運成為一種常態(tài)。西北TAAD轉運專家組薈萃國內外TAAD轉運經(jīng)驗，快、病死率高。既往研究顯示我國AD發(fā)病率約為2.8/10萬，其中TAAD約占40%,院前死亡比例高達48.6%。NICER研究顯示西北地區(qū)手術治療是TAAD目前唯一有效的治療手段，保守治療48h死亡的院前急救和術前流程優(yōu)化管理。2021年基于全國醫(yī)院質量檢測系統(tǒng)的主動脈外科治療數(shù)據(jù)顯示，不到10%的大型醫(yī)院實施了超過50%的主動脈開放手術，西部地區(qū)僅有7.5%的醫(yī)院能夠開展主動脈開放死率，改善長期生存率。2021年我國主動脈手術患者跨省就醫(yī)的比2024年3月，由西北地區(qū)心胸外科、急診科、心內科、影像科、超聲科、麻醉科、重癥醫(yī)學科等多領域專家組建了"西北A型主動脈夾層轉運專家組",多次召開多學科專家討論會，結合國內外主動脈共識制訂工作組按照人群、干預、對照、結局(population,intervention,comparison,outcome,PICO)的原則對納入的臨床問識數(shù)據(jù)服務平臺和中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫，納入自建庫到2024年8月發(fā)表的指南、共識、規(guī)范、系統(tǒng)評價和meta分析，隨機對照試驗dissection""acuteaorticdissection""intertransfer""interhospitaltransportation""criticalcaretransport""northwestofChina""malperfusion""cardiactamponade""perioperativemanagement"以及"A型主動脈夾層"、"壓塞""圍術期管理"等。專家組依據(jù)牛津循證醫(yī)學中心證據(jù)分級方法并參考國內外共識制訂方法學文獻，將納入證據(jù)分為6個證據(jù)等級：總結多項隨機對照研究的meta分析(1a級),至少有1項隨機對照研至少有1項設計良好的其他類型的準試驗研究(2b級),設計良好的專家委員會的報告或觀點以及權威專家的臨床經(jīng)驗(4級)。根據(jù)證據(jù)等級將推薦強度分為A(強):推薦，證據(jù)極有效(證據(jù)等級為1級);B(中):可推薦，證據(jù)有效(證據(jù)等級為2級和3級),可能會在將來出現(xiàn)更高質量的新證據(jù)而后改變；C(弱):證據(jù)的有效性具有局限性(證據(jù)等級為4級),只在較窄的范圍內有效。2024年10月專家組完成了初稿撰寫并進行多次線上專家討論會，對推薦意見進行逐條討論、修改。11月18日，所有條款均經(jīng)專家組無記名投票，贊成人數(shù)在85%以上被認為專家意見達成共識，最終形成17條推薦意見。問題1:是否有必要建立區(qū)域性TAAD轉運網(wǎng)絡(regionaltransportnetworkoftypeAaorticdissection,RTN-TAAD)統(tǒng)(證據(jù)等級4;推薦強度：C)。過人員培訓、遠程會診、疑難病例討論、技術指導及下沉、信息化平臺建設等措施切實提高區(qū)域中心醫(yī)療水平，大大提升人民群眾優(yōu)質醫(yī)本區(qū)域現(xiàn)有資源，積極推動TAAD相關高質量研究的開展，為疾病的救治提供更多、更有力的證據(jù)，推進TAAD疾病防治網(wǎng)絡的建設，提升區(qū)域醫(yī)療中心整體的科研水平。TAAD轉運網(wǎng)絡涵蓋醫(yī)療區(qū)域內具備TAAD手術能力及資質的中心清單、通訊錄及分布特點，基層醫(yī)院最大程度改善TAAD患者預后。問題2:西北地區(qū)建立局部轉運體系的必要性推薦意見2:建議西北地區(qū)建立具有地區(qū)特色的TAAD轉運網(wǎng)絡(證據(jù)等級2a;推薦強度：B)。高血壓病是AD的最主要的危險因素。長久以來，我國高血壓病發(fā)生率均呈現(xiàn)北方高南方低的現(xiàn)象。不同民族、不同海拔高血壓病發(fā)生率同樣存在差異。藏族、滿族和蒙古族高血壓病的患病率較漢族人群高。我國青藏高原地區(qū)的研究結果顯示青海高海拔地區(qū)(>2000m)居民中高血壓病患病率顯著高于低海拔(<1000m)(36.3%對19.6%)。居住在海拔超過3000m的西藏居民，海拔每升高100m,高血壓病患病率增加2%。低溫會引起交感神經(jīng)活動增強、血壓升高以及血液黏滯度增加，增加主動脈內表面的摩擦力和剪切應力。因此，AD發(fā)生率受季節(jié)、氣候影響較大。既往研究顯示氣溫<24℃時，AD發(fā)生率隨著氣溫下降而升高，冬天發(fā)生率顯著高于夏天(33.6%對17.2%)。與25℃相比，AD發(fā)生風險。此外，晝夜節(jié)律、空氣污染等因素也影響主動脈夾層西北五省(自治區(qū))土地面積約占全國總面積31.92%,人口1.03問題3:是否有必要建立TAAD患者標準化轉運流程運效率，降低轉運風險(證據(jù)等級3;推薦強度：B)。化轉運流程(圖1)能簡化診療流程、縮短患者在轉診機構滯留時間及是新出檢查結果遠程傳輸或凝診轉運準備轉運途中轉運交接轉運評估否問題4:如何評估患者是否需要轉運術量的主動脈中心或其他具備手術條件的醫(yī)療中心(證據(jù)等級2a;現(xiàn)多種多樣(表1)。因此對劇烈胸痛、合并心電圖或心肌酶改變的患TAAD的首選檢查，其次是經(jīng)胸超聲心動圖、核磁共振。應采用心電良(表2)、是否存在偏癱、原發(fā)破口的位置等相關信息評估術后30Penn分類法根據(jù)患者術前灌注不良情況將患者分為無缺血表現(xiàn)(Penn同時存在局部及全身缺血(PennBC型)。既往研究顯示PennA型病腦四肢≥1個肢體無脈，感覺或運動功能減低包穿刺引流術(證據(jù)等級2b;推薦強度：B)。極復蘇仍無法糾正血流動力學紊亂。TAAD合并心包壓塞發(fā)生率8%~31%,合并心包壓塞患者院內死亡比例是無心包壓塞患者的2倍(54.0%對24.6%)。2022年ACC/AHA指南指出存在低血壓、脈搏短絀的AD合使血壓維持在80～90mmHg,在TAAD患者因此，2015年ESC關于心包疾病診斷和處理的指南建議對合并心包問題7:轉運目標醫(yī)院如何選擇方案(證據(jù)等級4;推薦強度：C)。擇方式需根據(jù)轉運距離、轉運時間、天氣條問題8:轉運前與家屬充分溝通推薦意見8:建議轉運前，初診醫(yī)院、轉運單位、接收單位均需與患者和(或)家屬進行充分的溝通，并簽署轉運知情同意書(證據(jù)等級3;推薦強度：B)。問題9:初診醫(yī)院需做哪些準備推薦意見9:建議初診醫(yī)院建立有效靜脈通路、啟動藥物治療維收單位充分溝通病情并盡可能提供患者各項檢查結果電子版以便接收單位更全面評估病情，提前制訂治療及手術方案(證據(jù)等級3;推問題10:轉運單位需完善哪些準備推薦意見10:建議醫(yī)院或患者聯(lián)系有條件的運輸團隊轉運。轉導，并于轉運途中隨時保持聯(lián)系(證據(jù)等級4;推薦強度：C)。由于TAAD患者屬于極高危人群，轉運團隊需由具備危重癥治療經(jīng)驗的1名醫(yī)師和1名護師組成，轉運車需配備基礎用物：監(jiān)護儀、電極片、除顫儀、氧氣、穿刺用物；氣管支持用物：吸氧用具、轉運呼吸機、插管用物、建議呼吸器、負壓吸引、吸痰管、口咽通氣管；循環(huán)支持用物：微量注射泵、輸液泵、輸液加壓包。常規(guī)配備藥物：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，抗心律失常藥物，降壓藥，血管活性藥物，糾正水電解質紊亂的藥物、靜脈液體等。轉運車輛由長途駕駛經(jīng)驗豐富的司機駕駛，駕駛途中盡量平穩(wěn)，避免不必要的剎車、加速，以防顛簸所致的夾層破裂。問題11:轉運途中治療目標推薦意見11:建議有效鎮(zhèn)痛，適當鎮(zhèn)靜，控制心率60～80次/min,收縮壓<120mmHg或保證終末臟器灌注的最低血壓(證據(jù)等級3;推薦有效鎮(zhèn)痛、適當鎮(zhèn)靜可降低交感興奮導致的血壓、心率波動，是血流動力學管理的基礎，通常選擇肌注或靜脈應用阿片類藥物(表3)。建議滴定式調整鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，同時做好呼吸循環(huán)支持的技術保障?？刂菩穆省⒀獕菏走x靜脈β-受體阻滯劑，若存在禁忌證，可選擇非二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑，血壓控制不佳時可聯(lián)用一種或多種降壓藥物(表4),但心率未得到良好控制前，不要首選硝普鈉降壓，避免反射性兒茶酚胺釋放，使左心室收縮力、主動脈切應力增加，加重μ受體激動劑芬太尼瑞芬太尼舒芬太尼右美托咪定μ受體激動劑新型μ受體激動劑μ受體激動劑高選擇性a2腎上腺受體激動劑，兼具惡心嘔吐、呼吸抑制、低血壓惡心嘔吐、呼吸抑制、低血壓先10-15μg/kgim,后5-10μg·kg-1·h-1電流，細胞膜電位超極化0.15-0.3mg·kg-1·min-1α、β受體阻滯劑μg·kg?1min-1泵人0.5~10μg·kg-1·min-肝毒性心動過速、頭痛、周圍水腫、心絞痛、惡心、房室傳導阻滯、頭暈中樞激活5-羥色胺1A受體，12.5~25mg5miniv后400~1000復，累計靜推計量可達100mg,后硝酸甘油以100~400μg/min泵人0.25~10μg·kg-1·min?1起泵，性、高鐵血紅蛋白血癥將納入患者根據(jù)轉至接收醫(yī)院時的生命體征分為：理想組(心率<60<100或>120mmHg)。與對照組組相比，理想組顯示出更高的生存至手術室[OR=1.25(1.12～2.45)]及生存出院[OR=1.131(1.084~3.021)]的優(yōu)勢。此外，如果存在低血壓，低血壓時可考慮加用去甲律失常類型及血流動力學狀態(tài)對癥處理。合并脊髓缺血、腦損傷時可維持偏高平均動脈壓。問題12:轉運途中有哪些注意事項推薦意見12:建議轉運過程中動態(tài)監(jiān)測意識狀態(tài)、心率、無創(chuàng)/有創(chuàng)血壓、血氧飽和度、尿量、四肢末梢溫度、搏動情況、皮溫，填寫轉運途中記錄單，詳細記錄突發(fā)事件及處理措施(證據(jù)等級4;推問題13:轉運途中病情變化如何處理推薦意見13:建議轉運過程中可能出現(xiàn)意識狀態(tài)改變、呼吸狀態(tài)改變、心包壓塞、循環(huán)波動、心搏驟停等表現(xiàn)，提示病情加重，需立即與接診醫(yī)院進行溝通，重新評估病情、指導治療并進一步評估轉運風險及轉運必要性(證據(jù)等級4;推薦強度：C)。問題14:是否需要指定專人進行轉運聯(lián)絡推薦意見14:建議接診醫(yī)院設置專人負責轉運聯(lián)絡工作，統(tǒng)籌、協(xié)調TAAD患者的轉運相關事宜，以確保轉運各環(huán)節(jié)順利推進(證據(jù)等級4;推薦強度：C)。接收單位每天設置專人負責轉運聯(lián)絡工作，24h在線，確保TAAD患者的轉運訴求能得到及時反饋。專人聯(lián)絡可動態(tài)地掌握患者病情變化，有助于治療的連貫性。在轉運車輛到達接收醫(yī)院時，評估患者病情，引導患者進入下一步診療流程。問題15:接收患者時交接內容推薦意見15:建議接診患者時需了解患者基本信息、有無灌注險(證據(jù)等級4;推薦強度：C)。人員以TAAD患者交接清單(表5)為基礎完成重點內容交接，避免遺□規(guī)律口服抗凝藥物或近期抗凝、抗血小板治療其他檢查結果：□血常規(guī)□肝腎功、電解質、心肌酶□凝血六項□傳染指標意識狀態(tài)：問題16:接收單位需完善哪些準備科協(xié)作，最大程度縮短入院到有效治療的時間(證據(jù)等級3;推薦強既往研究顯示接受主動脈置換術且術前合并灌注不良綜合征的導入手術室，最大程度提高診療效率。與手術室、麻醉科、輸血科、監(jiān)護室等相關科室做好充分溝通，確保相關醫(yī)療資源的可及性，避免因其他因素所致的治療延誤。問題17:定期對轉運結果進行總結與評價推薦意見17:建議國家醫(yī)學中心通過區(qū)域性TAAD轉運網(wǎng)絡數(shù)據(jù)，定期召開轉運質量提升會議，對各單位轉運結果進行總結反饋，轉運質量進行評價，