一、疾病介紹（一）疾病概述惡性胸膜間皮瘤是一種起源于胸膜間皮細胞的罕見且具有高度侵襲性的惡性腫瘤，其發(fā)病與石棉暴露密切相關，潛伏期可長達20-40年。該疾病早期癥狀不典型，容易被忽視，多數(shù)患者確診時已處于晚期，預后較差。（二）病因石棉暴露是惡性胸膜間皮瘤最主要的致病因素，約80%以上的患者有明確的石棉接觸史。石棉纖維吸入后，會在胸膜局部沉積，長期刺激胸膜間皮細胞，導致細胞發(fā)生惡性轉化。此外，猿猴空泡病毒40（SV40）感染、輻射暴露、遺傳因素等也可能與該病的發(fā)生有關，但目前證據(jù)尚不充分。（三）臨床表現(xiàn)胸痛：是最常見的癥狀，多為持續(xù)性鈍痛，隨病情進展逐漸加重，疼痛部位與腫瘤侵犯的胸膜位置相關。呼吸困難：由于胸膜腔積液、胸膜增厚以及腫瘤侵犯肺組織等原因，患者會出現(xiàn)進行性呼吸困難，活動后癥狀加重?？人裕憾酁楦煽?，少數(shù)患者可伴有咳痰，若腫瘤侵犯支氣管，可能出現(xiàn)咯血。全身癥狀：包括體重下降、乏力、發(fā)熱、盜汗等，晚期患者可出現(xiàn)惡病質。（四）診斷方法影像學檢查：胸部X線片可發(fā)現(xiàn)胸膜增厚、胸腔積液等異常；胸部CT能更清晰地顯示胸膜病變的范圍、程度以及是否侵犯周圍組織器官；磁共振成像（MRI）有助于評估腫瘤對胸壁、縱隔等部位的侵犯情況。病理檢查：通過胸腔鏡或開胸手術獲取胸膜組織標本，進行病理切片檢查，是確診惡性胸膜間皮瘤的金標準。胸水檢查：對胸腔積液進行細胞學檢查，若發(fā)現(xiàn)惡性間皮瘤細胞，可輔助診斷，但陽性率較低。腫瘤標志物檢查：血清中某些腫瘤標志物如間皮素相關蛋白（SMRP）等可能升高，對疾病的診斷和病情監(jiān)測有一定參考價值。（五）治療方式手術治療：包括胸膜切除術、胸膜剝脫術以及胸膜全肺切除術等，旨在切除腫瘤組織，緩解癥狀，延長患者生存期。但手術創(chuàng)傷較大，適用于早期、身體狀況較好的患者?；煟撼Ｓ玫幕熕幬镉信嗝狼?lián)合順鉑等，可用于不能手術或術后輔助治療，能在一定程度上控制腫瘤進展，緩解癥狀。放療：可用于緩解疼痛、控制局部腫瘤進展，但對整體預后改善作用有限。胸腔熱灌注治療：通過將含化療藥物的生理鹽水加熱至一定溫度（通常為42-43℃），持續(xù)循環(huán)灌注胸腔，利用熱療與化療的協(xié)同作用殺滅腫瘤細胞，減少胸水生成，緩解癥狀，是目前治療惡性胸膜間皮瘤的重要輔助手段之一。二、病史簡介（一）基本信息患者張某，男性，62歲，已婚，退休工人，因“反復胸痛、呼吸困難3個月，加重1周”于2025年7月10日入院。（二）現(xiàn)病史患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)左側胸部持續(xù)性鈍痛，伴輕度呼吸困難，活動后加重，休息后可稍緩解，無咳嗽、咳痰、咯血等癥狀。當時未予重視，未進行系統(tǒng)治療。1周前上述癥狀明顯加重，胸痛劇烈，難以忍受，呼吸困難明顯，夜間不能平臥，遂來我院就診。門診行胸部CT檢查提示：左側胸膜彌漫性不規(guī)則增厚，最大厚度約1.8cm，左側胸腔中等量積液，考慮惡性胸膜間皮瘤可能。為進一步診治收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)差，食欲減退，睡眠質量差，大小便基本正常，體重下降約8kg。（三）既往史患者有高血壓病史10年，最高血壓160/100mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片（20mg，每日2次），血壓控制尚可，波動在130-140/80-90mmHg。否認糖尿病、冠心病等慢性病史。否認肝炎、結核等傳染病史及其密切接觸史。無手術、外傷史，無輸血史。（四）個人史與家族史患者有30年石棉接觸史，在某石棉制品廠工作，主要從事石棉加工工作，工作期間未做好有效的防護措施。吸煙史20年，每日約10支，已戒煙5年。少量飲酒史，每周飲酒1-2次，每次約50g白酒。家族中無類似疾病患者，無遺傳性疾病病史。（五）入院檢查數(shù)據(jù)體格檢查：體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸22次/分，血壓135/85mmHg。神志清楚，精神萎靡，口唇輕度發(fā)紺。左側胸廓飽滿，呼吸動度減弱，左側語顫減弱，叩診呈濁音，聽診左側呼吸音明顯減弱，右側呼吸音清晰。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細胞比例65%，紅細胞計數(shù)3.8×1012/L，血紅蛋白110g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。肝腎功能：谷丙轉氨酶35U/L，谷草轉氨酶30U/L，總膽紅素15μmol/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。腫瘤標志物：血清間皮素相關蛋白（SMRP）85ng/ml（正常參考值0-10ng/ml）。影像學檢查：胸部CT示左側胸膜彌漫性不規(guī)則增厚，最大厚度約1.8cm，左側胸腔可見中等量積液，約1200ml，縱隔內可見多個腫大淋巴結，最大直徑約1.2cm。胸水檢查：行胸腔穿刺術抽出淡黃色胸水約800ml，胸水細胞學檢查發(fā)現(xiàn)惡性間皮瘤細胞。病理檢查：在胸腔鏡下取左側胸膜組織進行病理檢查，結果提示為惡性胸膜間皮瘤（上皮型）。（六）治療經(jīng)過患者入院后完善相關檢查，明確診斷為惡性胸膜間皮瘤（上皮型），臨床分期為Ⅲ期。于2025年7月15日在全麻下行左側胸腔熱灌注治療，灌注液為含順鉑（60mg）的生理鹽水，共灌注3000ml，灌注溫度維持在42.5℃，持續(xù)循環(huán)灌注60分鐘。術后給予心電監(jiān)護、吸氧、止痛、抗感染、營養(yǎng)支持等對癥治療。三、護理評估（一）生理評估生命體征：術后第1天，體溫37.8℃，脈搏95次/分，呼吸23次/分，血壓140/90mmHg。術后第2天，體溫38.2℃，脈搏90次/分，呼吸22次/分，血壓135/85mmHg。術后第3天，體溫37.5℃，脈搏85次/分，呼吸21次/分，血壓130/80mmHg。疼痛評估：采用數(shù)字評分法（NRS）評估患者疼痛程度，術后第1天疼痛評分6分，表現(xiàn)為左側胸部持續(xù)性脹痛；術后第2天疼痛評分5分；術后第3天疼痛評分4分。呼吸功能評估：患者仍有輕度呼吸困難，吸氧狀態(tài)下（氧流量2L/min）血氧飽和度維持在92%-95%。呼吸頻率較術前有所下降，但仍高于正常范圍。聽診左側呼吸音較術前略有改善，但仍弱于右側。胸腔引流情況：術后左側胸腔留置引流管一根，引流通暢，術后第1天引流出淡紅色液體約500ml；術后第2天引流出淡紅色液體約300ml；術后第3天引流出淡黃色液體約150ml。引流液顏色逐漸變淺，量逐漸減少。飲食與營養(yǎng)狀況：患者術后食欲較差，進食量少，以流質飲食為主。體重較入院時又下降1kg，血清白蛋白32g/L（正常參考值35-50g/L），存在輕度營養(yǎng)不良。睡眠狀況：由于疼痛和呼吸困難的影響，患者睡眠質量仍較差，每晚睡眠時間約4小時，易醒。皮膚黏膜狀況：患者皮膚彈性較差，口唇輕度發(fā)紺，口腔黏膜完整，無潰瘍。左側胸壁手術切口敷料清潔干燥，無滲血、滲液，切口周圍皮膚無紅腫。（二）心理評估患者得知自己患有惡性腫瘤后，出現(xiàn)明顯的焦慮、恐懼情緒，對疾病的預后感到擔憂，擔心治療效果和治療費用。表現(xiàn)為情緒低落、沉默寡言，對治療和護理的配合度一般。對家屬的依賴性較強，希望家屬時刻陪伴在身邊。（三）社會評估患者家庭經(jīng)濟狀況一般，有一子一女，均已成家，能夠給予一定的經(jīng)濟支持和照顧?；颊吲c家屬關系和睦，家屬對患者的病情較為關心，積極配合醫(yī)護人員的治療和護理工作?；颊咚谏鐓^(qū)有一定的醫(yī)療資源，出院后可獲得社區(qū)醫(yī)療服務的支持。四、護理問題（一）急性疼痛與胸腔熱灌注治療后胸膜刺激、手術創(chuàng)傷有關?；颊咝g后出現(xiàn)左側胸部持續(xù)性脹痛，NRS評分最高達6分，影響患者的休息和睡眠。（二）氣體交換受損與胸腔積液、胸膜增厚、腫瘤侵犯肺組織以及術后肺功能尚未完全恢復有關?；颊呷杂休p度呼吸困難，吸氧狀態(tài)下血氧飽和度維持在92%-95%，呼吸頻率高于正常范圍。（三）焦慮與對疾病預后的擔憂、治療效果不確定以及經(jīng)濟負擔有關。患者表現(xiàn)為情緒低落、沉默寡言，對治療和護理的配合度一般。（四）營養(yǎng)失調：低于機體需要量與疾病消耗、食欲減退、進食量少有關。患者體重下降明顯，血清白蛋白低于正常范圍，存在輕度營養(yǎng)不良。（五）睡眠形態(tài)紊亂與疼痛、呼吸困難以及焦慮情緒有關?；颊呙客硭邥r間約4小時，易醒，睡眠質量差。（六）潛在并發(fā)癥：胸腔感染、出血、皮下氣腫等胸腔熱灌注治療屬于有創(chuàng)操作，術后存在胸腔感染、出血、皮下氣腫等并發(fā)癥的風險。目前患者引流液顏色、量逐漸正常，但仍需密切觀察。（七）知識缺乏患者及家屬對惡性胸膜間皮瘤的疾病知識、胸腔熱灌注治療的相關知識以及術后康復注意事項了解不足，可能影響治療效果和康復進程。五、護理措施（一）疼痛護理評估疼痛：每4小時采用NRS評分法評估患者疼痛程度，記錄疼痛的部位、性質、持續(xù)時間以及伴隨癥狀。藥物止痛：遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如嗎啡緩釋片（10mg，每12小時口服一次），根據(jù)患者疼痛評分調整藥物劑量。用藥后密切觀察患者的止痛效果和不良反應，如惡心、嘔吐、便秘、呼吸抑制等。若出現(xiàn)不良反應，及時報告醫(yī)生并協(xié)助處理。非藥物止痛：指導患者采取舒適的體位，如半坐臥位或患側臥位，以減輕胸部張力，緩解疼痛。通過與患者聊天、聽音樂、看電視等方式轉移患者的注意力，減輕疼痛感受。采用放松療法，如深呼吸、緩慢呼氣等，幫助患者放松身心，緩解疼痛。傷口護理：保持手術切口敷料清潔干燥，避免敷料松動或污染，防止切口感染引起疼痛加重。觀察切口愈合情況，若出現(xiàn)紅腫、滲液等異常，及時報告醫(yī)生處理。（二）呼吸功能護理氧療護理：持續(xù)給予患者低流量吸氧（氧流量2L/min），密切監(jiān)測血氧飽和度變化，根據(jù)血氧飽和度調整氧流量。保持吸氧管道通暢，定期更換濕化瓶內的蒸餾水，防止感染。體位護理：協(xié)助患者取半坐臥位，以利于呼吸和胸腔引流。定時協(xié)助患者翻身、拍背，指導患者進行有效咳嗽、咳痰，促進痰液排出，防止肺部感染。呼吸功能鍛煉：指導患者進行腹式呼吸和縮唇呼吸訓練，每次10-15分鐘，每日3-4次，以增強肺功能。根據(jù)患者的耐受程度，逐漸增加訓練時間和強度。胸腔引流管護理：妥善固定胸腔引流管，保持引流管通暢，避免扭曲、受壓、折疊。觀察引流液的顏色、性質和量，做好記錄。每日更換引流袋，嚴格遵守無菌操作原則，防止感染。當引流液量少于50ml/d，且顏色清亮時，遵醫(yī)囑拔除引流管。拔管后觀察患者有無呼吸困難、胸痛等癥狀。（三）心理護理建立良好的護患關系：主動與患者溝通交流，傾聽患者的訴說，了解患者的心理需求和感受，給予患者關心和安慰。尊重患者的隱私和權利，對患者的病情和治療方案進行耐心解釋，增強患者對醫(yī)護人員的信任。心理疏導：向患者介紹惡性胸膜間皮瘤的相關知識、治療方法和成功案例，幫助患者正確認識疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵患者表達自己的焦慮和恐懼情緒，給予患者情感支持，減輕患者的心理負擔。家庭支持：與患者家屬進行溝通，指導家屬多關心、陪伴患者，給予患者精神上的支持和鼓勵。鼓勵家屬參與患者的治療和護理過程，共同幫助患者度過難關。社會支持：為患者提供社會支持資源的信息，如癌癥患者互助小組、心理咨詢熱線等，幫助患者獲得更多的社會支持。（四）營養(yǎng)支持護理飲食指導：根據(jù)患者的病情和飲食習慣，制定個性化的飲食計劃。指導患者進食高蛋白、高維生素、高熱量、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、牛奶、新鮮蔬菜和水果等。避免進食辛辣、刺激性、油膩的食物。鼓勵患者少量多餐，逐漸增加進食量。營養(yǎng)補充：對于進食量少、營養(yǎng)不良嚴重的患者，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，如輸注白蛋白、氨基酸、脂肪乳等。密切觀察患者的營養(yǎng)狀況改善情況，定期監(jiān)測血清白蛋白、血紅蛋白等指標。促進食欲：為患者創(chuàng)造良好的進食環(huán)境，保持病房整潔、安靜、空氣清新。根據(jù)患者的口味調整飲食，增加食物的多樣性和趣味性。鼓勵患者在進食前適當活動，促進胃腸蠕動，增加食欲。（五）睡眠護理創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境：保持病房安靜、光線柔和、溫度適宜（20-24℃）、濕度適宜（50%-60%）。減少夜間不必要的操作和干擾，如避免在患者睡眠時進行護理操作、關閉不必要的儀器聲音等。改善睡眠習慣：指導患者養(yǎng)成良好的睡眠習慣，每天按時上床睡覺和起床，避免白天長時間睡眠。睡前避免飲用咖啡、濃茶等刺激性飲料，避免劇烈運動和情緒激動。緩解疼痛和呼吸困難：在睡前給予患者止痛藥物和吸氧，確?；颊咴谒邥r疼痛和呼吸困難得到有效控制。協(xié)助患者采取舒適的睡眠體位，如半坐臥位。心理干預：對于因焦慮而影響睡眠的患者，在睡前進行心理疏導，幫助患者放松身心，緩解焦慮情緒，促進睡眠。必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物，如地西泮等。（六）并發(fā)癥的預防與護理胸腔感染的預防與護理：嚴格遵守無菌操作原則，定期更換胸腔引流袋和切口敷料。保持胸腔引流管通暢，避免引流液逆流。觀察患者的體溫變化和引流液的性質，若出現(xiàn)體溫升高、引流液渾濁、有異味等癥狀，提示可能發(fā)生胸腔感染，及時報告醫(yī)生并協(xié)助處理，遵醫(yī)囑應用抗生素治療。出血的預防與護理：密切觀察患者的生命體征和引流液的顏色、性質和量。若出現(xiàn)血壓下降、脈搏加快、引流液顏色鮮紅且量突然增多等癥狀，提示可能發(fā)生出血，立即報告醫(yī)生并協(xié)助處理，做好輸血、止血等搶救準備工作。皮下氣腫的預防與護理：觀察患者胸壁、頸部等部位有無皮下氣腫，若出現(xiàn)皮下氣腫，記錄氣腫的范圍和程度。對于輕度皮下氣腫，一般無需特殊處理，可自行吸收；對于嚴重皮下氣腫，遵醫(yī)囑給予穿刺排氣等處理。（七）健康教育疾病知識宣教：向患者及家屬介紹惡性胸膜間皮瘤的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療方案和預后等知識，幫助他們正確認識疾病。治療相關知識宣教：講解胸腔熱灌注治療的原理、方法、注意事項以及可能出現(xiàn)的不良反應，讓患者及家屬了解治療過程，積極配合治療和護理?？祻椭笇В褐笇Щ颊叱鲈汉蟮男菹ⅰ⒒顒?、飲食、用藥等注意事項。鼓勵患者適當進行體育鍛煉，如散步、太極拳等，增強體質，但避免過度勞累。指導患者按時服藥，定期復查，若出現(xiàn)不適癥狀，及時就醫(yī)。心理指導：告知患者及家屬保持良好的心態(tài)對疾