腸淋巴瘤護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者一般資料患者張某，男性，58歲，已婚，退休工人，籍貫山東省濟(jì)南市。于2025年3月10日因“反復(fù)腹痛、腹脹2月余，加重伴黑便3天”入院。患者既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。吸煙30年，每日約20支，飲酒20年，每日約半斤白酒，均未戒除。家族中無(wú)類(lèi)似疾病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者2月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛不適，呈間歇性，疼痛程度較輕，可耐受，無(wú)放射痛，與飲食無(wú)明顯關(guān)系，伴有腹脹，進(jìn)食后腹脹明顯加重。自行服用“胃藥”（具體不詳）后癥狀無(wú)明顯緩解。3天前上述腹痛癥狀加重，呈持續(xù)性脹痛，疼痛VAS評(píng)分6分，同時(shí)出現(xiàn)黑便，每日1-2次，量約100-150g/次，呈柏油樣，質(zhì)稀，無(wú)嘔血、惡心、嘔吐，無(wú)發(fā)熱、盜汗、乏力、消瘦等癥狀。為求進(jìn)一步診治，來(lái)我院就診，門(mén)診以“腹痛查因：消化道出血？”收入消化內(nèi)科。（三）體格檢查T(mén)：36.8℃，P：88次/分，R：19次/分，BP：125/80mmHg，身高175cm，體重62kg，體重指數(shù)20.2kg/m2。神志清楚，精神尚可，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無(wú)畸形，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見(jiàn)異常。頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱(chēng)，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，上腹部壓痛陽(yáng)性，無(wú)反跳痛及肌緊張，Murphy征陰性，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音活躍，約5次/分。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62.3%，淋巴細(xì)胞比例28.5%，血紅蛋白92g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.2×1012/L，血小板計(jì)數(shù)256×10?/L。便常規(guī)+潛血：黑褐色軟便，潛血試驗(yàn)（++++）。生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶38U/L，總膽紅素18.5μmol/L，直接膽紅素6.2μmol/L，總蛋白65g/L，白蛋白32g/L，球蛋白33g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，電解質(zhì)正常。腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）2.5ng/ml，甲胎蛋白（AFP）1.8ng/ml，糖類(lèi)抗原19-9（CA19-9）18U/ml。2.影像學(xué)檢查：腹部超聲：肝、膽、胰、脾未見(jiàn)明顯異常，腹腔內(nèi)未見(jiàn)明顯積液。腹部CT平掃+增強(qiáng)：回腸末端腸壁增厚，管腔狹窄，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)不均勻強(qiáng)化，周?chē)鹃g隙模糊，可見(jiàn)多發(fā)小淋巴結(jié)影，最大徑約1.2cm。3.內(nèi)鏡檢查：電子結(jié)腸鏡檢查：進(jìn)鏡至回腸末端，見(jiàn)回腸末端黏膜彌漫性充血、水腫、糜爛，可見(jiàn)多發(fā)淺潰瘍，覆白苔，活檢4塊。病理檢查示：（回腸末端）黏膜組織中見(jiàn)大量異型淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，免疫組化：CD20（+），CD79a（+），CD3（-），CD5（-），Ki-67指數(shù)約70%，符合彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤。4.其他檢查：骨髓穿刺涂片+活檢：骨髓增生活躍，粒系、紅系、巨核系增生及分化未見(jiàn)明顯異常，未見(jiàn)淋巴瘤細(xì)胞浸潤(rùn)。心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。（五）入院診斷1.彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（回腸末端，IV期A組）2.上消化道出血（中度貧血）二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.疼痛：與腸壁浸潤(rùn)、潰瘍形成及腸道梗阻有關(guān)。2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腫瘤消耗、消化道出血、進(jìn)食減少有關(guān)。3.焦慮：與對(duì)疾病認(rèn)知不足、擔(dān)心治療效果及預(yù)后有關(guān)。4.有感染的危險(xiǎn)：與機(jī)體免疫力下降、化療藥物副作用有關(guān)。5.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)狀況差有關(guān)。6.知識(shí)缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識(shí)、化療護(hù)理及自我保健知識(shí)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者腹痛癥狀得到緩解，疼痛VAS評(píng)分控制在3分以下。2.患者營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，血紅蛋白水平升至110g/L以上，白蛋白水平升至35g/L以上，體重穩(wěn)定或略有增加。3.患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療與護(hù)理。4.患者住院期間無(wú)感染發(fā)生，體溫維持在正常范圍。5.患者皮膚保持完整，無(wú)壓瘡發(fā)生。6.患者及家屬掌握疾病相關(guān)知識(shí)、化療護(hù)理及自我保健知識(shí)。（三）護(hù)理計(jì)劃要點(diǎn)1.疼痛護(hù)理：密切觀察疼痛部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，采取非藥物止痛措施，如放松療法、轉(zhuǎn)移注意力等。2.營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理：根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況制定合理的飲食計(jì)劃，給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的飲食，必要時(shí)給予腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持。密切監(jiān)測(cè)患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化。3.心理護(hù)理：與患者及家屬建立良好的護(hù)患關(guān)系，加強(qiáng)溝通交流，向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)、治療方案及預(yù)后，給予心理疏導(dǎo)，緩解患者焦慮情緒。4.感染預(yù)防護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，保持病室環(huán)境清潔衛(wèi)生，定期通風(fēng)換氣，監(jiān)測(cè)患者體溫變化，觀察有無(wú)感染征象，指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生。5.皮膚護(hù)理：保持患者皮膚清潔干燥，定期翻身拍背，避免局部皮膚長(zhǎng)期受壓，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，改善皮膚營(yíng)養(yǎng)狀況。6.健康指導(dǎo)：向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)、化療藥物的作用及副作用、自我護(hù)理方法、復(fù)查時(shí)間及注意事項(xiàng)等。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理干預(yù)患者入院時(shí)腹痛VAS評(píng)分為6分，呈持續(xù)性脹痛。護(hù)理人員首先為患者創(chuàng)建安靜、舒適的病室環(huán)境，減少外界刺激。與患者溝通，了解其疼痛感受及需求，向患者解釋疼痛的原因，減輕其對(duì)疼痛的恐懼。遵醫(yī)囑給予鹽酸曲馬多緩釋片100mg口服，每12小時(shí)一次。用藥后30分鐘、1小時(shí)、2小時(shí)分別評(píng)估患者疼痛程度，患者用藥后1小時(shí)疼痛VAS評(píng)分降至3分，2小時(shí)后降至2分。在藥物止痛的同時(shí)，指導(dǎo)患者采用放松療法，如深呼吸訓(xùn)練：取舒適體位，閉上眼睛，緩慢深呼吸，吸氣時(shí)腹部隆起，呼氣時(shí)腹部收縮，每次訓(xùn)練10-15分鐘，每日3次。同時(shí)鼓勵(lì)患者聽(tīng)舒緩的音樂(lè)，轉(zhuǎn)移注意力，緩解疼痛。密切觀察患者疼痛變化情況，做好疼痛記錄，及時(shí)調(diào)整止痛方案。經(jīng)過(guò)3天的護(hù)理干預(yù)，患者腹痛癥狀明顯緩解，疼痛VAS評(píng)分穩(wěn)定在2分左右。（二）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理干預(yù)患者入院時(shí)血紅蛋白92g/L，白蛋白32g/L，存在中度貧血和低蛋白血癥。護(hù)理人員首先對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃。由于患者有上消化道出血，入院初期給予禁食水，遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液，補(bǔ)充晶體液和膠體液，維持水、電解質(zhì)平衡。同時(shí)給予靜脈輸注紅細(xì)胞懸液2U，糾正貧血?；颊吆诒阃Ｖ购螅饾u過(guò)渡到流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉等，每次50-100ml，每日5-6次。觀察患者進(jìn)食后有無(wú)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等不適癥狀。進(jìn)食流質(zhì)飲食3天后，患者無(wú)明顯不適，過(guò)渡到半流質(zhì)飲食，如小米粥、雞蛋羹、爛面條等，逐漸增加進(jìn)食量。同時(shí)指導(dǎo)患者少食多餐，避免辛辣、油膩、生冷、刺激性食物。遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（安素）口服，每次20g，用溫開(kāi)水沖調(diào)后服用，每日3次，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。定期監(jiān)測(cè)患者血常規(guī)、生化指標(biāo)變化，每周復(fù)查血常規(guī)、生化檢查一次。入院1周后，患者血紅蛋白升至105g/L，白蛋白升至34g/L。入院2周后，血紅蛋白升至112g/L，白蛋白升至36g/L，營(yíng)養(yǎng)狀況得到明顯改善?；颊唧w重較入院時(shí)增加1.5kg。（三）心理護(hù)理干預(yù)患者得知自己患有淋巴瘤后，情緒低落，表現(xiàn)出明顯的焦慮，擔(dān)心治療效果及預(yù)后，夜間睡眠差。護(hù)理人員主動(dòng)與患者及家屬溝通交流，耐心傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，給予情感上的支持和安慰。向患者及家屬詳細(xì)講解彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤的疾病知識(shí)、治療方案（R-CHOP方案化療）及預(yù)后情況，告知患者隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，淋巴瘤的治療效果越來(lái)越好，很多患者可以達(dá)到臨床治愈，增強(qiáng)患者治療的信心。邀請(qǐng)同病種治療效果較好的患者與該患者交流，分享治療經(jīng)驗(yàn)和感受，讓患者感受到自己不是孤立無(wú)援的。同時(shí)鼓勵(lì)患者家屬多陪伴患者，給予患者精神上的支持和鼓勵(lì)。為患者創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，保持病室安靜，調(diào)節(jié)適宜的溫度和濕度，遵醫(yī)囑給予艾司唑侖1mg口服，每晚一次，改善患者睡眠質(zhì)量。經(jīng)過(guò)一周的心理護(hù)理干預(yù)，患者焦慮情緒明顯緩解，能主動(dòng)與護(hù)理人員溝通，積極配合治療與護(hù)理，夜間睡眠質(zhì)量得到改善，平均睡眠時(shí)間達(dá)到7-8小時(shí)。（四）感染預(yù)防護(hù)理干預(yù)患者將進(jìn)行化療，化療藥物會(huì)導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降，增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，在進(jìn)行靜脈穿刺、導(dǎo)尿等操作時(shí)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，防止醫(yī)源性感染。保持病室環(huán)境清潔衛(wèi)生，每日用含氯消毒劑擦拭床頭柜、床欄、地面等物體表面2次，定期通風(fēng)換氣，每次通風(fēng)30分鐘，每日2-3次，保持病室空氣新鮮。監(jiān)測(cè)患者體溫變化，每日測(cè)量體溫4次，密切觀察患者有無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咽痛、腹瀉等感染征象。指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，保持口腔清潔，飯后用溫開(kāi)水或漱口液漱口，每日早晚刷牙。保持皮膚清潔干燥，勤洗澡、勤換衣服，避免皮膚破損。化療期間，遵醫(yī)囑給予粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）皮下注射，提升白細(xì)胞計(jì)數(shù)，增強(qiáng)機(jī)體免疫力?；颊呋熀蟮?天，白細(xì)胞計(jì)數(shù)降至2.5×10?/L，護(hù)理人員及時(shí)告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑增加G-CSF用量，并加強(qiáng)感染預(yù)防措施，限制探視人員，避免患者去人群密集的地方?；熀蟮?天，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升至4.8×10?/L，患者住院期間無(wú)感染發(fā)生，體溫一直維持在36.5-37.2℃之間。（五）皮膚護(hù)理干預(yù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況較差，且化療期間活動(dòng)量減少，有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理人員保持患者皮膚清潔干燥，每日用溫水為患者擦浴，擦浴時(shí)動(dòng)作輕柔，避免用力摩擦皮膚。選擇寬松、柔軟、透氣的棉質(zhì)衣物，避免化纖衣物對(duì)皮膚的刺激。定期為患者翻身拍背，每2小時(shí)翻身一次，翻身時(shí)避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。在患者骨隆突處，如肩胛部、骶尾部、足跟部等，墊軟枕或氣墊床，減輕局部皮膚壓力。觀察患者皮膚情況，每日檢查皮膚有無(wú)紅腫、破損、壓瘡等情況。指導(dǎo)患者適當(dāng)活動(dòng)，如在床上進(jìn)行肢體屈伸運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)。經(jīng)過(guò)護(hù)理干預(yù)，患者住院期間皮膚保持完整，無(wú)壓瘡發(fā)生。（六）化療期間的護(hù)理干預(yù)患者于入院第10天開(kāi)始行R-CHOP方案化療，具體方案為：利妥昔單抗600mgivgttd1，環(huán)磷酰胺750mg/m2ivgttd2，多柔比星50mg/m2ivgttd2，長(zhǎng)春新堿1.4mg/m2ivd2，潑尼松100mgpod1-5。1.用藥護(hù)理：利妥昔單抗輸注前30分鐘，遵醫(yī)囑給予苯海拉明20mg肌注、地塞米松5mgiv，預(yù)防過(guò)敏反應(yīng)。輸注時(shí)嚴(yán)格控制輸液速度，初始速度為50ml/h，觀察30分鐘無(wú)過(guò)敏反應(yīng)后，逐漸增加速度至100-150ml/h。密切觀察患者有無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹、呼吸困難等過(guò)敏反應(yīng)，一旦出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，立即停止輸液，遵醫(yī)囑給予抗過(guò)敏治療。環(huán)磷酰胺、多柔比星、長(zhǎng)春新堿均為化療藥物，輸注時(shí)選擇粗直的靜脈，采用中心靜脈置管（PICC）輸注，避免藥物外滲。輸注過(guò)程中密切觀察穿刺部位有無(wú)紅腫、疼痛、滲液等情況，如有異常及時(shí)處理。潑尼松口服時(shí)，指導(dǎo)患者飯后服用，以減少胃腸道刺激。2.化療副作用的護(hù)理：（1）胃腸道反應(yīng)：化療期間遵醫(yī)囑給予昂丹司瓊8mgiv，每8小時(shí)一次，預(yù)防惡心、嘔吐。患者化療后出現(xiàn)輕微惡心，無(wú)嘔吐，給予清淡易消化的飲食，少食多餐，患者癥狀逐漸緩解。（2）骨髓抑制：定期復(fù)查血常規(guī)，觀察白細(xì)胞、血小板、血紅蛋白等指標(biāo)變化?；熀蟮?天白細(xì)胞計(jì)數(shù)降至2.5×10?/L，遵醫(yī)囑給予G-CSF300μg皮下注射，每日一次，化療后第5天白細(xì)胞計(jì)數(shù)升至4.8×10?/L。（3）脫發(fā)：向患者解釋脫發(fā)是化療藥物的常見(jiàn)副作用，化療結(jié)束后頭發(fā)會(huì)重新生長(zhǎng)，指導(dǎo)患者佩戴假發(fā)或帽子，減輕患者心理負(fù)擔(dān)。（七）健康指導(dǎo)干預(yù)1.疾病知識(shí)指導(dǎo)：向患者及家屬講解彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療方案及預(yù)后等知識(shí)，讓患者及家屬對(duì)疾病有全面的認(rèn)識(shí)。2.化療護(hù)理指導(dǎo)：告知患者化療藥物的作用及常見(jiàn)副作用，如胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、脫發(fā)等，指導(dǎo)患者如何應(yīng)對(duì)這些副作用。告知患者化療期間要定期復(fù)查血常規(guī)、生化檢查等，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并處理。3.飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后保持良好的飲食習(xí)慣，進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的食物，避免辛辣、油膩、生冷、刺激性食物，少食多餐，戒煙戒酒。4.休息與活動(dòng)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者保證充足的睡眠，避免勞累，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，如散步、太極拳等，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，但要避免劇烈運(yùn)動(dòng)。5.自我護(hù)理指導(dǎo)：指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，保持口腔、皮膚清潔，避免去人群密集的地方，預(yù)防感染。告知患者如出現(xiàn)腹痛、腹脹、黑便、發(fā)熱、乏力等不適癥狀，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。6.復(fù)查指導(dǎo)：告知患者化療結(jié)束后要定期復(fù)查，第1-2年每3個(gè)月復(fù)查一次，第3-5年每6個(gè)月復(fù)查一次，5年后每年復(fù)查一次。復(fù)查項(xiàng)目包括血常規(guī)、生化檢查、腫瘤標(biāo)志物、腹部CT、骨髓穿刺等。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛護(hù)理方面：采用藥物止痛與非藥物止痛相結(jié)合的方法，有效緩解了患者的腹痛癥狀。通過(guò)密切觀察疼痛變化，及時(shí)調(diào)整止痛方案，保證了止痛效果。同時(shí)，通過(guò)放松療法和轉(zhuǎn)移注意力等非藥物措施，減少了患者對(duì)止痛藥物的依賴。2.營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理方面：根據(jù)患者的病情變化和營(yíng)養(yǎng)狀況，及時(shí)調(diào)整飲食計(jì)劃，從禁食水到流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食，逐漸過(guò)渡到普通飲食，保證了患者營(yíng)養(yǎng)的攝入。同時(shí)，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，定期監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化，及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持方案，有效改善了患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。3.心理護(hù)理方面：通過(guò)與患者及家屬的溝通交流，了解患者的心理需求，給予心理疏導(dǎo)和情感支持。邀請(qǐng)同病種患者分享經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)了患者治療的信心。同時(shí)，改善患者的睡眠質(zhì)量，緩解了患者的焦慮情緒，使患者能夠積極配合治療與護(hù)理。（二）護(hù)理不足1.化療副作用的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理不足：在患者化療前，雖然對(duì)常見(jiàn)的化療副作用進(jìn)行了預(yù)防，但對(duì)于一些少見(jiàn)的副作用，如手足綜合征、神經(jīng)毒性等，缺乏足夠的預(yù)見(jiàn)性，沒(méi)有提前采取有效的預(yù)防措施。2.健康指導(dǎo)的深度和廣度不夠：在健康指導(dǎo)過(guò)程中，雖然向患者及家屬講解了疾病相關(guān)知識(shí)、化療護(hù)理及自我保健知識(shí)，但對(duì)于一些細(xì)節(jié)問(wèn)題，如飲食的具體搭配、運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度和時(shí)間等，講解不夠深入細(xì)致。同時(shí)，沒(méi)有根據(jù)患者的文化程度和接受能力，采用不同的健康指導(dǎo)方式，導(dǎo)致部分健康指導(dǎo)內(nèi)容患者及家屬理解不透徹。3.護(hù)患溝通的技巧有待提高：在與患者溝通時(shí)，雖然能夠耐心傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，但在引導(dǎo)患者表達(dá)自己的內(nèi)心感受和需求方面，技巧還不夠熟練。有時(shí)對(duì)患者的情緒反應(yīng)處理不夠及時(shí)，沒(méi)有給予患