一、疾病介紹（一）惡性淋巴瘤惡性淋巴瘤是一組起源于淋巴造血系統(tǒng)的惡性腫瘤的總稱，其主要特征是淋巴細(xì)胞和（或）組織細(xì)胞的異常增殖。根據(jù)病理組織學(xué)的不同，可分為霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）兩大類。病因尚未完全明確，可能與感染、免疫缺陷、環(huán)境因素、遺傳因素等有關(guān)。感染方面，EB病毒感染與霍奇金淋巴瘤的發(fā)生密切相關(guān)，而幽門(mén)螺桿菌感染可能與胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤有關(guān)。免疫缺陷狀態(tài)，如先天性免疫缺陷病、艾滋病患者以及長(zhǎng)期接受免疫抑制劑治療的人群，患惡性淋巴瘤的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。環(huán)境因素中，接觸化學(xué)物質(zhì)（如苯、甲醛等）、輻射等可能增加患病幾率。遺傳因素也起到一定作用，家族中有惡性淋巴瘤患者的人群，其患病風(fēng)險(xiǎn)較普通人群有所上升。臨床表現(xiàn)多樣，主要表現(xiàn)為無(wú)痛性、進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大，常見(jiàn)于頸部、腋窩、腹股溝等部位。隨著病情進(jìn)展，可侵犯全身各組織器官，出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀，如發(fā)熱、盜汗、體重減輕、乏力、皮膚瘙癢等。當(dāng)腫瘤侵犯胃腸道時(shí)，可出現(xiàn)腹痛、腹脹、消化道出血等癥狀；侵犯骨髓時(shí)，可導(dǎo)致貧血、出血、感染等。診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查和病理活檢。病理活檢是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)對(duì)腫大的淋巴結(jié)或病變組織進(jìn)行病理檢查，可明確腫瘤的類型和分期。治療方法主要包括化療、放療、免疫治療、造血干細(xì)胞移植等，具體治療方案需根據(jù)患者的病情、病理類型、分期等因素綜合制定。（二）化療性靜脈炎化療性靜脈炎是惡性腫瘤患者在接受化療過(guò)程中常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，主要是由于化療藥物對(duì)血管壁的直接刺激和損傷，引起血管壁的炎癥反應(yīng)。化療藥物導(dǎo)致靜脈炎的機(jī)制主要包括以下幾個(gè)方面：一是化療藥物的化學(xué)性刺激，許多化療藥物屬于細(xì)胞毒性藥物，具有強(qiáng)刺激性，可直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致血管壁通透性增加，血液中的成分滲出到周圍組織，引起炎癥反應(yīng)；二是藥物的滲透壓和pH值異常，當(dāng)藥物的滲透壓過(guò)高或過(guò)低、pH值偏離正常范圍時(shí)，會(huì)破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞的正常代謝和功能，誘發(fā)靜脈炎；三是機(jī)械性損傷，反復(fù)靜脈穿刺、導(dǎo)管留置等操作可損傷血管壁，增加靜脈炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)靜脈炎的臨床表現(xiàn)和嚴(yán)重程度，可分為Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度和Ⅳ度。Ⅰ度表現(xiàn)為穿刺部位輕微疼痛、紅腫或水腫，靜脈無(wú)條索狀改變，未觸及硬結(jié)；Ⅱ度表現(xiàn)為穿刺部位疼痛明顯，紅腫或水腫，靜脈出現(xiàn)條索狀改變，未觸及硬結(jié)；Ⅲ度表現(xiàn)為穿刺部位疼痛劇烈，紅腫或水腫明顯，靜脈條索狀改變明顯，可觸及硬結(jié)；Ⅳ度表現(xiàn)為穿刺部位出現(xiàn)潰瘍、壞死，或伴有全身感染癥狀。二、病史簡(jiǎn)介患者張某，男性，56歲，因“確診非霍奇金淋巴瘤3年，化療后左上肢靜脈紅腫疼痛1周”入院。患者3年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大，質(zhì)地較硬，無(wú)疼痛，活動(dòng)度差。當(dāng)時(shí)至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行頸部淋巴結(jié)活檢，病理診斷為非霍奇金淋巴瘤（彌漫大B細(xì)胞型）。完善相關(guān)檢查后，臨床分期為Ⅲ期?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，最高血壓160/100mmHg，長(zhǎng)期口服硝苯地平緩釋片（20mg/次，2次/日），血壓控制尚可。否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。入院前3年，患者開(kāi)始接受化療，初始化療方案為R-CHOP方案（利妥昔單抗+環(huán)磷酰胺+多柔比星+長(zhǎng)春新堿+潑尼松），每21天為1個(gè)周期，共完成6個(gè)周期的化療?；熯^(guò)程順利，期間出現(xiàn)輕度惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，經(jīng)對(duì)癥處理后緩解，未出現(xiàn)明顯靜脈炎表現(xiàn)。1年前，患者病情出現(xiàn)進(jìn)展，復(fù)查PET-CT提示多處淋巴結(jié)腫大較前增大，考慮疾病進(jìn)展。遂調(diào)整化療方案為DHAP方案（地塞米松+順鉑+阿糖胞苷），每21天為1個(gè)周期，已完成4個(gè)周期化療。在第4個(gè)周期化療時(shí)，于左上肢貴要靜脈行靜脈穿刺化療，化療后第3天，患者出現(xiàn)左上肢穿刺部位輕微疼痛、紅腫，當(dāng)時(shí)未予重視。1周前，上述癥狀加重，出現(xiàn)左上肢靜脈條索狀改變，伴有明顯疼痛，為求進(jìn)一步診治入院。入院查體：T36.8℃，P82次/分，R20次/分，BP135/85mmHg。神志清楚，精神狀態(tài)尚可。頸部、腋窩可觸及多個(gè)腫大淋巴結(jié)，最大約2.5cm×2.0cm，質(zhì)地硬，活動(dòng)度差，無(wú)壓痛。左上肢前臂貴要靜脈走行區(qū)可見(jiàn)紅腫，范圍約5cm×3cm，局部皮溫升高，可觸及條索狀硬結(jié)，壓痛明顯。心肺腹未見(jiàn)明顯異常。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞3.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65%，紅細(xì)胞3.5×1012/L，血紅蛋白105g/L，血小板150×10?/L。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒。左上肢血管超聲：左上肢貴要靜脈管壁增厚，管腔狹窄，內(nèi)可見(jiàn)低回聲填充，考慮靜脈炎改變。三、護(hù)理評(píng)估（一）生理評(píng)估生命體征：T36.8℃，P82次/分，R20次/分，BP135/85mmHg，生命體征平穩(wěn)。靜脈炎情況：左上肢前臂貴要靜脈走行區(qū)紅腫，范圍約5cm×3cm，局部皮溫較對(duì)側(cè)升高約1.5℃，可觸及條索狀硬結(jié)，長(zhǎng)度約4cm，壓痛評(píng)分（NRS）為6分，屬于中度疼痛。穿刺部位無(wú)滲血、滲液，無(wú)潰瘍、壞死。疼痛情況：除左上肢靜脈炎引起的疼痛外，患者無(wú)其他部位明顯疼痛。疼痛在活動(dòng)左上肢時(shí)加重，休息后稍有緩解。全身狀況：患者精神狀態(tài)尚可，食欲稍差，每日進(jìn)食量約為正常飲食的70%。睡眠質(zhì)量一般，每晚睡眠約5-6小時(shí)，易因左上肢疼痛驚醒。大小便正常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)中白細(xì)胞3.8×10?/L，略低于正常參考值（4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比65%，在正常范圍內(nèi)（50%-70%），提示患者存在輕度骨髓抑制；紅細(xì)胞3.5×1012/L，低于正常參考值（4.3-5.8×1012/L），血紅蛋白105g/L，低于正常參考值（130-175g/L），存在輕度貧血；血小板150×10?/L，在正常范圍內(nèi)（125-350×10?/L）。肝腎功能檢查結(jié)果基本正常，谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L（正常參考值0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L（正常參考值0-40U/L），肌酐75μmol/L（正常參考值57-97μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常參考值3.1-8.2mmol/L）。凝血功能檢查正常，凝血酶原時(shí)間12.5秒（正常參考值11-13.7秒），活化部分凝血活酶時(shí)間35秒（正常參考值25-37秒）。其他：頸部、腋窩可觸及多個(gè)腫大淋巴結(jié)，最大約2.5cm×2.0cm，質(zhì)地較硬，無(wú)疼痛，活動(dòng)度差。心肺腹檢查未見(jiàn)明顯異常。（二）心理評(píng)估患者因患有惡性淋巴瘤，長(zhǎng)期接受化療，身心承受較大壓力。此次出現(xiàn)化療性靜脈炎，左上肢疼痛明顯，影響日常生活和睡眠，導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮情緒?；颊邠?dān)心靜脈炎會(huì)影響后續(xù)化療的進(jìn)行，害怕病情進(jìn)一步惡化，對(duì)治療效果產(chǎn)生一定的懷疑。通過(guò)焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)估，得分為55分，屬于輕度焦慮?；颊咝愿褫^為開(kāi)朗，能夠主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通，表達(dá)自己的不適和擔(dān)憂。家屬對(duì)患者關(guān)心照顧周到，給予了患者較強(qiáng)的精神支持，但家屬也因患者的病情而感到焦慮，對(duì)靜脈炎的護(hù)理知識(shí)缺乏了解。（三）社會(huì)評(píng)估患者家庭經(jīng)濟(jì)狀況尚可，能夠承擔(dān)治療費(fèi)用?；颊咄诵萸盀槠髽I(yè)職工，有一定的醫(yī)療保障，減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?；颊吲c家人關(guān)系和睦，子女均在本地工作，能夠經(jīng)常前來(lái)探望和照顧?；颊咚谏鐓^(qū)有較好的醫(yī)療資源和康復(fù)支持服務(wù)，但患者目前尚未利用相關(guān)資源。四、護(hù)理問(wèn)題（一）急性疼痛與左上肢化療性靜脈炎有關(guān)，患者NRS評(píng)分為6分，活動(dòng)時(shí)疼痛加重。（二）有靜脈炎加重的風(fēng)險(xiǎn)患者存在化療藥物刺激、血管壁損傷、局部感染等危險(xiǎn)因素，目前靜脈炎處于Ⅱ度，若護(hù)理不當(dāng)，可能進(jìn)展為更嚴(yán)重的程度。（三）焦慮與疾病預(yù)后不確定、靜脈炎引起的不適以及對(duì)后續(xù)治療的擔(dān)憂有關(guān)，SAS評(píng)分為55分。（四）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）與食欲下降有關(guān)，患者每日進(jìn)食量?jī)H為正常飲食的70%。（五）睡眠形態(tài)紊亂與左上肢疼痛有關(guān)，患者每晚睡眠約5-6小時(shí)，易驚醒。（六）知識(shí)缺乏患者及家屬對(duì)化療性靜脈炎的預(yù)防、護(hù)理知識(shí)以及疾病相關(guān)知識(shí)了解不足。五、護(hù)理措施（一）緩解疼痛藥物止痛：遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊（0.3g/次，2次/日）口服，觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如有無(wú)胃腸道不適、頭暈等。若疼痛控制不佳，NRS評(píng)分仍≥4分，及時(shí)告知醫(yī)生，考慮調(diào)整止痛方案。非藥物止痛：局部冷敷：在靜脈炎發(fā)生48小時(shí)內(nèi)，用冰袋（外包毛巾）冷敷左上肢患處，每次15-20分鐘，每日3-4次，以減輕局部炎癥反應(yīng)，緩解疼痛。48小時(shí)后改為熱敷，用溫?zé)崦恚囟燃s40-45℃）熱敷，每次15-20分鐘，每日3-4次，促進(jìn)局部血液循環(huán)，加速炎癥吸收。抬高患肢：指導(dǎo)患者休息時(shí)將左上肢抬高至高于心臟水平，促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹和疼痛。減少活動(dòng)：告知患者避免左上肢劇烈活動(dòng)，必要時(shí)限制肢體活動(dòng)，以減輕疼痛。（二）預(yù)防靜脈炎加重局部護(hù)理：保持穿刺部位清潔干燥，每日用碘伏消毒穿刺點(diǎn)及周圍皮膚2次，預(yù)防感染。觀察靜脈炎部位的紅腫、疼痛、皮溫、條索狀硬結(jié)等變化，每日記錄其范圍和程度。若發(fā)現(xiàn)紅腫范圍擴(kuò)大、疼痛加劇、出現(xiàn)滲液或膿性分泌物等，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。避免在患側(cè)肢體進(jìn)行靜脈穿刺、采血、測(cè)量血壓等操作，防止加重血管損傷。藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑在左上肢靜脈炎部位外涂多磺酸粘多糖乳膏，每日3-4次，涂藥時(shí)輕輕按摩，促進(jìn)藥物吸收，起到抑制血栓形成、促進(jìn)局部血液循環(huán)的作用。感染預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，密切觀察患者體溫變化，若出現(xiàn)發(fā)熱，及時(shí)查找原因，警惕局部感染或全身感染的發(fā)生。（三）緩解焦慮心理疏導(dǎo)：主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽(tīng)其訴說(shuō)，了解其焦慮的原因和程度。向患者解釋化療性靜脈炎是化療常見(jiàn)的并發(fā)癥，通過(guò)積極的治療和護(hù)理是可以緩解的，減輕其對(duì)疾病的恐懼。信息支持：向患者及家屬詳細(xì)介紹疾病的治療方案、進(jìn)展情況以及靜脈炎的護(hù)理措施和預(yù)后，讓患者對(duì)疾病有更清晰的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)治療信心。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練、漸進(jìn)性肌肉放松等放松技巧，每日2次，每次15-20分鐘，幫助患者緩解焦慮情緒。家庭支持：鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持和安慰，營(yíng)造溫馨、和諧的家庭氛圍，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。（四）改善營(yíng)養(yǎng)狀況飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者的口味和飲食習(xí)慣，制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃。指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚(yú)類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等。鼓勵(lì)患者少量多餐，避免油膩、辛辣刺激性食物。促進(jìn)食欲：創(chuàng)造良好的進(jìn)餐環(huán)境，保持室內(nèi)空氣清新，餐具清潔衛(wèi)生。進(jìn)餐前可協(xié)助患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，如散步，以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，增進(jìn)食欲。若患者食欲極差，遵醫(yī)囑給予甲地孕酮分散片（160mg/次，1次/日）口服，刺激食欲。監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)狀況：定期監(jiān)測(cè)患者的體重、血紅蛋白、血清白蛋白等指標(biāo)，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)改善情況。（五）改善睡眠疼痛管理：確保疼痛得到有效控制，減少因疼痛引起的睡眠干擾。若患者夜間疼痛明顯，可遵醫(yī)囑在睡前增加一次止痛藥物劑量。睡眠環(huán)境調(diào)整：保持病房安靜、光線柔和、溫度適宜（20-24℃），為患者創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境。指導(dǎo)患者睡前避免劇烈活動(dòng)、情緒激動(dòng)，可聽(tīng)輕柔的音樂(lè)、溫水泡腳等，促進(jìn)睡眠。生活習(xí)慣調(diào)整：幫助患者建立規(guī)律的作息時(shí)間，白天適當(dāng)活動(dòng)，避免午睡時(shí)間過(guò)長(zhǎng)（不超過(guò)1小時(shí)），晚上按時(shí)入睡。（六）健康指導(dǎo)疾病知識(shí)指導(dǎo)：向患者及家屬介紹惡性淋巴瘤的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法和預(yù)后，讓其了解疾病的相關(guān)知識(shí)，增強(qiáng)治療的依從性。化療性靜脈炎護(hù)理知識(shí)指導(dǎo)：告知患者及家屬化療性靜脈炎的發(fā)生原因、臨床表現(xiàn)和預(yù)防措施，如化療期間注意保護(hù)血管，避免在同一部位反復(fù)穿刺，穿刺部位出現(xiàn)不適及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員等。指導(dǎo)患者及家屬正確進(jìn)行局部冷敷、熱敷和藥物外涂，講解操作方法和注意事項(xiàng)，如冷敷時(shí)避免凍傷，熱敷時(shí)避免燙傷等。用藥指導(dǎo)：向患者及家屬詳細(xì)介紹所用藥物的名稱、劑量、用法、療效和常見(jiàn)不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，不可自行增減藥量或停藥。若出現(xiàn)不良反應(yīng)，及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員?；顒?dòng)與休息指導(dǎo)：指導(dǎo)患者合理安排活動(dòng)和休息，避免過(guò)度勞累。在靜脈炎急性期，減少患側(cè)肢體活動(dòng)；病情穩(wěn)定后，可適當(dāng)進(jìn)行肢體功能鍛煉，促進(jìn)血液循環(huán)，但應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)。復(fù)查指導(dǎo)：告知患者定期復(fù)查的重要性，指導(dǎo)其按照醫(yī)生的囑咐定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、影像學(xué)檢查等，以便及時(shí)了解病情變化。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)本次查房患者張某為非霍奇金淋巴瘤Ⅲ期患者，因化療后出現(xiàn)左上肢化療性靜脈炎（Ⅱ度）入院。目前患者存在急性疼痛、焦慮、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、睡眠形態(tài)紊亂、知識(shí)缺乏等護(hù)理問(wèn)題，并有靜脈炎加重的風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)實(shí)施一系列護(hù)理措施，如緩解疼痛、預(yù)防靜脈炎加重、心理護(hù)理、改善營(yíng)養(yǎng)和睡眠、健康指導(dǎo)等，患者的疼痛得到一定緩解，焦慮情緒有所減輕，食欲和睡眠狀況略有改善。但仍需繼續(xù)密切觀察患者病情變化，及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施，以