腸系膜裂傷的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者男性，45歲，已婚，個體戶，因“車禍致腹部疼痛2小時”于2025年6月15日14:30急診入院。患者既往體健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)史、外傷史及藥物過敏史。吸煙史20年，每日約10支，偶有飲酒史，家族中無特殊遺傳病史。入院時神志清楚，急性病容，表情痛苦，由平車推入病房。（二）受傷經(jīng)過與主訴患者于2025年6月15日12:30駕駛小型貨車與迎面駛來的面包車相撞，撞擊部位為車輛前部，患者腹部撞擊于方向盤上，當(dāng)即出現(xiàn)上腹部持續(xù)性疼痛，呈刀割樣，伴惡心、嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約200ml，無咖啡樣物及鮮血。受傷后無昏迷、抽搐，無呼吸困難、咯血，無尿頻、尿急、尿痛及血尿?，F(xiàn)場由120急救人員初步處理，給予吸氧、建立靜脈通路后急送我院。入院時主訴：“上腹部疼痛劇烈，不敢深呼吸及翻身，惡心難受”。（三）入院評估1.生命體征：體溫36.8℃，脈搏112次/分，呼吸22次/分，血壓95/60mmHg，血氧飽和度96%（吸氧3L/min）。2.一般情況：身高175cm，體重70kg，痛苦面容，神志清楚，精神萎靡，查體合作。皮膚黏膜稍蒼白，無黃染、皮疹及出血點，四肢濕冷，末梢循環(huán)尚可。鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸稍促，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，心率112次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。3.專科檢查：腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，上腹部可見方向盤撞擊痕跡，局部皮膚輕度紅腫。全腹壓痛、反跳痛及肌緊張明顯，以上腹部為著，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陽性，腸鳴音減弱，約1-2次/分。肛門指檢：直腸空虛，未觸及腫塊，指套無染血。4.輔助檢查：（1）血常規(guī)（2025-06-1513:00）：白細胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細胞比例85.2%，紅細胞計數(shù)3.8×1012/L，血紅蛋白110g/L，血小板計數(shù)205×10?/L。（2）血生化（2025-06-1513:10）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶55U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶48U/L，總膽紅素18.5μmol/L，血淀粉酶120U/L，血糖5.8mmol/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血鉀3.5mmol/L，血鈉135mmol/L，氯98mmol/L。（3）凝血功能（2025-06-1513:20）：凝血酶原時間12.5秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.05，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原2.5g/L，D-二聚體0.8mg/L。（4）腹部超聲（2025-06-1513:30）：腹腔內(nèi)可見游離液性暗區(qū)，最大深度約5cm，肝脾胰未見明顯異常，膽囊、膽管未見擴張，雙腎及輸尿管未見明顯結(jié)石及擴張。（5）腹部CT（2025-06-1514:00）：提示腸系膜上動脈分支旁脂肪間隙模糊，可見條索狀高密度影，腹腔內(nèi)大量積液，符合腸系膜裂傷伴腹腔內(nèi)出血表現(xiàn)；肝脾未見明顯破裂征象，胰腺形態(tài)密度未見異常，胃腸道未見明顯穿孔征象。（6）胸腹部X線片（2025-06-1514:10）：雙肺紋理清晰，未見明顯實變影，心影大小形態(tài)正常；膈下未見游離氣體，腸管未見明顯擴張及氣液平。（四）護理評估1.疼痛評估：采用數(shù)字疼痛評分法（NRS），患者主訴疼痛評分為8分，疼痛部位以上腹部為主，性質(zhì)為持續(xù)性刀割樣痛，與體位變化及深呼吸相關(guān)，無放射痛。2.體液平衡評估：患者入院時血壓95/60mmHg，脈搏112次/分，四肢濕冷，結(jié)合腹部CT提示腹腔內(nèi)大量積液，考慮存在失血性休克前期表現(xiàn)；嘔吐1次，量約200ml，可能導(dǎo)致體液及電解質(zhì)丟失。3.營養(yǎng)狀況評估：患者平素飲食規(guī)律，無特殊飲食禁忌，體重指數(shù)22.86kg/m2，屬于正常范圍，但目前因急性創(chuàng)傷及疼痛，暫禁食水，存在營養(yǎng)攝入不足風(fēng)險。4.心理狀態(tài)評估：患者因突發(fā)車禍致嚴(yán)重腹痛，對病情預(yù)后不了解，表現(xiàn)為焦慮、緊張，頻繁詢問病情，希望得到及時有效的治療。5.安全風(fēng)險評估：患者目前疼痛劇烈，活動受限，存在跌倒、墜床風(fēng)險；意識清楚，無窒息及誤吸風(fēng)險。二、護理計劃與目標(biāo)（一）護理診斷1.急性疼痛：與腸系膜裂傷及腹腔內(nèi)出血刺激腹膜有關(guān)。2.體液不足的風(fēng)險：與腹腔內(nèi)出血、嘔吐導(dǎo)致體液丟失有關(guān)。3.焦慮：與突發(fā)創(chuàng)傷、擔(dān)心病情預(yù)后有關(guān)。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與禁食水、創(chuàng)傷應(yīng)激消耗增加有關(guān)。5.有感染的風(fēng)險：與手術(shù)創(chuàng)傷、腹腔內(nèi)出血、留置管道有關(guān)。6.活動無耐力：與創(chuàng)傷后疼痛、失血導(dǎo)致機體能量不足有關(guān)。7.知識缺乏：與對腸系膜裂傷疾病知識、治療及護理措施不了解有關(guān)。（二）護理目標(biāo)1.患者疼痛得到有效控制，NRS評分降至3分以下。2.患者體液平衡維持穩(wěn)定，血壓、脈搏恢復(fù)至正常范圍，尿量≥30ml/h，皮膚黏膜濕潤，末梢循環(huán)良好。3.患者焦慮情緒得到緩解，能主動配合治療與護理。4.患者營養(yǎng)需求得到滿足，體重維持穩(wěn)定，無營養(yǎng)不良相關(guān)并發(fā)癥。5.患者無感染發(fā)生，體溫正常，血常規(guī)白細胞及中性粒細胞比例在正常范圍，傷口愈合良好，引流液性狀正常。6.患者活動耐力逐漸恢復(fù)，能根據(jù)病情進展逐漸增加活動量。7.患者及家屬掌握腸系膜裂傷相關(guān)疾病知識、治療及護理要點。（三）護理措施計劃1.疼痛護理：遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；指導(dǎo)患者采取舒適體位，避免劇烈活動；采用分散注意力等非藥物鎮(zhèn)痛方法輔助緩解疼痛。2.體液平衡維持：迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑快速補液、輸血，糾正休克；密切監(jiān)測生命體征、尿量、意識狀態(tài)及皮膚末梢循環(huán)；定期復(fù)查血常規(guī)、血生化，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整補液方案。3.心理護理：主動與患者溝通，耐心解答患者疑問，向患者介紹病情及治療方案，增強患者治療信心；鼓勵家屬給予情感支持，緩解患者焦慮情緒。4.營養(yǎng)支持護理：術(shù)前遵醫(yī)囑禁食水，給予胃腸外營養(yǎng)支持；術(shù)后根據(jù)胃腸功能恢復(fù)情況，逐漸過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)及正常飲食；監(jiān)測患者營養(yǎng)指標(biāo)變化，評估營養(yǎng)狀況。5.感染預(yù)防護理：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，加強傷口護理及引流管護理；遵醫(yī)囑使用抗生素；監(jiān)測體溫、血常規(guī)及引流液情況，及時發(fā)現(xiàn)感染征象。6.活動指導(dǎo)：根據(jù)患者病情及恢復(fù)情況，制定個性化活動計劃，指導(dǎo)患者循序漸進進行活動，避免過度勞累。7.健康宣教：向患者及家屬講解腸系膜裂傷的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后；指導(dǎo)患者術(shù)后飲食、活動、傷口護理等注意事項；告知患者定期復(fù)查的重要性。三、護理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護理干預(yù)1.緊急搶救與病情監(jiān)測：患者入院后立即送入搶救室，予平臥位，頭偏向一側(cè)，吸氧3L/min，心電監(jiān)護監(jiān)測生命體征。迅速建立兩條靜脈通路，一條為外周靜脈通路（右前臂貴要靜脈），另一條為中心靜脈通路（右頸內(nèi)靜脈），遵醫(yī)囑快速輸注平衡鹽溶液500ml，同時急查血型、交叉配血，準(zhǔn)備輸血。密切監(jiān)測患者意識狀態(tài)、面色、皮膚溫度及末梢循環(huán)，每15分鐘記錄一次生命體征及尿量。入院后30分鐘，患者血壓降至88/55mmHg，脈搏120次/分，尿量20ml/h，遵醫(yī)囑輸注濃縮紅細胞2U，繼續(xù)輸注平衡鹽溶液500ml。1小時后復(fù)查血壓100/65mmHg，脈搏105次/分，尿量30ml/h，皮膚濕冷情況有所改善。2.疼痛護理：患者入院時NRS評分8分，因懷疑腹腔內(nèi)出血，暫未給予強效鎮(zhèn)痛藥物，遵醫(yī)囑給予山莨菪堿10mg肌內(nèi)注射緩解胃腸道痙攣，減輕疼痛。同時指導(dǎo)患者采取屈膝臥位，減少腹部張力，緩解疼痛。護士陪伴在患者身邊，通過與患者交談了解其興趣愛好，分散其對疼痛的注意力，患者疼痛評分稍降至7分。待完善術(shù)前檢查，確認無其他嚴(yán)重合并傷后，遵醫(yī)囑給予嗎啡5mg靜脈注射，15分鐘后患者NRS評分降至4分，疼痛明顯緩解。3.術(shù)前準(zhǔn)備：遵醫(yī)囑完善各項術(shù)前檢查，如心電圖、血型、凝血功能等；告知患者及家屬手術(shù)的必要性、手術(shù)方式及可能的風(fēng)險，簽署手術(shù)知情同意書；備皮（上腹部及會陰部）、留置胃管（引出胃內(nèi)容物約150ml，呈淡黃色）、留置導(dǎo)尿管（引出尿液約100ml，呈淡黃色）；術(shù)前禁食水，遵醫(yī)囑給予術(shù)前用藥（苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射、阿托品0.5mg肌內(nèi)注射）。整個術(shù)前準(zhǔn)備過程在2小時內(nèi)完成，患者于16:30被送入手術(shù)室。4.心理護理：術(shù)前患者因擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險及術(shù)后恢復(fù)，焦慮情緒明顯，頻繁詢問“手術(shù)會不會有危險”“術(shù)后多久能好”。護士耐心向患者解釋腸系膜裂傷的治療原則，告知手術(shù)是止血及修復(fù)裂傷的有效方法，我院此類手術(shù)技術(shù)成熟，術(shù)后恢復(fù)良好，同時介紹手術(shù)室及術(shù)后監(jiān)護環(huán)境，讓患者對治療過程有初步了解。鼓勵患者家屬握住患者的手，給予情感支持，患者焦慮情緒逐漸緩解，能配合術(shù)前準(zhǔn)備。（二）術(shù)后護理干預(yù)1.術(shù)后病情監(jiān)測：患者于19:00術(shù)畢返回病房（全麻下行“剖腹探查術(shù)+腸系膜裂傷修補術(shù)+腹腔引流術(shù)”），帶回胃管、腹腔引流管、導(dǎo)尿管及中心靜脈導(dǎo)管各一根。返回病房后立即給予去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，吸氧4L/min，心電監(jiān)護監(jiān)測生命體征。術(shù)后2小時內(nèi)每15分鐘監(jiān)測一次生命體征，2-6小時每30分鐘監(jiān)測一次，6小時后每1小時監(jiān)測一次，直至生命體征平穩(wěn)。術(shù)后患者血壓110/70mmHg，脈搏90次/分，呼吸20次/分，體溫37.2℃，血氧飽和度98%。密切觀察患者意識狀態(tài)，術(shù)后1小時患者意識清醒，能正確回答問題。觀察引流管引流情況：胃管引出淡黃色胃液，量約50ml/h；腹腔引流管引出暗紅色血性液體，術(shù)后1小時內(nèi)量約100ml，之后逐漸減少；導(dǎo)尿管引出淡黃色尿液，尿量約40ml/h。觀察腹部體征，術(shù)后患者腹部壓痛、反跳痛及肌緊張較術(shù)前明顯減輕，腸鳴音未聞及。2.體液平衡維持：術(shù)后遵醫(yī)囑繼續(xù)給予靜脈補液，輸注平衡鹽溶液、葡萄糖溶液及電解質(zhì)，根據(jù)中心靜脈壓（CVP）調(diào)整補液速度，維持CVP在5-12cmH?O。術(shù)后6小時復(fù)查血常規(guī)：白細胞計數(shù)13.8×10?/L，中性粒細胞比例88%，紅細胞計數(shù)4.0×1012/L，血紅蛋白115g/L；血生化：血鉀3.6mmol/L，血鈉138mmol/L，氯100mmol/L。患者血壓維持在105-115/65-75mmHg，脈搏85-95次/分，尿量35-45ml/h，皮膚黏膜濕潤，末梢循環(huán)良好。3.引流管護理：妥善固定各引流管，標(biāo)明引流管名稱及留置時間，防止引流管扭曲、受壓、脫落。定時擠壓引流管，保持引流管通暢。觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，并做好記錄。胃管護理：每日更換胃管固定膠布，口腔護理每日2次，保持口腔清潔。術(shù)后第1天，胃管引出胃液量逐漸減少，約30ml/h；術(shù)后第3天，患者肛門排氣，遵醫(yī)囑拔除胃管。腹腔引流管護理：術(shù)后第1天引流液為暗紅色血性液體，量約200ml；術(shù)后第2天引流液顏色轉(zhuǎn)為淡紅色，量約100ml；術(shù)后第3天引流液量約50ml，顏色轉(zhuǎn)為淡黃色；術(shù)后第4天遵醫(yī)囑拔除腹腔引流管。導(dǎo)尿管護理：每日更換尿袋，尿道口護理每日2次，防止尿路感染。術(shù)后第2天，患者意識清醒，生命體征平穩(wěn)，遵醫(yī)囑拔除導(dǎo)尿管，患者能自行排尿，尿量正常。4.疼痛護理：術(shù)后患者因手術(shù)切口及腹腔內(nèi)創(chuàng)傷，仍有疼痛，NRS評分5分。遵醫(yī)囑給予氟比洛芬酯50mg靜脈滴注，每12小時一次。用藥后30分鐘評估疼痛情況，NRS評分降至2-3分。同時指導(dǎo)患者采取半坐臥位，減輕腹部張力，緩解疼痛。告知患者避免劇烈翻身及咳嗽，咳嗽時用手按壓切口部位，防止切口裂開及疼痛加劇。術(shù)后第2天，患者疼痛明顯減輕，NRS評分2分，遵醫(yī)囑停用鎮(zhèn)痛藥物。5.營養(yǎng)支持護理：術(shù)后第1-2天，患者禁食水，遵醫(yī)囑給予胃腸外營養(yǎng)支持，通過中心靜脈導(dǎo)管輸注復(fù)方氨基酸、脂肪乳、葡萄糖溶液及維生素、礦物質(zhì)等，每日總液體量約2500ml，保證患者能量及營養(yǎng)需求。術(shù)后第3天，患者肛門排氣，腸鳴音恢復(fù)至3-4次/分，遵醫(yī)囑拔除胃管，開始給予少量溫開水口服，無不適反應(yīng)后，逐漸過渡到流質(zhì)飲食（米湯、稀藕粉），每次50-100ml，每日5-6次。術(shù)后第4天，改為半流質(zhì)飲食（小米粥、雞蛋羹），術(shù)后第6天過渡到軟食（面條、饅頭、魚肉），術(shù)后第8天恢復(fù)普通飲食。飲食指導(dǎo)患者少量多餐，循序漸進，避免辛辣、油膩、生冷刺激性食物，觀察患者進食后有無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等不適。術(shù)后每周復(fù)查血常規(guī)、血生化及白蛋白，術(shù)后第7天復(fù)查白蛋白35g/L，較術(shù)后第1天（32g/L）有所升高，患者營養(yǎng)狀況逐漸改善。6.感染預(yù)防護理：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，尤其是中心靜脈導(dǎo)管、引流管護理及傷口護理。中心靜脈導(dǎo)管每日更換敷料，觀察穿刺部位有無紅腫、滲液；傷口敷料每日更換，觀察傷口有無紅腫、滲血、滲液，傷口愈合情況良好，無感染征象。遵醫(yī)囑術(shù)后給予頭孢曲松鈉2g靜脈滴注，每日1次，預(yù)防感染，使用7天后停用。術(shù)后每日監(jiān)測體溫4次，患者體溫維持在36.5-37.3℃，術(shù)后第7天復(fù)查血常規(guī)：白細胞計數(shù)8.5×10?/L，中性粒細胞比例65%，均恢復(fù)正常范圍。7.活動指導(dǎo)：術(shù)后第1天，指導(dǎo)患者在床上進行四肢自主活動，如踝泵運動、屈伸膝關(guān)節(jié)等，每次10-15分鐘，每日3-4次，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后第2天，協(xié)助患者坐起，在床邊站立片刻，無不適反應(yīng)后，逐漸增加站立時間。術(shù)后第3天，協(xié)助患者在病房內(nèi)緩慢行走，每次5-10分鐘，每日2-3次。術(shù)后第5天，患者可自行在病房內(nèi)行走，每次15-20分鐘，每日3-4次。術(shù)后第7天，患者可在病區(qū)內(nèi)活動，活動量逐漸增加，避免過度勞累?；顒舆^程中密切觀察患者有無頭暈、腹痛、心慌等不適，如有異常立即停止活動，臥床休息。8.心理護理與健康宣教：術(shù)后患者因傷口疼痛及對恢復(fù)情況的擔(dān)憂，仍有輕微焦慮。護士每日多次與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，告知患者手術(shù)順利，病情恢復(fù)良好，增強患者信心。向患者及家屬講解術(shù)后注意事項，如飲食、活動、引流管護理、傷口護理等，演示正確的活動方法及傷口保護措施。發(fā)放腸系膜裂傷健康教育手冊，耐心解答患者及家屬提出的問題。術(shù)后第5天，患者焦慮情緒完全緩解，能主動配合治療與護理，家屬也掌握了基本的護理要點。四、護理反思與改進（一）護理成效總結(jié)通過對該腸系膜裂傷患者的系統(tǒng)護理，患者各項護理目標(biāo)基本達成?；颊咛弁吹玫接行Э刂?，術(shù)后第2天NRS評分降至2分，未再出現(xiàn)劇烈疼痛；體液平衡維持穩(wěn)定，術(shù)后血壓、脈搏迅速恢復(fù)至正常范圍，尿量充足，皮膚黏膜濕潤，末梢循環(huán)良好；焦慮情緒得到緩解，能主動配合治療與護理；營養(yǎng)狀況逐漸改善，術(shù)后第7天白蛋白恢復(fù)至35g/L，體重維持穩(wěn)定；無感染發(fā)生，體溫正常，血常規(guī)指標(biāo)恢復(fù)正常，傷口愈合良好，引流管拔除后無并發(fā)癥；活動耐力逐漸恢復(fù)，術(shù)后第7天可在病區(qū)內(nèi)自由活動；患者及家屬掌握了腸系膜裂傷相關(guān)疾病知識及術(shù)后護理要點?；颊哂谛g(shù)后第10天康復(fù)出院，出院時神志清楚，精神良好，飲食、睡眠正常，腹部無壓痛、反跳痛，傷口甲級愈合。（二）護理過程中的亮點1.術(shù)前急救及時高效：患者入院后迅速建立兩條靜脈通路，其中一條為中心靜脈通路，為快速補液、輸血及術(shù)后胃腸外營養(yǎng)支持提供了保障；密切監(jiān)測生命體征及病情變化，及時發(fā)現(xiàn)休克前期表現(xiàn)并給予糾正，為手術(shù)爭取了寶貴時間。2.疼痛管理個體化：術(shù)前因考慮腹腔內(nèi)出血，謹(jǐn)慎使用鎮(zhèn)痛藥物，采用山莨菪堿緩解痙攣及非藥物鎮(zhèn)痛方法輔助止痛；術(shù)后根據(jù)患者疼痛評分及時給予鎮(zhèn)痛藥物，并結(jié)合體位護理等非藥物措施，有效控制了患者疼痛，提高了患者舒適度。3.引流管護理規(guī)范到位：對胃管、腹腔引流管、導(dǎo)尿管及中心靜脈導(dǎo)管進行規(guī)范護理，妥善固定，保持通暢，密切觀察引流液情況，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，確保了各引流管無扭曲、受壓、脫落及感染等并發(fā)癥發(fā)生，為患者病情恢復(fù)提供了保障。4.營養(yǎng)支持循序漸進：根據(jù)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況，從胃腸外營養(yǎng)逐漸過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)，再到正常飲食，遵循循序漸進的原則，保證了患者營養(yǎng)需求，同時避免了胃腸道不適反應(yīng)的發(fā)生。（三）護理過程中存在的問題1.疼痛評估的精準(zhǔn)度有待提高：術(shù)前患者因疼痛劇烈，可能存在夸大疼痛評分的情況，護士在評估時雖結(jié)合了患者的表情、肢體動作等，但缺乏更客觀的疼痛評估指標(biāo)，如心率、血壓變化與疼痛的關(guān)聯(lián)性分析，導(dǎo)致疼痛評估的精準(zhǔn)度不夠。2.術(shù)后早期活動指導(dǎo)的力度不足：術(shù)后第1天，護士雖指導(dǎo)患者進行四肢自主活動，但因擔(dān)心患者傷口疼痛及病情不穩(wěn)定，對患者活動的頻率和強度指導(dǎo)不夠積極，患者活動量偏少，不利于胃腸功能的早期恢復(fù)及下肢深靜脈血栓的預(yù)防。3.健康宣教的深度和廣度不夠：健康宣教多集中在術(shù)后飲食、活動、傷口護理等方面，對腸系膜裂傷的病因預(yù)防、術(shù)后康復(fù)鍛煉的長期計劃、復(fù)查的具體項目及時間等內(nèi)容講解不夠深入，患者及家屬對疾病的遠期管理知識掌握不足。4.心理護理的持續(xù)性有待加強：術(shù)后早期護士對患者的心理護理較為重視，但隨著患者病情的好轉(zhuǎn)，對患者心理狀態(tài)的關(guān)注逐漸減少，未及時發(fā)現(xiàn)患者在康復(fù)過程中可能出現(xiàn)的新的心理問題，