ICS11.020CCSC0544IntegratedChineseandwesternmedicineguofbreastcancer-relatedlymphedemaIDB44/T2626—2025前言 12規(guī)范性引用文件 13術(shù)語和定義 1 15輔助檢查 26診斷標準 27鑒別診斷 28分期分級標準 2 310療效評價指標 6附錄A（規(guī)范性）預(yù)防乳腺癌相關(guān)淋巴水腫的18條建議 7附錄B（規(guī)范性）乳腺癌淋巴水腫癥狀指數(shù)量表 8參考文獻 DB44/T2626—2025本文件按照GB/T1.1—2020《標準化工作導(dǎo)則第1部分：標準化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。請注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機構(gòu)不承擔(dān)識別專利的責(zé)任。本文件由廣東省中醫(yī)藥局提出并組織實施。本文件由廣東省中醫(yī)標準化技術(shù)委員會（GD/TC31）歸口。本文件起草單位：廣東省中醫(yī)院（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院）。本文件主要起草人：任黎萍、陳前軍、方琛、許銳、王志宇、仉瑋、吳加花、黃麗梅、付攸緣、溫嘉槐、宋雪、李文霞。DB44/T2626—2025乳腺癌相關(guān)淋巴水腫（breastcancer-relatedlymphedema，BCRL），是乳腺癌術(shù)后最常見的嚴重并發(fā)癥之一。制定乳腺癌相關(guān)淋巴水腫的中西診療指南，能充分發(fā)揮中西醫(yī)優(yōu)勢、指導(dǎo)臨床實踐。本文件采用病證結(jié)合制定乳腺癌相關(guān)淋巴水腫的標準化診斷、辨證和治療方案，通過規(guī)范的診療流程，提高乳腺癌相關(guān)淋巴水腫治療的規(guī)范程度和臨床療效，為患者提供最佳的診療服務(wù)，助力中醫(yī)藥事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展和現(xiàn)代化發(fā)展。DB44/T2626—20251乳腺癌相關(guān)淋巴水腫中西醫(yī)健康管理指南本文件提出了乳腺癌相關(guān)淋巴水腫的術(shù)語和定義、健康管理、中醫(yī)辨證分型和中西醫(yī)治則治法。本文件適用于各級中醫(yī)(中西醫(yī)結(jié)合)醫(yī)療機構(gòu)以及開展中醫(yī)藥服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)對乳房切除術(shù)后淋巴水腫綜合征的中西醫(yī)綜合健康管理。2規(guī)范性引用文件本文件沒有規(guī)范性引用文件。3術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1乳腺癌相關(guān)淋巴水腫breastcancer-relatedlymphedema，BCRL乳腺癌患者在接受腫瘤相關(guān)手術(shù)、放療后有患側(cè)肢體的不同程度的非凹陷性水腫，需排除感染、充血性心力衰竭、血管異常、低蛋白血癥等疾病。4臨床表現(xiàn)上肢腫脹是本病最常見的臨床癥狀，可在肢體近心端，也見于遠心端（包括手指），呈慢性進展性無痛性水腫。同側(cè)乳房或上胸壁也可能發(fā)生水腫。腫脹早期呈凹陷性，后期呈非凹陷性。4.2感覺異?；颊叱８杏X沉重、緊繃、酸脹、疼痛等不適感。4.3皮膚改變可見橘皮樣改變、局部水皰形成、皮膚顏色改變、過度角化、濕疹、潰瘍、疣狀物贅生、指甲改變4,4活動受限常伴肩膀、手肘、手腕的關(guān)節(jié)活動受限。并可見患肢運動模式改變、姿勢不良、肌肉平衡失調(diào)、關(guān)節(jié)炎等。4.5反復(fù)感染易發(fā)生反復(fù)細菌感染，引起蜂窩織炎或淋巴管炎，表現(xiàn)為局部紅腫熱痛及全身感染癥狀。2DB44/T2626—20255輔助檢查可使用核素淋巴閃爍造影、磁共振淋巴造影、吲哚菁綠造影、超聲淋巴水腫檢查、生物電阻抗分析法等協(xié)助淋巴水腫的診斷，了解淋巴系統(tǒng)的功能，明確水腫的部位和程度，輔助指導(dǎo)治療與康復(fù)，根據(jù)實際情況選擇。6診斷標準患者有乳腺癌病史，曾行腋窩淋巴分期手術(shù)，有上肢淋巴水腫的臨床表現(xiàn)（見本文件第4章），可診斷為乳腺癌相關(guān)淋巴水腫，必要時結(jié)合輔助檢查（見本文件第5章）進一步評估水腫程度、淋巴系統(tǒng)功能等。注意與其他原因引起的水腫相鑒別。7鑒別診斷在初次乳腺癌手術(shù)多年后出現(xiàn)上肢水腫且無明顯創(chuàng)傷，需要評估是否腫瘤影響的可能，尤其是乳腺癌在腋窩區(qū)域復(fù)發(fā)或者淋巴管肉瘤。7.2上肢急性感染性淋巴管炎臨床表現(xiàn)為網(wǎng)狀淋巴管炎（丹毒）與管狀淋巴管炎，可以引起全身反應(yīng)，如發(fā)熱、畏寒、頭痛、食欲減退、局部紅腫等癥狀。經(jīng)積極治療原發(fā)感染灶，應(yīng)用抗菌藥物等可緩解。但病變?nèi)舴磸?fù)發(fā)作，可導(dǎo)致淋巴管阻塞、淋巴液淤滯，最終也會導(dǎo)致本病。7.3急性深靜脈血栓形成臨床表現(xiàn)包括單側(cè)肢體出現(xiàn)急性腫脹、疼痛及皮膚發(fā)紺，伴有不同程度的淺靜脈擴張；上肢疼痛大多以酸脹為主，伴有上肢活動受限；上肢腫脹嚴重者可出現(xiàn)手指皮溫降低、橈動脈搏動減弱等?？赏ㄟ^上肢靜脈彩超等輔助檢查，區(qū)分急性深靜脈血栓形成和淋巴水腫。包括血栓形成后綜合征、靜脈畸形骨肥大綜合征、黏液性水腫等都有可能出現(xiàn)上肢的淋巴水腫，可根據(jù)病史及具體臨床表現(xiàn)、輔助檢查予以鑒別。8分期分級標準根據(jù)肢體的柔軟度或硬度（反映纖維化軟組織改變）以及肢體抬高后的結(jié)局，淋巴水腫分為以下4a)0期：淋巴水腫是亞臨床或潛伏狀態(tài)?；颊叨酂o癥狀，但部分患者自述有肢體沉重感。b)Ⅰ期：表現(xiàn)為肢體抬高后水腫可消退，通常在24h內(nèi)消退?？砂枷荩似谟袝r稱為可逆性水腫；DB44/T2626—20253c)Ⅱ期：表現(xiàn)為抬高肢體不能減輕組織水腫，可出現(xiàn)凹陷。后期會出現(xiàn)過多皮下脂肪和纖維化，肢體可能不再凹陷，手指和腳趾足背的皮膚提起困難或無法提起。此期有時稱為不可逆性淋巴d)Ⅲ期：皮膚出現(xiàn)營養(yǎng)改變，如棘層肥厚、皮膚特征和厚度改變、脂肪進一步沉積和纖維化以及疣狀過度生長。包含淋巴淤滯性象皮腫，檢查時沒有凹陷。Ⅰ-Ⅲ期病變可根據(jù)肢體的體積差異，分為輕度（體積增加10%～20%）、中度（增加20%～40%）、重度（增加≥40%）。8.2上肢水腫程度分級上肢水腫程度使用上肢周徑測量法。雙側(cè)肢體同一位置周徑相差≥2cm即可診斷為淋巴水腫。最大周徑差值2cm～3cm為輕度；最大周徑差值為3cm～5cm為中度；最大周徑差值≥5cm為重度。9治療9.1.1中醫(yī)治療原則乳腺癌相關(guān)淋巴水腫的中醫(yī)治療主要以外治法、針刺、推拿按摩為主，內(nèi)治法為輔。外治法主要根據(jù)局部辨證使用，內(nèi)治法根據(jù)局部辨證及全身辨證使用。9.1.2中醫(yī)局部辨證局部辨證主要辨陽腫與陰腫。陽腫常見癥狀有：患肢皮膚焮紅腫脹，有疼痛或壓痛。陰腫常見癥狀有：患肢腫脹，皮色不變或稍暗，按之凹陷或不凹陷，有沉重感、麻木感或肢節(jié)疼痛，或皮膚厚硬，或發(fā)生慢性潰瘍，久不愈合。9.1.3中醫(yī)外治法9.1.3.1外敷法適合陽腫患者?？墒褂媒瘘S散（由姜黃、大黃、黃柏、蒼術(shù)、厚樸、陳皮、生天南星、白芷、天花粉組成，制成粉末），或使用雙柏散（由側(cè)柏葉、黃柏、澤蘭、大黃、薄荷組成），加用蜂蜜或凡士林攪拌成糊狀，取適量均勻涂在隔油紙上，厚度約0.5cm，用棉花及紗布包裹，敷于患側(cè)上肢，用膠布固定。每日1次～2次，每次2h～4h（視皮膚過敏反應(yīng)有無適當(dāng)調(diào)整），治療4周為1個療程。9.1.3.2熏洗法適合陰腫的患者。選用蘇木、艾葉、當(dāng)歸、紅花、木瓜、威靈仙等中藥，血瘀者酌加伸筋草、桃仁，脾腎虛者酌加桂枝、姜黃，上述藥物煮水，將患肢用繃帶懸吊至合適高度，以藥液水汽熏蒸，待溫度合適后，將患者放至藥液中熏洗，每日1次，每次30min，治療4周為1個療程。9.1.3.3熱熨法適合陰腫的患者。選用白芥子、紫蘇子、萊菔子、吳茱萸，等量混合，將其炒熱至40℃~50℃,使用布袋包裹制成熱奄包，待溫度合適后覆蓋于患肢，每日1次～2次，每次30min，治療4周為1個療程。9.1.3.4艾灸DB44/T2626—20254適合陰腫的患者。穴位可選用肩中俞、肩井、天泉、曲池、曲澤、內(nèi)關(guān)、膻中、氣海、關(guān)元、水分、天宗、合谷、太沖、足三里、光明、陰陵泉等，將艾條截取為約4cm長的艾段（1壯），依次置于對應(yīng)穴位，每次施灸1壯，時間15min，以局部溫?zé)岬恢伦茻?、局部皮膚呈紅暈為宜，艾灸結(jié)束后可再次沿經(jīng)絡(luò)走行方向按摩各穴位。隔日1次，治療4周為1個療程。9.1.4針刺適合陰腫的患者。以手三陰經(jīng)和手三陽經(jīng)穴位為主，具體可取阿是穴、肩髃、肩井、肩髎、合谷、外關(guān)、曲池、列缺、水分、陰陵泉穴等，采用毫針針刺以上穴位，施針手法均為捻轉(zhuǎn)提插補法，每日1次，留針30min，治療4周為1個療程。本療法應(yīng)由有針灸專業(yè)資質(zhì)的醫(yī)師進行操作，操作過程應(yīng)注意嚴格無菌操作，避免引起患肢感染。同時，施術(shù)者密切關(guān)注暈針、斷針、滯針、皮下血腫等不良反應(yīng)，如出現(xiàn)上述情況，應(yīng)立即停止治療并采取合適的對癥處理措施。9.1.5推拿按摩除陽腫急性紅腫期患者以外，均適合。穴位可選用魚際、內(nèi)關(guān)、外關(guān)、曲澤、少海、手三里、手五里、臂臑、肩髃、肩髎等，先采用拿揉法沿患肢遠心端向近心端松解患肢，時間持續(xù)約15min，再依次按壓上述穴位：用指掐法指掐穴位1min，再用按揉法用拇指指尖對準穴位向內(nèi)、下方固定施壓，程度以患者感覺酸脹、局部皮膚發(fā)熱為宜，然后持續(xù)均勻地旋轉(zhuǎn)揉動，頻率約為120次∕min，持續(xù)時間3min，每日2次。9.1.6中醫(yī)內(nèi)治法9.1.6.1脾虛濕蘊證主證：患肢腫脹，皮色不變，按之凹陷，有沉重感。兼證：汗出惡風(fēng)，或肢節(jié)不利，食少便溏，氣短乏力，舌淡苔白或白膩，脈濡或略浮。治法：健脾利水，通絡(luò)消腫。方藥：參苓白術(shù)散合防己黃芪湯加減（由黃芪、黨參、山藥、茯苓、白術(shù)、薏苡仁、澤瀉、桑枝、白扁豆、姜黃、防己、陳皮組成）。9.1.6.2氣虛血瘀證主證：患肢腫脹，皮色不變或稍暗，按之凹陷或不凹陷，有麻木感或肢節(jié)疼痛。兼證：氣短乏力，舌淡暗，或有瘀斑，或舌下青紫，苔薄，脈微澀。治法：益氣活血，化瘀消腫。方藥：黃芪桂枝五物湯合桃紅四物湯加減（由桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、赤芍、木瓜、威靈仙、黃芪、桂枝、莪術(shù)、薏苡仁、地黃、桑枝組成）。9.1.6.3濕熱壅盛證主證：患肢皮膚焮紅腫脹，邊界清楚，疼痛和壓痛。兼證：可見寒戰(zhàn)、發(fā)熱等全身癥狀，苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：清熱解毒，祛濕通絡(luò)。方藥：五味消毒飲合四妙勇安湯加減（由金銀花、蒲公英、紫花地丁、野菊花，玄參、當(dāng)歸、甘草、敗醬草、黃柏、桑枝、薏苡仁、木瓜、威靈仙組成）。DB44/T2626—202559.1.6.4脾腎兩虛證主證：患肢腫脹，皮膚厚硬，按之不凹陷，或發(fā)生慢性潰瘍，久不愈合。兼證：面色少華，食少乏力，腰背酸痛等，舌質(zhì)淡暗或有瘀斑，苔薄白，脈弦細澀或沉細。治法：益氣溫陽，利水消腫。方藥：真武湯合六味地黃丸加減（由牡丹皮、澤瀉、熟地黃、茯苓、山藥、白術(shù)、仙茅、黃芪、附子、桂枝、黨參、山茱萸組成）。9.2西醫(yī)治療9.2.1綜合消腫治療（Completedecongestivetherapy,CDT）9.2.1.1手法淋巴引流遵循上肢淋巴系統(tǒng)解剖和生理路徑，用特定的手法（推壓和滑按）按摩，一般按摩方向從末梢往心臟區(qū)域進行。9.2.1.2壓力繃帶治療使用低延展性彈力繃帶進行規(guī)范包扎，肢體遠心端包扎產(chǎn)生的壓力較近心端大。包扎要根據(jù)部位的不同而選擇相應(yīng)的材料，例如包扎手指選擇網(wǎng)狀繃帶，包扎手掌、手臂選擇低彈性繃帶包扎。9.2.1.3功能鍛煉功能鍛煉應(yīng)與彈性壓力包扎聯(lián)合使用，在日常生活和工作中進行手指運動、拳腕運動、前臂運動、擺臂運動、擴胸運動、肩部運動和拉環(huán)運動等。9.2.1.4皮膚護理主要包括皮膚清潔、保持皮膚濕潤、檢查皮膚有無感染或刺激的跡象等。繃帶包扎期間應(yīng)密切觀察手指末梢皮溫、皮膚顏色，手指及手掌是否活動自如。9.2.2分階段進行綜合消腫治療第一階段：臨床治療。臨床治療包括：手法淋巴引流、多層短拉伸壓力繃帶治療、功能鍛煉和皮膚護理。根據(jù)患者個體臨床表現(xiàn)和需求每周進行5次。一般至少需要3周的臨床治療才能獲得比較明顯的水腫緩解。當(dāng)上肢周徑縮小穩(wěn)定后即可進入第二階段。第二階段：家庭護理。當(dāng)患側(cè)肢體腫脹達至穩(wěn)定減輕時，即開展家庭護理，主要包括手法淋巴引流、壓力繃帶治療、功能鍛煉和皮膚護理。并參照附錄A實施日常施護。9.2.3手術(shù)治療9.2.3.1基于吲哚菁綠造影分期的術(shù)前及術(shù)后評估在患者皮下組織注射少量吲哚菁綠后，使用近紅外線對皮膚表面照射進行淋巴造影成像。正常淋巴引流的影像是線性模式，淋巴水腫的影像是飛濺、星塵或彌散模式。根據(jù)淋巴系統(tǒng)實時動態(tài)熒光示蹤顯影，按以下標準進行分期，在術(shù)前及術(shù)后評估使用：——0期：淋巴管正常。DB44/T2626—20256——1期：大量淋巴管通暢，伴有少量斑片狀真皮回流?！?期：適量淋巴管通暢，伴節(jié)段性真皮回流。——3期：少量淋巴管通暢，伴廣泛真皮回流，累及整個上肢。——4期：未見淋巴管通暢，伴真皮回流，累及整個上肢，并延伸至手指?！?期：ICG未從注射部位回流。9.2.3.2淋巴管-靜脈吻合術(shù)（lymphaticvenousanastomosis，LVA）利用淋巴管造影術(shù)判斷并選擇功能良好的淋巴管，將淺層淋巴管與周圍的小靜脈進行吻合，重新建立淋巴-靜脈回流通路。手術(shù)選擇的靜脈應(yīng)具備合適的直徑、位置以及較小的靜脈反流，避免選用較為粗大的靜脈。9.2.3.3血管化淋巴結(jié)移植（vascularizedlymphnodestransfer，VLNT）當(dāng)患肢癥狀較重，淋巴管已經(jīng)增生硬化、功能受損，無法進行淋巴管-靜脈吻合術(shù)時，可以選擇血管化淋巴結(jié)移植。應(yīng)用顯微外科技術(shù)將帶有血供的皮瓣中攜帶的淋巴結(jié)移植于腋窩、肘或腕等部位，腹股溝外側(cè)最常用作供區(qū)。9.2.3.4其他包括組織剝離手術(shù)，吸脂，游離淋巴結(jié)移植術(shù)等。9.3療程及隨訪推薦療程及隨訪要求如下：——中醫(yī)及CDT治療療程宜為4周，可適當(dāng)延長治療療程，——患者宜進行每3個～6個月一次的長期隨訪。10療效評價指標10.1上肢周徑測量法采取用統(tǒng)一的、無彈性的、可彎曲的軟尺進行雙上肢周徑測量，測量部位分別是虎口、尺骨莖突中點、莖突上10cm處、莖突上20cm處、莖突上30cm處、莖突上40cm處及腋根部?；颊吲c健側(cè)肢體周徑差值較治療前減少≥50%，屬于顯效；減少20%～49%屬于有效；減少＜20%屬于無效。10.2乳腺癌淋巴水腫癥狀指數(shù)量表使用乳腺癌淋巴水腫癥狀指數(shù)量表（breastcancerandlymphedemasymptomexperienceindex）評估患者的淋巴水腫相關(guān)癥狀，若患者存在3種及以上自覺癥狀可以判斷為淋巴水腫。量表包括癥狀出現(xiàn)和癥狀困擾2個部分，共56個條目。癥狀出現(xiàn)部分由24個條目組成，每個條目按照0級～4級進行計分，分別代表“沒有”至“非常嚴重”，得分范圍為0分～96分，得分越高說明癥狀程度越重。癥狀困擾部分共32個條目，用來評估水腫對患者的困擾程度，每個條目按照0分～4分進行計分，分別代表“無影響”至“影響非常大”，得分范圍為0分～128分。以治療前后得分差異評價療效。具體量表參照附錄B。DB44/T2626—20257預(yù)防乳腺癌相關(guān)淋巴水腫的18條建議關(guān)于預(yù)防乳腺癌相關(guān)淋巴水腫的18條建議如下：a)決不能忽視上肢或胸部水腫輕微的加重，及時報告上肢的水腫；b)避免在患肢進行抽血和注射，佩戴淋巴水腫標識物；c)避免患肢測量血壓，如果雙側(cè)上肢淋巴水腫，應(yīng)在下肢測量血壓；d)保持患肢皮膚清潔干燥，注意褶皺和手指間隙，洗浴后擦潤膚露；e)避免做增加患肢阻力的劇烈重復(fù)運動，如擦洗或推拉；f)不提過重的物體（5kg以上在健側(cè)挎包；g)不戴過緊的項鏈和手鐲；h)淋浴或洗碗盤時，避免溫度變化過大，避免桑拿或熱浴，使用防曬產(chǎn)品；i)避免患肢損傷，如割傷、灼傷、運動傷、昆蟲咬傷、抓傷等；j)做家務(wù)或種花草時戴手套；k)修剪指甲時避免任何損傷；l)避免患肢過度疲勞，當(dāng)肢體感到疼痛時要休息，抬高肢體；建議進行一些運動，如散步、游泳、有氧健身、騎自行車、做健身操或瑜伽功；m)淋巴水腫的患者乘飛機時穿戴彈力袖套，遠距離飛行時還要加用彈力繃帶；n)戴輕重量的假乳或合適的、沒有鋼托的乳罩；o)使用電動剃須刀除去腋毛；p)淋巴水腫患者日間要戴彈力袖套，4個～6個月治療師檢查1次，如果袖套過松，及時更換；q)出現(xiàn)任何感染癥狀，如皮疹、瘙癢、發(fā)紅、疼痛、皮溫增高或發(fā)熱時要及時報告就診；r)保持理想的體重，進低鹽高蛋白易消化的飲食，避免吸煙、飲酒。DB44/T2626—20258乳腺癌淋巴水腫癥狀指數(shù)量表表B.1給出了乳腺癌淋巴水腫癥狀指數(shù)量表。表B.1乳腺癌淋巴水腫癥狀指數(shù)量表DB44/T2626—20259表B.1乳腺癌淋巴水腫癥狀指數(shù)量表（續(xù)）DB44/T2626—2025表B.1乳腺癌淋巴水腫癥狀指數(shù)量表（續(xù)）6.上述癥狀如何改變您對自己的看法例如，人們“有殘