腸系膜靜脈血栓形成伴腸壞死的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者男性，56歲，因“持續(xù)性腹痛伴腹脹3天，加重8小時(shí)”于2025年7月15日14:00急診入院?；颊呒韧?型糖尿病病史10年，長(zhǎng)期口服二甲雙胍緩釋片（0.5gbid），血糖控制情況尚可，空腹血糖波動(dòng)在6.5-7.8mmol/L；有高血壓病史8年，最高血壓160/100mmHg，長(zhǎng)期服用硝苯地平控釋片（30mgqd），血壓控制在130-140/80-90mmHg；1年前因“腦梗死”住院治療，出院后長(zhǎng)期服用阿司匹林腸溶片（100mgqd）抗血小板聚集。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛，呈持續(xù)性，無放射痛，伴腹脹，進(jìn)食后癥狀加重，無惡心、嘔吐，無腹瀉、便血，無發(fā)熱。自行口服“奧美拉唑”后癥狀無緩解。8小時(shí)前腹痛突然加重，轉(zhuǎn)為全腹持續(xù)性絞痛，腹脹明顯加劇，伴惡心、嘔吐2次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約300ml，無咖啡樣物質(zhì)。家屬急送我院急診，急診查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.6×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比88.2%，血紅蛋白132g/L，血小板計(jì)數(shù)210×10?/L；凝血功能：PT13.5s，APTT38.6s，D-二聚體3.2mg/L（正常參考值＜0.5mg/L）；腹部CT平掃+增強(qiáng)示：腸系膜上靜脈及其分支內(nèi)可見低密度充盈缺損，考慮血栓形成，部分小腸腸管擴(kuò)張，腸壁增厚，增強(qiáng)掃描腸壁強(qiáng)化減弱，腹腔內(nèi)可見少量游離液體。急診以“腸系膜靜脈血栓形成伴腸壞死可能”收入我科。（三）體格檢查入院時(shí)體溫38.1℃，脈搏112次/分，呼吸22次/分，血壓125/80mmHg，體重65kg，身高170cm，BMI22.5kg/m2。神志清楚，急性病容，痛苦面容，被迫體位。皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，彈性可。鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率112次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹膨隆，全腹壓痛、反跳痛及肌緊張陽性，以臍周為著，移動(dòng)性濁音陽性，腸鳴音減弱，約1次/分。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（2025-07-1514:30）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.6×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比88.2%（正常50-70%），血紅蛋白132g/L（正常120-160g/L），血小板計(jì)數(shù)210×10?/L（正常100-300×10?/L），C反應(yīng)蛋白65mg/L（正常0-10mg/L）。凝血功能（2025-07-1514:35）：PT13.5s（正常11-13.5s），APTT38.6s（正常25-35s），TT16.8s（正常11-16s），纖維蛋白原4.5g/L（正常2-4g/L），D-二聚體3.2mg/L（正常＜0.5mg/L）。生化檢查（2025-07-1514:40）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶58U/L（正常0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶45U/L（正常0-40U/L），總膽紅素18.5μmol/L（正常3.4-17.1μmol/L），直接膽紅素6.2μmol/L（正常0-6μmol/L），血肌酐85μmol/L（正常53-106μmol/L），尿素氮6.8mmol/L（正常3.1-8.0mmol/L），血糖8.9mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），血鉀3.3mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血鈉132mmol/L（正常135-145mmol/L），氯98mmol/L（正常96-108mmol/L），乳酸2.8mmol/L（正常0.5-1.6mmol/L）。2.影像學(xué)檢查：腹部CT平掃+增強(qiáng)（2025-07-1513:20）：腸系膜上靜脈主干及部分分支內(nèi)可見低密度充盈缺損，邊界欠清，增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化；部分空腸及回腸腸管明顯擴(kuò)張，腸壁增厚，最厚處約0.8cm，增強(qiáng)掃描腸壁強(qiáng)化不均勻，部分腸段強(qiáng)化減弱；腹腔內(nèi)可見少量液性低密度影，最大深度約2.5cm。腹部立位平片（2025-07-1514:50）：腸管可見多個(gè)氣液平面，呈階梯狀分布，提示腸梗阻。3.心電圖檢查（2025-07-1514:20）：竇性心動(dòng)過速，心率110次/分，ST-T段無明顯異常。（五）診斷與治療原則1.診斷：腸系膜上靜脈血栓形成伴部分小腸壞死；急性腸梗阻；2型糖尿??；高血壓病2級(jí)（很高危組）；陳舊性腦梗死；電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥）。2.治療原則：立即完善術(shù)前準(zhǔn)備，急診行剖腹探查術(shù)+壞死腸段切除術(shù)+腸系膜靜脈取栓術(shù)；術(shù)后給予抗感染、抗凝、補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛：與腸系膜靜脈血栓導(dǎo)致腸缺血、腸壞死及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。2.體液不足：與嘔吐、禁食禁飲、腸液丟失及手術(shù)失血有關(guān)。3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與禁食禁飲、腸道吸收功能障礙及手術(shù)創(chuàng)傷消耗有關(guān)。4.有感染的危險(xiǎn)：與腸壞死、手術(shù)創(chuàng)傷、留置引流管及機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：出血（與抗凝治療有關(guān)）、腸瘺、多器官功能障礙綜合征等。6.焦慮/恐懼：與對(duì)疾病認(rèn)知不足、擔(dān)心手術(shù)效果及預(yù)后有關(guān)。7.知識(shí)缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識(shí)、術(shù)后康復(fù)及抗凝治療注意事項(xiàng)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛程度減輕或消失，VAS疼痛評(píng)分控制在≤3分。2.患者體液平衡得到維持，生命體征穩(wěn)定，尿量≥30ml/h，電解質(zhì)恢復(fù)正常。3.患者營(yíng)養(yǎng)狀況逐步改善，體重穩(wěn)定或有所增加，血清白蛋白水平逐步恢復(fù)正常。4.患者感染得到有效預(yù)防和控制，體溫正常，血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等感染指標(biāo)恢復(fù)正常，切口愈合良好，無引流管相關(guān)感染。5.患者無出血、腸瘺、多器官功能障礙綜合征等并發(fā)癥發(fā)生，或并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。6.患者焦慮/恐懼情緒得到緩解，能積極配合治療和護(hù)理。7.患者及家屬掌握疾病相關(guān)知識(shí)、術(shù)后康復(fù)及抗凝治療注意事項(xiàng)。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.疼痛護(hù)理：評(píng)估患者疼痛程度、性質(zhì)、部位及持續(xù)時(shí)間，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；采取舒適體位，減少不良刺激；指導(dǎo)患者采用深呼吸、放松訓(xùn)練等非藥物鎮(zhèn)痛方法。2.體液平衡維護(hù)：建立兩條以上靜脈通路，遵醫(yī)囑快速補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂；記錄24小時(shí)出入量，密切監(jiān)測(cè)尿量、生命體征及意識(shí)狀態(tài)；定期復(fù)查電解質(zhì)、血?dú)夥治?，根?jù)結(jié)果調(diào)整補(bǔ)液方案。3.營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理：術(shù)前禁食禁飲，術(shù)后根據(jù)胃腸功能恢復(fù)情況逐步過渡飲食，從流質(zhì)飲食到半流質(zhì)飲食再到普食；術(shù)后早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持，觀察患者營(yíng)養(yǎng)支持耐受性；定期監(jiān)測(cè)血清白蛋白、血紅蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。4.感染預(yù)防與控制：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，加強(qiáng)切口護(hù)理，觀察切口有無紅腫、滲液；保持引流管通暢，定期更換引流裝置，觀察引流液顏色、性質(zhì)及量；遵醫(yī)囑合理使用抗生素，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；監(jiān)測(cè)體溫、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等感染指標(biāo)。5.并發(fā)癥觀察與護(hù)理：密切觀察患者有無出血傾向，如切口滲血、嘔血、黑便、血尿等，定期監(jiān)測(cè)凝血功能；觀察患者腹部癥狀、體征及引流液情況，警惕腸瘺發(fā)生；監(jiān)測(cè)患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)、肝腎功能等，預(yù)防多器官功能障礙綜合征。6.心理護(hù)理：與患者及家屬加強(qiáng)溝通，耐心解答疑問，介紹疾病相關(guān)知識(shí)、手術(shù)過程及成功案例，緩解患者焦慮/恐懼情緒；鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，給予心理支持。7.健康教育：向患者及家屬講解疾病病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后；指導(dǎo)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，如早期下床活動(dòng)、飲食注意事項(xiàng)等；告知抗凝治療的重要性、藥物用法、劑量及不良反應(yīng)觀察，指導(dǎo)患者定期復(fù)查凝血功能。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理干預(yù)1.緊急救治與病情監(jiān)測(cè)：患者入院后立即安置于搶救室，給予吸氧（3L/min），心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征。建立兩條外周靜脈通路，一條用于快速補(bǔ)液，另一條用于輸注藥物。遵醫(yī)囑急查血常規(guī)、凝血功能、生化、血?dú)夥治龅?，結(jié)果回報(bào)后，給予0.9%氯化鈉注射液500ml快速靜滴，10%氯化鉀注射液15ml加入5%葡萄糖注射液500ml中靜滴糾正低鉀血癥，5%碳酸氫鈉注射液125ml靜滴糾正代謝性酸中毒（血?dú)夥治鎏崾緋H7.32，BE-6.5mmol/L）。密切觀察患者腹痛、腹脹情況，每30分鐘評(píng)估一次VAS疼痛評(píng)分，入院時(shí)評(píng)分為8分，遵醫(yī)囑給予嗎啡注射液5mg皮下注射，30分鐘后復(fù)查VAS評(píng)分降至4分。監(jiān)測(cè)尿量，使用留置導(dǎo)尿記錄尿量，入院后1小時(shí)尿量為25ml，繼續(xù)加快補(bǔ)液速度，2小時(shí)后尿量增至40ml/h。2.術(shù)前準(zhǔn)備：協(xié)助患者完善術(shù)前相關(guān)檢查，如心電圖、胸片等；備皮（腹部及會(huì)陰部）、備血（懸浮紅細(xì)胞4U，血漿400ml）；胃腸減壓，插入胃管并妥善固定，引流出胃內(nèi)容物約200ml，保持胃腸減壓通暢，觀察引流液顏色、性質(zhì)及量；遵醫(yī)囑給予術(shù)前用藥，如苯巴比妥鈉0.1g肌注、阿托品0.5mg肌注；向患者及家屬詳細(xì)告知手術(shù)的必要性、風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后注意事項(xiàng)，簽署手術(shù)知情同意書?；颊咭驌?dān)心手術(shù)效果表現(xiàn)出明顯焦慮，護(hù)士耐心與其溝通，介紹手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)及成功案例，緩解其焦慮情緒，患者情緒逐漸穩(wěn)定，能配合術(shù)前準(zhǔn)備。（二）術(shù)后護(hù)理干預(yù)1.術(shù)后病情監(jiān)測(cè)：患者于2025年7月15日18:30在全麻下行剖腹探查術(shù)+壞死腸段切除術(shù)（切除壞死空腸約50cm）+腸系膜靜脈取栓術(shù)，手術(shù)歷時(shí)2小時(shí)30分鐘，術(shù)中出血約300ml，輸注懸浮紅細(xì)胞2U，血漿200ml。術(shù)后于20:00返回ICU，麻醉未醒，帶氣管插管、胃管、腹腔引流管2根（左側(cè)及右側(cè)）、導(dǎo)尿管、中心靜脈導(dǎo)管（右頸內(nèi)靜脈）。給予呼吸機(jī)輔助呼吸（模式SIMV，潮氣量500ml，呼吸頻率14次/分，F(xiàn)iO?40%），心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征：體溫37.8℃，脈搏105次/分，呼吸14次/分（呼吸機(jī)輔助），血壓130/85mmHg，血氧飽和度98%。密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化，每小時(shí)記錄生命體征、尿量、各引流管引流情況。術(shù)后2小時(shí)患者意識(shí)清醒，遵醫(yī)囑拔除氣管插管，改鼻導(dǎo)管吸氧（3L/min），血氧飽和度維持在95%-98%。2.疼痛護(hù)理：術(shù)后患者訴切口疼痛，VAS評(píng)分7分，遵醫(yī)囑給予氟比洛芬酯注射液50mg靜滴，30分鐘后疼痛評(píng)分降至3分。之后每4小時(shí)評(píng)估一次疼痛情況，按需給予鎮(zhèn)痛藥物，保持VAS評(píng)分≤3分。指導(dǎo)患者翻身時(shí)用手按住切口部位，減少切口牽拉引起的疼痛，患者表示理解并能配合。3.體液平衡與營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理：術(shù)后遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂及營(yíng)養(yǎng)支持治療。中心靜脈導(dǎo)管用于輸注腸外營(yíng)養(yǎng)制劑（包括葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、維生素、礦物質(zhì)等），外周靜脈通路用于輸注抗生素、止血藥等。記錄24小時(shí)出入量，術(shù)后第一天出入量分別為2800ml和1500ml，尿量約1200ml，尿色清亮。定期復(fù)查電解質(zhì)，術(shù)后第一天血鉀3.6mmol/L，血鈉135mmol/L，電解質(zhì)恢復(fù)正常。術(shù)后第三天患者胃腸功能開始恢復(fù)，肛門排氣，遵醫(yī)囑拔除胃管，給予少量溫開水口服，無不適反應(yīng)。術(shù)后第四天給予流質(zhì)飲食（米湯、稀藕粉），逐漸增加食量；術(shù)后第六天過渡到半流質(zhì)飲食（粥、爛面條）；術(shù)后第十天改為普食，指導(dǎo)患者少量多餐，進(jìn)食易消化、高蛋白、高維生素食物，避免油膩、辛辣刺激食物。術(shù)后兩周復(fù)查血清白蛋白由術(shù)后第一天的30g/L升至35g/L。4.感染預(yù)防與控制護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，每日更換切口敷料，觀察切口有無紅腫、滲液，術(shù)后切口無感染跡象，愈合良好。保持腹腔引流管通暢，定期擠壓引流管，防止堵塞，每日更換引流裝置，觀察引流液顏色、性質(zhì)及量。術(shù)后第一天左側(cè)腹腔引流液為暗紅色血性液體，量約200ml；術(shù)后第三天引流液轉(zhuǎn)為淡黃色清亮液體，量約50ml；術(shù)后第五天引流量＜10ml，遵醫(yī)囑拔除左側(cè)腹腔引流管；術(shù)后第七天拔除右側(cè)腹腔引流管。遵醫(yī)囑給予頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0g靜滴q8h抗感染治療，根據(jù)血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白結(jié)果調(diào)整抗生素用量，術(shù)后第五天血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65%，C反應(yīng)蛋白15mg/L，遵醫(yī)囑停用抗生素。保持導(dǎo)尿管通暢，每日進(jìn)行尿道口護(hù)理2次，術(shù)后第三天患者能自主排尿，遵醫(yī)囑拔除導(dǎo)尿管。5.抗凝治療護(hù)理：術(shù)后第二天患者生命體征穩(wěn)定，遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣注射液4000IU皮下注射q12h抗凝治療，預(yù)防血栓再次形成。注射部位選擇腹部臍周2cm以外區(qū)域，輪換注射點(diǎn)，避免同一部位反復(fù)注射。密切觀察患者有無出血傾向，如切口滲血、牙齦出血、皮膚瘀斑、嘔血、黑便等，術(shù)后每日復(fù)查凝血功能，PT、APTT維持在正常范圍的1.5-2倍。術(shù)后第十天遵醫(yī)囑改為口服華法林鈉片3mgqd抗凝治療，告知患者需定期復(fù)查凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），將INR控制在2.0-3.0之間，根據(jù)INR結(jié)果調(diào)整華法林劑量。6.并發(fā)癥觀察與護(hù)理：術(shù)后密切觀察患者有無出血、腸瘺等并發(fā)癥。術(shù)后第一天患者切口有少量滲血，及時(shí)更換敷料，加壓包扎后滲血停止。術(shù)后一周患者無發(fā)熱、腹痛、腹脹等不適，腹腔引流液無異常，排除腸瘺發(fā)生。監(jiān)測(cè)患者肝腎功能，術(shù)后第一天生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶62U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶50U/L，術(shù)后第五天復(fù)查恢復(fù)正常?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，未發(fā)生多器官功能障礙綜合征等并發(fā)癥。7.心理護(hù)理與健康教育：術(shù)后患者因切口疼痛及擔(dān)心預(yù)后，仍有輕微焦慮，護(hù)士每日與患者溝通，了解其內(nèi)心感受，給予鼓勵(lì)和支持，告知患者術(shù)后恢復(fù)情況良好，增強(qiáng)其康復(fù)信心。同時(shí)加強(qiáng)健康教育，向患者及家屬講解術(shù)后康復(fù)注意事項(xiàng)，如早期下床活動(dòng)的重要性，術(shù)后第一天協(xié)助患者床上翻身，術(shù)后第二天協(xié)助患者坐起，術(shù)后第三天協(xié)助患者下床站立，逐漸增加活動(dòng)量；指導(dǎo)患者飲食過渡方法及飲食禁忌；告知抗凝治療的必要性、藥物不良反應(yīng)及復(fù)查時(shí)間，教會(huì)患者自我觀察出血傾向?；颊呒凹覍僬J(rèn)真聽取講解，能復(fù)述相關(guān)知識(shí)，表示會(huì)積極配合。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.術(shù)前急救及時(shí)到位：患者入院后迅速建立靜脈通路，快速補(bǔ)液糾正電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒，密切監(jiān)測(cè)病情變化，及時(shí)給予鎮(zhèn)痛藥物緩解疼痛，為手術(shù)爭(zhēng)取了寶貴時(shí)間。2.術(shù)后病情監(jiān)測(cè)全面細(xì)致：術(shù)后密切監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)狀態(tài)、各引流管引流情況及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并采取相應(yīng)措施，有效預(yù)防了并發(fā)癥的發(fā)生。3.疼痛管理效果顯著：采用藥物鎮(zhèn)痛與非藥物鎮(zhèn)痛相結(jié)合的方法，定期評(píng)估疼痛程度，及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，將患者疼痛評(píng)分控制在較低水平，提高了患者的舒適度。4.抗凝治療護(hù)理規(guī)范：嚴(yán)格按照抗凝治療護(hù)理流程進(jìn)行操作，密切觀察出血傾向，定期復(fù)查凝血功能，確保了抗凝治療的安全性和有效性。5.心理護(hù)理與健康教育貫穿全程：針對(duì)患者不同階段的心理狀態(tài)給予相應(yīng)的心理支持，同時(shí)加強(qiáng)健康教育，提高了患者及家屬對(duì)疾病的認(rèn)知和自我護(hù)理能力，促進(jìn)了患者康復(fù)。（二）護(hù)理不足1.術(shù)前對(duì)患者及家屬的健康教育不夠深入：由于患者入院時(shí)病情緊急，術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間倉(cāng)促，對(duì)患者及家屬關(guān)于疾病的詳細(xì)病因、手術(shù)具體過程及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等講解不夠全面，導(dǎo)致患者及家屬在術(shù)前仍存在一定的焦慮和擔(dān)憂。2.術(shù)后早期活動(dòng)指導(dǎo)不夠個(gè)性化：術(shù)后雖然協(xié)助患者進(jìn)行了早期下床活動(dòng)，但未根據(jù)患者的體力恢復(fù)情況制定個(gè)性化的活動(dòng)計(jì)劃，活動(dòng)量和活動(dòng)時(shí)間的安排不夠靈活，患者在活動(dòng)過程中曾出現(xiàn)輕微疲勞感。3.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持啟動(dòng)稍晚：患者術(shù)后第三天肛門排氣后才開始給予少量溫開水，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)啟動(dòng)時(shí)間相對(duì)較晚，可能在一定程度上影響了患者胃腸功能的恢復(fù)和營(yíng)養(yǎng)狀況的改善。4.對(duì)患者出院后的延續(xù)性護(hù)理計(jì)劃不夠完善：在患者出院前，雖然對(duì)其進(jìn)行了抗凝治療、飲食、活動(dòng)等方面的健康教育，但未建立詳細(xì)的出院后隨訪計(jì)劃，對(duì)患者出院后的康復(fù)情況缺乏持續(xù)的關(guān)注和指導(dǎo)。（三）改進(jìn)措施1.優(yōu)化術(shù)前健康教育流程：對(duì)于病情緊急的