(zhuǎn)運動，每個動作保持5-10秒，重復(fù)10-15次，每日2次，改善頸部肌肉協(xié)調(diào)性。（二）營養(yǎng)失調(diào)的護理干預(yù)1.營養(yǎng)支持方案制定：根據(jù)患者的營養(yǎng)評估結(jié)果，聯(lián)合營養(yǎng)科醫(yī)生制定個性化營養(yǎng)支持方案。入院初期因患者吞咽困難明顯，給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，選擇短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（如百普力），通過鼻飼管輸注。鼻飼管插入深度為50-55cm，確認(rèn)在位后開始輸注。初始輸注速度為20-30ml/h，逐漸增加至80-100ml/h，每日總量根據(jù)患者的營養(yǎng)需求計算，約1500-1800ml。2.鼻飼護理：①鼻飼前檢查鼻飼管在位情況，回抽胃液，如胃液量＞150ml，應(yīng)暫停輸注，防止嘔吐和誤吸。②鼻飼液溫度控制在38-40℃，避免過冷或過熱刺激胃腸道。③鼻飼過程中密切觀察患者有無腹脹、腹瀉、惡心嘔吐等不適，如出現(xiàn)腹瀉，可適當(dāng)降低輸注速度或稀釋鼻飼液；如出現(xiàn)腹脹，可給予腹部按摩或肛管排氣。④鼻飼后用20-30ml溫水沖洗鼻飼管，防止食物殘留堵塞管道。⑤每日更換鼻飼管固定貼，保持鼻腔清潔，觀察鼻腔黏膜有無破損、感染。3.飲食過渡：患者行吻合口擴張術(shù)后，吞咽困難癥狀逐漸緩解，開始進行飲食過渡。術(shù)后24小時進流質(zhì)飲食，如米湯、稀藕粉等；術(shù)后3-5天過渡到半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條、蛋羹等；術(shù)后1周如無不適，可逐漸增加食物種類和稠度，但仍以軟食為主。飲食過渡過程中，密切觀察患者進食情況及有無不適，及時調(diào)整飲食方案。4.營養(yǎng)狀況監(jiān)測：每周監(jiān)測血常規(guī)、血生化指標(biāo)，包括Hb、ALB、TP等，評估營養(yǎng)狀況改善情況。每日測量體重，記錄體重變化。根據(jù)監(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整營養(yǎng)支持方案，如ALB持續(xù)偏低，可遵醫(yī)囑給予靜脈輸注白蛋白。（三）焦慮情緒的護理干預(yù)1.心理支持：主動與患者溝通交流，耐心傾聽其內(nèi)心感受，了解其焦慮的原因。向患者介紹吻合口狹窄的治療方法、成功案例及預(yù)后情況，增強其治療信心。鼓勵患者表達(dá)自己的情緒，給予情感上的支持和安慰，讓患者感受到被關(guān)心和重視。2.認(rèn)知干預(yù)：向患者及家屬講解吻合口狹窄的相關(guān)知識，包括病因、臨床表現(xiàn)、治療過程、護理要點及預(yù)防措施等，糾正患者對疾病的錯誤認(rèn)知，減輕其心理負(fù)擔(dān)。指導(dǎo)患者運用積極的應(yīng)對方式，如聽音樂、閱讀、與病友交流等，轉(zhuǎn)移注意力，緩解焦慮情緒。3.家庭支持：鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者精神上的支持和鼓勵。指導(dǎo)家屬如何與患者溝通交流，如何幫助患者緩解焦慮情緒，共同參與患者的護理過程，讓患者感受到家庭的溫暖和支持。4.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進行放松訓(xùn)練，如深呼吸訓(xùn)練、漸進式肌肉放松訓(xùn)練等。深呼吸訓(xùn)練：患者取坐位或臥位，雙手放在腹部，緩慢吸氣，使腹部隆起，然后緩慢呼氣，使腹部凹陷，每次訓(xùn)練10-15分鐘，每日2次。漸進式肌肉放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者從腳部開始，逐漸向上放松身體各部位肌肉，每個部位肌肉先緊張5-10秒，然后放松10-15秒，每次訓(xùn)練20-30分鐘，每日1次。通過放松訓(xùn)練，緩解患者的緊張焦慮情緒，改善睡眠質(zhì)量。（四）疼痛的護理干預(yù)1.疼痛評估：每日定時評估患者疼痛情況，采用NRS評分法，記錄疼痛評分、疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及誘發(fā)因素。密切觀察患者疼痛變化，及時調(diào)整護理措施。2.非藥物止痛：指導(dǎo)患者采用非藥物止痛方法，如分散注意力法（聽音樂、看電視、聊天等）、放松訓(xùn)練法、熱敷法等。熱敷時用熱水袋或熱毛巾敷于胸骨后部位，溫度控制在50-60℃，每次熱敷15-20分鐘，每日2-3次，注意防止?fàn)C傷。3.藥物止痛：如患者疼痛評分≥3分，遵醫(yī)囑給予藥物止痛?；颊呷朐撼跗谔弁丛u分為3分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時一次。用藥后密切觀察患者疼痛緩解情況及有無藥物不良反應(yīng)，如胃腸道不適、頭暈等。如疼痛緩解不明顯，及時報告醫(yī)生調(diào)整用藥方案。（五）知識缺乏的護理干預(yù)1.健康宣教：采用多種形式對患者及家屬進行健康宣教，包括口頭講解、發(fā)放宣傳手冊、觀看視頻等。內(nèi)容包括吻合口狹窄的病因、治療方法、護理要點、飲食調(diào)整、并發(fā)癥預(yù)防及復(fù)查時間等。宣教過程中注意語言通俗易懂，避免使用專業(yè)術(shù)語過多，確?；颊呒凹覍倌軌蚶斫夂驼莆?。2.飲食指導(dǎo)：詳細(xì)指導(dǎo)患者及家屬如何根據(jù)吞咽困難程度調(diào)整飲食，包括食物的種類、稠度、溫度、進食方式及注意事項等。示范正確的進食姿勢和進食方法，如坐位或半坐位進食、小口慢咽等。告知患者避免進食的食物種類，如干硬、粗糙、辛辣刺激性食物等。3.自我護理指導(dǎo)：指導(dǎo)患者及家屬如何進行吞咽功能訓(xùn)練、鼻飼護理（如適用）、傷口護理（如無傷口則省略）等自我護理技能。告知患者及家屬如何觀察病情變化，如出現(xiàn)吞咽困難加重、嘔血、黑便、發(fā)熱等異常情況時，應(yīng)及時就醫(yī)。4.復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后定期復(fù)查的重要性，復(fù)查項目包括胃鏡、上消化道鋇餐造影、血常規(guī)、血生化等，復(fù)查時間為出院后1個月、3個月、6個月，以后每6個月復(fù)查一次。指導(dǎo)患者如何預(yù)約復(fù)查，如出現(xiàn)不適及時就診。（六）感染風(fēng)險的預(yù)防護理1.嚴(yán)格無菌操作：在進行鼻飼、胃腸減壓、吻合口擴張術(shù)等操作時，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，防止交叉感染。操作前洗手，戴口罩、手套，操作過程中保持環(huán)境清潔。2.呼吸道護理：指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰，定時翻身拍背，促進痰液排出，防止肺部感染。每日開窗通風(fēng)2-3次，每次30分鐘，保持室內(nèi)空氣新鮮。室內(nèi)溫度控制在22-24℃，濕度控制在50-60%。3.口腔護理：每日給予患者口腔護理2次，使用生理鹽水或漱口液漱口，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染。觀察口腔黏膜有無破損、潰瘍等情況，及時給予處理。4.體溫監(jiān)測：每日監(jiān)測患者體溫4次，連續(xù)監(jiān)測3天，如體溫超過37.5℃，及時報告醫(yī)生，查明原因并給予處理。5.抗生素使用：遵醫(yī)囑合理使用抗生素，避免濫用抗生素導(dǎo)致耐藥性。用藥前嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度，用藥后密切觀察藥物不良反應(yīng)。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.個性化護理方案制定：針對患者的具體病情和個體差異，制定了個性化的護理方案，包括飲食護理、吞咽功能訓(xùn)練、營養(yǎng)支持等，確保護理措施的針對性和有效性。例如，根據(jù)患者吞咽困難程度，循序漸進地調(diào)整飲食方案，從流質(zhì)飲食到半流質(zhì)飲食，再到軟食，避免因飲食不當(dāng)加重吻合口損傷。2.多學(xué)科協(xié)作：聯(lián)合營養(yǎng)科醫(yī)生制定患者的營養(yǎng)支持方案，確?；颊攉@得足夠的營養(yǎng)供給；與胃鏡室醫(yī)護人員密切配合，做好吻合口擴張術(shù)的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護理，提高了手術(shù)的安全性和成功率。3.心理護理貫穿全程：重視患者的心理狀態(tài)，將心理護理貫穿于整個護理過程中，通過心理支持、認(rèn)知干預(yù)、放松訓(xùn)練等方法，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。4.并發(fā)癥預(yù)防到位：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，加強呼吸道護理、口腔護理等，有效預(yù)防了感染等并發(fā)癥的發(fā)生。患者在住院期間未出現(xiàn)感染、出血、穿孔等并發(fā)癥，恢復(fù)順利。（二）護理不足1.吞咽功能訓(xùn)練的多樣性不足：目前采用的吞咽功能訓(xùn)練方法較為單一，主要包括空吞咽訓(xùn)練、冰刺激訓(xùn)練和頸部活動訓(xùn)練，缺乏更豐富多樣的訓(xùn)練方法，如口腔運動訓(xùn)練、吞咽電刺激等，可能影響吞咽功能恢復(fù)的速度和效果。2.健康宣教的效果評估不夠全面：雖然對患者及家屬進行了健康宣教，但對宣教效果的評估主要通過口頭提問的方式，缺乏系統(tǒng)的評估工具和方法，難以全面了解患者及家屬對知識的掌握程度和應(yīng)用能力。3.出院后的延續(xù)性護理有待加強：目前對患者的