腸侵襲性大腸桿菌腸炎的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者男性，45歲，已婚，農(nóng)民，因“腹痛、腹瀉伴發(fā)熱3天”于2025年9月15日10:00入院。患者自述3天前在當(dāng)?shù)丶惺秤貌粷嵷i頭肉后出現(xiàn)腹部隱痛，以左下腹為主，呈陣發(fā)性加劇，隨后出現(xiàn)腹瀉，初始為黃色稀便，每日約5-6次，后逐漸轉(zhuǎn)為黏液膿血便，每日10-12次，每次量約50-80ml，伴里急后重感。同時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫達(dá)39.2℃，無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)頭暈、乏力。自行服用“諾氟沙星膠囊”（具體劑量不詳）2次后癥狀無(wú)緩解，為求進(jìn)一步診治來(lái)我院就診，門診以“急性腸炎”收入消化內(nèi)科。（二）既往史與個(gè)人史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。個(gè)人史：生于原籍，無(wú)長(zhǎng)期外地旅居史，吸煙20年，每日約10支，飲酒15年，每日約半斤白酒，近期未戒煙戒酒?；橛罚阂鸦?，配偶及子女均健康。家族史：否認(rèn)家族性遺傳病史。（三）體格檢查T38.8℃，P98次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，急性病容，神志清楚，精神萎靡，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，彈性尚可。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形，眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見(jiàn)異常。頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率98次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，左下腹壓痛明顯，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音活躍，約10次/分。肛門直腸指檢：未觸及腫塊，指套退出時(shí)可見(jiàn)少量黏液膿血。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.血常規(guī)（2025-09-15門診）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.6×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比82.3%，淋巴細(xì)胞百分比12.5%，單核細(xì)胞百分比4.2%，嗜酸性粒細(xì)胞百分比1.0%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。2.糞便常規(guī)（2025-09-15門診）：外觀黏液膿血便，白細(xì)胞++++/HP，紅細(xì)胞++/HP，膿細(xì)胞+/HP，潛血試驗(yàn)陽(yáng)性。3.糞便培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)（2025-09-15入院后）：培養(yǎng)出腸侵襲性大腸桿菌，對(duì)頭孢曲松、左氧氟沙星敏感，對(duì)諾氟沙星耐藥。4.血生化（2025-09-15入院后）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，總膽紅素15.6μmol/L，直接膽紅素5.2μmol/L，間接膽紅素10.4μmol/L，白蛋白40g/L，球蛋白25g/L，尿素氮5.6mmol/L，肌酐88μmol/L，血鉀3.5mmol/L，血鈉138mmol/L，血氯98mmol/L，血糖5.2mmol/L。5.腹部B超（2025-09-15入院后）：肝、膽、胰、脾未見(jiàn)明顯異常，腸管輕度擴(kuò)張，腸壁增厚。6.心電圖（2025-09-15入院后）：竇性心律，大致正常心電圖。（五）診斷與病情分析1.診斷：腸侵襲性大腸桿菌腸炎。2.病情分析：患者有不潔飲食史，出現(xiàn)腹痛、黏液膿血便、發(fā)熱、里急后重感等典型癥狀，體格檢查左下腹壓痛，腸鳴音活躍，糞便常規(guī)可見(jiàn)大量白細(xì)胞、紅細(xì)胞及膿細(xì)胞，糞便培養(yǎng)出腸侵襲性大腸桿菌，故診斷明確。目前患者存在發(fā)熱、腹瀉次數(shù)多，有發(fā)生體液不足、電解質(zhì)紊亂的風(fēng)險(xiǎn)，需密切觀察病情變化，及時(shí)給予抗感染、補(bǔ)液、對(duì)癥支持治療及精心護(hù)理。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.腹瀉：與腸侵襲性大腸桿菌感染導(dǎo)致腸道黏膜炎癥、蠕動(dòng)加快有關(guān)。2.體液不足的風(fēng)險(xiǎn)：與腹瀉次數(shù)多、丟失大量水分及電解質(zhì)有關(guān)。3.體溫過(guò)高：與腸道細(xì)菌感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)。4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與腹瀉導(dǎo)致消化吸收功能下降、攝入減少有關(guān)。5.焦慮：與疾病帶來(lái)的不適癥狀、對(duì)病情不了解有關(guān)。6.知識(shí)缺乏：缺乏腸侵襲性大腸桿菌腸炎的疾病知識(shí)、飲食及衛(wèi)生保健知識(shí)。7.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與頻繁腹瀉刺激肛周皮膚有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者腹瀉癥狀得到控制，排便次數(shù)減少至每日≤3次，糞便性狀恢復(fù)正常。2.患者體液平衡得以維持，無(wú)脫水表現(xiàn)，尿量正常（每日≥1500ml），電解質(zhì)水平在正常范圍內(nèi)。3.患者體溫恢復(fù)至正常范圍（36.3-37.2℃）。4.患者營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定或略有增加，無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)癥狀。5.患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療與護(hù)理。6.患者及家屬掌握腸侵襲性大腸桿菌腸炎的疾病知識(shí)、飲食及衛(wèi)生保健知識(shí)。7.患者肛周皮膚保持完整，無(wú)紅腫、破損。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.病情觀察：密切監(jiān)測(cè)患者生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓），觀察腹瀉的次數(shù)、量、性狀、顏色，記錄24小時(shí)出入量，觀察腹痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間，監(jiān)測(cè)血常規(guī)、糞便常規(guī)、血生化等指標(biāo)的變化。2.感染控制：嚴(yán)格執(zhí)行接觸隔離措施，患者的糞便、嘔吐物及污染物品需嚴(yán)格消毒處理，醫(yī)護(hù)人員接觸患者前后要嚴(yán)格洗手，防止交叉感染。遵醫(yī)囑給予抗感染藥物，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。3.體液補(bǔ)充：根據(jù)患者的脫水程度及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，遵醫(yī)囑給予口服補(bǔ)液或靜脈補(bǔ)液，補(bǔ)充水分、電解質(zhì)及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，維持體液平衡。4.體溫護(hù)理：當(dāng)患者體溫超過(guò)38.5℃時(shí)，給予物理降溫（溫水擦浴、冰袋冷敷等）或遵醫(yī)囑給予退熱藥物，觀察降溫效果，及時(shí)更換汗?jié)竦囊挛?，保持皮膚清潔干燥。5.飲食護(hù)理：根據(jù)患者的病情變化給予合理的飲食指導(dǎo)，急性期給予清淡、易消化、少渣的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如米湯、稀藕粉、爛面條等，避免食用辛辣、油膩、生冷、刺激性食物及牛奶、豆制品等易產(chǎn)氣食物。病情好轉(zhuǎn)后逐漸過(guò)渡到軟食、普通飲食。6.心理護(hù)理：與患者加強(qiáng)溝通交流，耐心傾聽(tīng)患者的主訴，向患者解釋疾病的病因、治療方案及預(yù)后，緩解患者的焦慮情緒，鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。7.健康宣教：向患者及家屬講解腸侵襲性大腸桿菌腸炎的傳播途徑、預(yù)防措施、飲食注意事項(xiàng)、用藥知識(shí)等，指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，如飯前便后洗手、不食用不潔食物等。8.皮膚護(hù)理：保持患者肛周皮膚清潔干燥，每次排便后用溫水清洗肛周，輕輕擦干，必要時(shí)涂抹皮膚保護(hù)劑，防止肛周皮膚破損。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）入院當(dāng)日護(hù)理（2025-09-15）患者入院時(shí)T38.8℃，P98次/分，R20次/分，BP120/80mmHg，精神萎靡，左下腹陣發(fā)性疼痛，腹瀉已10次，均為黏液膿血便，每次量約60ml。立即將患者安置在單人隔離病房，向患者及家屬說(shuō)明隔離的目的和重要性，取得配合。遵醫(yī)囑給予接觸隔離，在病房門口放置隔離標(biāo)識(shí)，準(zhǔn)備好消毒用物（含氯消毒劑、一次性手套、口罩等）。監(jiān)測(cè)生命體征每2小時(shí)1次，記錄腹瀉次數(shù)、量、性狀。建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液500ml+頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，每日1次，滴注過(guò)程中密切觀察患者有無(wú)皮疹、瘙癢等不良反應(yīng)。給予口服補(bǔ)液鹽Ⅲ1000ml，指導(dǎo)患者分次飲用，觀察患者的飲水情況及尿量。患者體溫38.8℃，給予溫水擦浴（擦拭額頭、頸部、腋窩、腹股溝等大血管豐富部位），擦浴后30分鐘測(cè)量體溫降至38.2℃。協(xié)助患者更換汗?jié)竦囊挛?，保持皮膚清潔干燥。飲食給予米湯，指導(dǎo)患者少量多次飲用，避免食用其他食物。向患者及家屬講解疾病的相關(guān)知識(shí)，告知目前的治療方案，緩解患者的焦慮情緒，患者表示愿意配合治療。每次患者排便后，協(xié)助患者用溫水清洗肛周，用柔軟的毛巾輕輕擦干，涂抹氧化鋅軟膏保護(hù)肛周皮膚，觀察肛周皮膚無(wú)紅腫、破損。記錄24小時(shí)出入量：入量2500ml（其中靜脈補(bǔ)液1000ml，口服補(bǔ)液1500ml），出量1800ml（其中糞便量約800ml，尿量1000ml）。（二）入院第2天護(hù)理（2025-09-16）患者T37.8℃，P88次/分，R19次/分，BP125/85mmHg。腹痛癥狀較前減輕，腹瀉次數(shù)減少至7次，仍為黏液膿血便，但量較前減少，每次約40ml。精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)。繼續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征每4小時(shí)1次，遵醫(yī)囑完成靜脈輸液治療，頭孢曲松鈉滴注過(guò)程順利，無(wú)不良反應(yīng)?？诜a(bǔ)液鹽Ⅲ繼續(xù)飲用，每日1500ml。患者尿量增至1200ml，顏色淡黃，電解質(zhì)檢查示血鉀3.6mmol/L，血鈉139mmol/L，血氯99mmol/L，均在正常范圍內(nèi)。體溫37.8℃，無(wú)需特殊降溫處理，囑患者多飲水，注意休息。飲食過(guò)渡到稀藕粉，指導(dǎo)患者少量多餐，避免過(guò)飽。與患者溝通時(shí)，患者表示對(duì)病情恢復(fù)有了一定信心，焦慮情緒明顯緩解。繼續(xù)做好肛周皮膚護(hù)理，肛周皮膚仍保持完整。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.3×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比75.6%，較入院時(shí)有所下降。糞便常規(guī)：白細(xì)胞++/HP，紅細(xì)胞+/HP，膿細(xì)胞少許/HP。記錄24小時(shí)出入量：入量2800ml（靜脈補(bǔ)液1000ml，口服補(bǔ)液1800ml），出量2000ml（糞便量約500ml，尿量1500ml）。（三）入院第3天護(hù)理（2025-09-17）患者T37.2℃，P82次/分，R18次/分，BP130/80mmHg。腹痛癥狀基本消失，腹瀉次數(shù)減少至4次，糞便性狀較前改善，為稀軟便，偶見(jiàn)少量黏液，無(wú)膿血。精神狀態(tài)良好。生命體征改為每日監(jiān)測(cè)4次，均在正常范圍內(nèi)。遵醫(yī)囑繼續(xù)靜脈滴注頭孢曲松鈉，口服補(bǔ)液鹽Ⅲ減至每日1000ml?；颊呤秤兴黾樱嬍尺^(guò)渡到爛面條，告知患者避免食用油膩、辛辣食物。繼續(xù)做好健康宣教，指導(dǎo)患者注意飲食衛(wèi)生，飯前便后要洗手，告知患者目前病情好轉(zhuǎn)，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持治療。肛周皮膚護(hù)理持續(xù)進(jìn)行，皮膚狀況良好。復(fù)查糞便常規(guī)：白細(xì)胞+/HP，紅細(xì)胞未見(jiàn)，膿細(xì)胞未見(jiàn)。血生化檢查各項(xiàng)指標(biāo)均正常。記錄24小時(shí)出入量：入量2600ml（靜脈補(bǔ)液1000ml，口服補(bǔ)液1000ml，飲食600ml），出量2200ml（糞便量約300ml，尿量1900ml）。（四）入院第4天護(hù)理（2025-09-18）患者T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP135/85mmHg。腹瀉次數(shù)減少至2次，為成形軟便，無(wú)黏液膿血，無(wú)腹痛。精神狀態(tài)佳，食欲良好。遵醫(yī)囑停用靜脈補(bǔ)液，改為口服左氧氟沙星片0.5g，每日1次，指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，告知藥物的不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)。飲食過(guò)渡到軟食，如饅頭、米飯、炒青菜等，避免食用生冷食物。解除接觸隔離，向患者及家屬說(shuō)明解除隔離的原因，告知仍需注意個(gè)人衛(wèi)生?；颊呒凹覍賹?duì)治療效果滿意，焦慮情緒完全緩解。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65.2%，恢復(fù)正常。糞便培養(yǎng)結(jié)果示無(wú)腸侵襲性大腸桿菌生長(zhǎng)。記錄24小時(shí)出入量：入量2500ml（口服補(bǔ)液500ml，飲食2000ml），出量2100ml（糞便量約200ml，尿量1900ml）。（五）入院第5天至出院護(hù)理（2025-09-19至2025-09-20）入院第5天，患者腹瀉次數(shù)為1次，成形便，無(wú)任何不適癥狀。繼續(xù)口服左氧氟沙星片，飲食為普通飲食，囑患者逐漸恢復(fù)正常飲食，但仍需注意飲食清淡、易消化。入院第6天，患者病情穩(wěn)定，無(wú)腹瀉、腹痛、發(fā)熱等癥狀，精神狀態(tài)良好，食欲正常。遵醫(yī)囑停用左氧氟沙星片，辦理出院手續(xù)。出院前給予詳細(xì)的健康指導(dǎo)：①飲食指導(dǎo)：繼續(xù)保持清淡、易消化飲食1周，避免食用辛辣、油膩、生冷、不潔食物，不暴飲暴食，戒煙戒酒；②衛(wèi)生指導(dǎo)：養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，飯前便后用肥皂和流動(dòng)水洗手，生熟食物分開存放，餐具定期消毒；③休息與活動(dòng)：注意休息，避免勞累，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力；④用藥指導(dǎo)：若出現(xiàn)腹瀉、腹痛等不適癥狀，及時(shí)就醫(yī)，不可自行用藥；⑤復(fù)查指導(dǎo)：出院1周后復(fù)查糞便常規(guī)，如有異常及時(shí)就診。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成功之處1.病情觀察及時(shí)準(zhǔn)確：在患者入院后，密切監(jiān)測(cè)生命體征、腹瀉情況、腹痛癥狀及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了可靠依據(jù)。例如，入院時(shí)患者腹瀉次數(shù)多、體溫高，通過(guò)及時(shí)補(bǔ)液、抗感染、降溫等措施，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)。2.感染控制措施到位：嚴(yán)格執(zhí)行接觸隔離措施，對(duì)患者的糞便、嘔吐物及污染物品進(jìn)行嚴(yán)格消毒處理，醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，有效防止了交叉感染的發(fā)生，整個(gè)護(hù)理過(guò)程中未出現(xiàn)院內(nèi)感染病例。3.體液平衡維持良好：根據(jù)患者的脫水程度及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，合理給予口服補(bǔ)液和靜脈補(bǔ)液，密切觀察患者的出入量及電解質(zhì)變化，患者未出現(xiàn)明顯的脫水和電解質(zhì)紊亂癥狀，尿量始終保持在正常范圍內(nèi)。4.心理護(hù)理有效：針對(duì)患者的焦慮情緒，及時(shí)與患者溝通交流，向患者解釋疾病知識(shí)和治療方案，緩解了患者的焦慮情緒，使患者能夠積極配合治療與護(hù)理，促進(jìn)了病情的恢復(fù)。5.皮膚護(hù)理得當(dāng)：由于患者腹瀉次數(shù)多，容易導(dǎo)致肛周皮膚受損，通過(guò)每次排便后清洗肛周、涂抹皮膚保護(hù)劑等措施，患者肛周皮膚始終保持完整，無(wú)紅腫、破損等情況。（二）護(hù)理不足之處1.健康宣教的深度和廣度有待加強(qiáng)：在健康宣教過(guò)程中，雖然向患者及家屬講解了疾病的相關(guān)知識(shí)、飲食及衛(wèi)生注意事項(xiàng)，但對(duì)于患者的具體飲食搭配、不同時(shí)期的飲食過(guò)渡細(xì)節(jié)講解不夠詳細(xì)，部分內(nèi)容患者及家屬理解不夠透徹。例如，在患者病情好轉(zhuǎn)過(guò)渡到軟食時(shí)，沒(méi)有具體告知患者可以食用哪些種類的蔬菜、肉類，以及烹飪方式的選擇。2.對(duì)患者心理需求的關(guān)注不夠全面：在護(hù)理過(guò)程中，雖然注意到了患者的焦慮情緒，但對(duì)于患者可能存在的其他心理問(wèn)題，如對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)憂、對(duì)隔離期間生活不便的困擾等，關(guān)注不夠深入，沒(méi)有及時(shí)給予針對(duì)性的心理疏導(dǎo)。3.護(hù)理記錄的細(xì)節(jié)不夠完善：在護(hù)理記錄中，對(duì)于患者的主觀感受（如腹痛的具體描述、飲食后的反應(yīng)等）記錄不夠詳細(xì)，部分護(hù)理措施的實(shí)施效果評(píng)價(jià)不夠具體，不利于后續(xù)護(hù)理工作的總結(jié)和改進(jìn)。（三）護(hù)理改進(jìn)措施1.優(yōu)化健康宣教內(nèi)容和方式：制定詳細(xì)的健康宣教計(jì)劃，根據(jù)患者的病情階段和文化程度，采用通俗易懂的語(yǔ)言、圖文并茂的方式進(jìn)行健康宣教。