感染性心內(nèi)膜炎瓣周膿腫護(hù)理查房記錄一、疾病介紹（一）基本概念感染性心內(nèi)膜炎瓣周膿腫是指因微生物（主要為細(xì)菌，其次為真菌、立克次體等）感染心臟內(nèi)膜表面，引發(fā)炎癥反應(yīng)，炎癥累及瓣膜周圍組織，導(dǎo)致局部組織壞死、液化而形成的局限性膿液積聚。該疾病并非獨(dú)立存在，而是感染性心內(nèi)膜炎的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，常發(fā)生于心臟瓣膜附近，可累及主動脈瓣、二尖瓣等，嚴(yán)重影響心臟的正常功能，甚至危及生命。（二）病因微生物感染：草綠色鏈球菌是最常見的致病菌，約占感染性心內(nèi)膜炎病例的30%-40%，其毒力較弱，多在原有心臟病變基礎(chǔ)上引起感染。金黃色葡萄球菌毒力較強(qiáng)，可引起嚴(yán)重的感染，占感染病例的20%-30%，常導(dǎo)致急性感染性心內(nèi)膜炎，且更容易引發(fā)瓣周膿腫。此外，腸球菌、革蘭陰性桿菌、真菌等也可引起感染，真菌性感染相對少見，但病情更為嚴(yán)重，治療難度大。心臟基礎(chǔ)疾?。夯加酗L(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病、心臟瓣膜置換術(shù)后等心臟基礎(chǔ)疾病的患者，由于心臟結(jié)構(gòu)異常，血流動力學(xué)改變，易導(dǎo)致微生物在心臟內(nèi)定植、繁殖，從而增加患病風(fēng)險。其他因素：靜脈吸毒者由于反復(fù)靜脈穿刺，易導(dǎo)致細(xì)菌進(jìn)入血液，引發(fā)感染性心內(nèi)膜炎，進(jìn)而可能形成瓣周膿腫。此外，長期使用免疫抑制劑、接受血液透析等導(dǎo)致機(jī)體免疫力低下的人群，也容易發(fā)生感染。（三）臨床表現(xiàn)全身感染癥狀：發(fā)熱是最常見的癥狀，體溫多在38℃-40℃之間，熱型不規(guī)則，可伴有畏寒、寒戰(zhàn)、乏力、食欲減退、體重減輕等。心臟癥狀：可出現(xiàn)原有心臟雜音的性質(zhì)和強(qiáng)度改變，這是由于瓣膜受損、瓣周膿腫形成導(dǎo)致瓣膜關(guān)閉不全或狹窄加重所致。嚴(yán)重時可出現(xiàn)心力衰竭的表現(xiàn)，如呼吸困難、咳嗽、咳痰、咯血、下肢水腫等。栓塞癥狀：微生物感染形成的贅生物脫落，可隨血流栓塞身體各個部位。栓塞腦動脈可引起頭痛、嘔吐、偏癱、失語等；栓塞腎動脈可出現(xiàn)腰痛、血尿；栓塞脾動脈可導(dǎo)致左上腹疼痛、脾大等。其他：部分患者可出現(xiàn)皮膚瘀點(diǎn)、Osler結(jié)節(jié)（指和趾墊出現(xiàn)的豌豆大小紅色或紫色痛性結(jié)節(jié)）、Roth斑（視網(wǎng)膜的卵圓形出血斑，中心呈白色）等。（四）診斷方法血培養(yǎng)：是診斷感染性心內(nèi)膜炎的重要依據(jù)，應(yīng)在使用抗生素前多次采血進(jìn)行培養(yǎng)，以提高陽性率。超聲心動圖：可發(fā)現(xiàn)瓣膜上的贅生物、瓣周膿腫、瓣膜關(guān)閉不全或狹窄等改變，對診斷具有重要價值。經(jīng)食管超聲心動圖較經(jīng)胸超聲心動圖敏感性更高，能更清晰地顯示心臟結(jié)構(gòu)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)可見白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、中性粒細(xì)胞比例增加，紅細(xì)胞沉降率增快，C反應(yīng)蛋白升高。影像學(xué)檢查：胸部X線可了解心臟大小、肺部情況，有助于判斷是否存在心力衰竭、肺部感染等。計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）和磁共振成像（MRI）可進(jìn)一步明確瓣周膿腫的大小、位置及周圍組織受累情況。（五）治療原則抗生素治療：早期、足量、足療程應(yīng)用敏感抗生素是治療的關(guān)鍵。根據(jù)血培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選擇抗生素，通常采用靜脈給藥，療程一般為4-6周。手術(shù)治療：對于藥物治療無效、瓣周膿腫較大、瓣膜嚴(yán)重受損導(dǎo)致心力衰竭、反復(fù)發(fā)生栓塞等情況，應(yīng)考慮手術(shù)治療。手術(shù)方式包括膿腫清除、瓣膜修復(fù)或置換等。支持治療：給予營養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，對癥處理發(fā)熱、心力衰竭等癥狀。二、病史簡介（一）基本信息患者張某，男性，52歲，已婚，農(nóng)民，因“發(fā)熱伴胸悶、心悸2周，加重3天”于2025年7月15日入院。（二）主訴發(fā)熱伴胸悶、心悸2周，加重3天。（三）現(xiàn)病史患者2周前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.2℃，呈持續(xù)性，伴畏寒、寒戰(zhàn)，同時出現(xiàn)胸悶、心悸，活動后癥狀加重，休息后可稍緩解。無咳嗽、咳痰，無咯血，無腹痛、腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛。發(fā)病后在當(dāng)?shù)卦\所就診，給予“頭孢類抗生素”（具體藥名及劑量不詳）靜脈滴注治療5天，體溫降至37.5℃左右，但胸悶、心悸癥狀無明顯改善。3天前上述癥狀加重，體溫再次升高至39.0℃，為求進(jìn)一步診治來我院就診，門診以“感染性心內(nèi)膜炎？”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)差，食欲減退，睡眠質(zhì)量不佳，大小便正常，體重較前下降約4kg。（四）既往史既往有先天性心臟病（室間隔缺損）病史30年，未行手術(shù)治療。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。否認(rèn)藥物及食物過敏史。預(yù)防接種史按國家規(guī)定進(jìn)行。（五）個人史生于原籍，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史。吸煙20年，每日10支，飲酒15年，每日飲白酒約2兩，現(xiàn)已戒煙、戒酒1年。無冶游史。（六）家族史父母體健，否認(rèn)家族中有類似疾病患者，否認(rèn)遺傳性疾病史。三、護(hù)理評估（一）生理評估生命體征：體溫38.8℃，脈搏110次/分，呼吸22次/分，血壓110/70mmHg。一般狀況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神萎靡，急性病容，自主體位，查體合作。皮膚黏膜：全身皮膚黏膜無黃染，胸前及四肢可見散在少量瘀點(diǎn)，直徑約1-2mm，壓之不褪色。無Osler結(jié)節(jié)及Roth斑。頭部及其器官：頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸部：頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸部：（1）胸廓：對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致。（2）肺臟：雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕性啰音。（3）心臟：心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線外1cm處，搏動范圍約2cm。心界向左擴(kuò)大，心率110次/分，律齊，心尖部可聞及Ⅲ/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音，向腋下傳導(dǎo)，主動脈瓣區(qū)可聞及舒張期嘆氣樣雜音。腹部：腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。四肢及脊柱：四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫、壓痛，活動自如。雙下肢無水腫。脊柱生理彎曲存在，無壓痛、叩擊痛。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。（二）實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查評估血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)16.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比88.5%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.8×1012/L，血紅蛋白110g/L，血小板計(jì)數(shù)250×10?/L。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶50U/L，總膽紅素18μmol/L，尿素氮6.5mmol/L，肌酐85μmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉135mmol/L，氯100mmol/L。紅細(xì)胞沉降率：65mm/h。C反應(yīng)蛋白：80mg/L。血培養(yǎng)：入院后已采血進(jìn)行血培養(yǎng)，目前結(jié)果尚未回報(bào)。超聲心動圖：先天性心臟?。ㄊ议g隔缺損），主動脈瓣瓣周可見一大小約1.5cm×1.2cm的低回聲區(qū)，考慮瓣周膿腫形成，主動脈瓣中度關(guān)閉不全，左心室擴(kuò)大（左心室舒張末期內(nèi)徑55mm），左心室射血分?jǐn)?shù)58%。胸部X線：心影增大，呈“二尖瓣型”，雙肺紋理增多、增粗，未見明顯實(shí)變影。（三）心理評估患者因病情較重，對疾病預(yù)后擔(dān)憂，出現(xiàn)焦慮、恐懼情緒，表現(xiàn)為情緒低落，頻繁向醫(yī)護(hù)人員詢問病情及治療效果，希望得到更多的關(guān)心和幫助。同時，擔(dān)心治療費(fèi)用過高給家庭帶來經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，存在心理壓力。（四）社會評估患者家庭經(jīng)濟(jì)條件一般，妻子身體健康，能夠照顧其生活起居，子女均已成年并獨(dú)立生活，能給予一定的經(jīng)濟(jì)支持?；颊咚诖迩f醫(yī)療條件有限，對疾病的認(rèn)識不足?；颊吲c鄰里關(guān)系和睦，住院期間有親友前來探望。四、護(hù)理問題（一）體溫過高與感染有關(guān)依據(jù)：患者入院時體溫38.8℃，血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比升高，存在感染跡象。（二）氣體交換受損與心臟瓣膜病變導(dǎo)致心力衰竭有關(guān)依據(jù)：患者有胸悶、心悸癥狀，活動后加重，心界向左擴(kuò)大，主動脈瓣中度關(guān)閉不全，左心室擴(kuò)大。（三）焦慮與疾病預(yù)后不確定、擔(dān)心治療費(fèi)用有關(guān)依據(jù)：患者情緒低落，頻繁詢問病情及治療效果，擔(dān)心給家庭帶來經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與發(fā)熱、食欲減退有關(guān)依據(jù)：患者食欲減退，體重較前下降約4kg，精神狀態(tài)差。（五）潛在并發(fā)癥：栓塞、心力衰竭加重、感染性休克依據(jù)：感染性心內(nèi)膜炎易導(dǎo)致贅生物脫落引發(fā)栓塞；瓣膜病變加重可導(dǎo)致心力衰竭加重；嚴(yán)重感染可能引起感染性休克。（六）知識缺乏與對疾病的認(rèn)識不足、不了解治療及護(hù)理要點(diǎn)有關(guān)依據(jù)：患者來自醫(yī)療條件有限的村莊，對疾病相關(guān)知識知曉甚少，多次詢問治療和護(hù)理的注意事項(xiàng)。五、護(hù)理措施（一）針對體溫過高的護(hù)理措施密切監(jiān)測體溫變化，每4小時測量一次體溫，體溫超過38.5℃時，每小時測量一次，并記錄體溫變化情況。當(dāng)體溫超過38.5℃時，給予物理降溫，如溫水擦浴、冰袋冷敷額頭、腋窩、腹股溝等大血管豐富部位。擦浴時注意保暖，避免受涼，冰袋要用毛巾包裹，防止凍傷皮膚。遵醫(yī)囑給予抗生素治療，嚴(yán)格按照時間、劑量準(zhǔn)確給藥，確保藥物有效發(fā)揮作用。觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如有無皮疹、胃腸道不適等。鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以補(bǔ)充水分，促進(jìn)排汗散熱，同時利于毒素排出。保持室內(nèi)空氣流通，每日開窗通風(fēng)2-3次，每次30分鐘，維持室內(nèi)溫度在22-24℃，濕度在50%-60%。協(xié)助患者更換汗?jié)竦囊挛锖痛矄?，保持皮膚清潔干燥，預(yù)防受涼。（二）針對氣體交換受損的護(hù)理措施給予患者持續(xù)低流量吸氧，流量2-3L/min，改善缺氧癥狀。觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及面色、口唇顏色變化，評估缺氧改善情況。協(xié)助患者取半臥位或端坐位，以減少回心血量，減輕心臟負(fù)擔(dān)，改善呼吸。限制患者活動量，急性期應(yīng)絕對臥床休息，避免勞累。病情穩(wěn)定后，逐漸增加活動量，以不引起胸悶、心悸為宜。遵醫(yī)囑給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等藥物治療，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。如使用利尿劑時，注意監(jiān)測電解質(zhì)變化，防止低鉀血癥等并發(fā)癥。密切觀察患者的胸悶、心悸癥狀變化，若出現(xiàn)呼吸困難加重、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰等急性左心衰竭表現(xiàn)，立即通知醫(yī)生，并配合搶救。（三）針對焦慮的護(hù)理措施主動與患者溝通交流，耐心傾聽其訴說，了解其焦慮的原因和程度，給予心理安慰和支持。向患者介紹疾病的相關(guān)知識、治療方法及成功案例，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予親情支持，減輕其孤獨(dú)感和心理壓力。為患者創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，減少外界不良刺激，利于患者休息和情緒穩(wěn)定。指導(dǎo)患者采用放松技巧，如深呼吸、聽輕音樂等，緩解焦慮情緒。（四）針對營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理措施評估患者的營養(yǎng)狀況，制定個性化的飲食計(jì)劃。給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、奶制品、新鮮蔬菜和水果等。為患者創(chuàng)造良好的進(jìn)餐環(huán)境，鼓勵其少量多餐，避免暴飲暴食。對于食欲極差的患者，可遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持。監(jiān)測患者的體重變化，每周測量一次體重，并記錄。觀察患者的皮膚彈性、精神狀態(tài)等，評估營養(yǎng)改善情況。協(xié)助患者做好口腔護(hù)理，每日早晚刷牙，飯后漱口，保持口腔清潔，促進(jìn)食欲。（五）針對潛在并發(fā)癥的護(hù)理措施栓塞：密切觀察患者有無栓塞癥狀，如突然出現(xiàn)的胸痛、咯血、腰痛、血尿、肢體麻木、無力、言語不清等，一旦發(fā)現(xiàn)，立即通知醫(yī)生，并配合處理。指導(dǎo)患者避免劇烈活動，防止贅生物脫落。心力衰竭加重：嚴(yán)格控制液體入量，記錄24小時出入量，保持出入量平衡。密切監(jiān)測心率、血壓、呼吸、尿量等變化，若出現(xiàn)心率加快、血壓下降、尿量減少等情況，及時通知醫(yī)生。感染性休克：密切觀察患者的生命體征、意識狀態(tài)、皮膚黏膜溫度和色澤等。若出現(xiàn)體溫不升、血壓下降、四肢濕冷、意識模糊等感染性休克表現(xiàn)，立即配合醫(yī)生進(jìn)行搶救，如建立靜脈通路、補(bǔ)充血容量、應(yīng)用血管活性藥物等。（六）針對知識缺乏的護(hù)理措施向患者及家屬講解疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，使用通俗易懂的語言，避免使用專業(yè)術(shù)語過多。可借助圖片、視頻等方式進(jìn)行講解，提高其理解程度。向患者介紹各項(xiàng)檢查的目的、方法及注意事項(xiàng)，如血培養(yǎng)檢查前需空腹、超聲心動圖檢查時的配合要點(diǎn)等，減輕其對檢查的恐懼和不安。指導(dǎo)患者正確用藥，告知藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑用藥的重要性，不可自行增減藥量或停藥。向患者及家屬介紹出院后的注意事項(xiàng)，如休息與活動、飲食調(diào)理、傷口護(hù)理、定期復(fù)查等。告知患者若出現(xiàn)發(fā)熱、胸悶、心悸等不適癥狀，應(yīng)及時就醫(yī)。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某，因“發(fā)熱伴胸悶、心悸2周，加重3天”入院，診斷為感染性心內(nèi)膜炎伴主動脈瓣瓣周膿腫、先天性心臟?。ㄊ议g隔缺損）。入院后給予抗生素抗感染、對癥支持等治療，經(jīng)過精心護(hù)理，患者體溫逐漸下降，胸悶、心悸癥狀有所緩解，情緒較前穩(wěn)定，營養(yǎng)狀況逐步改善。但患者病情仍較嚴(yán)重，需繼續(xù)觀察病情變化，防止并發(fā)癥的發(fā)生。在護(hù)理過程中，密切監(jiān)測患者的生命體征，尤其是體溫和心率的變化，及時采取降溫措施和改善心功能的護(hù)理；關(guān)注患者的心理狀態(tài)，給予心理疏導(dǎo)和支持；加強(qiáng)營養(yǎng)支持，指導(dǎo)患者合理飲食；做好健康宣教，提高患者及家屬對疾病的認(rèn)識和自我護(hù)理能力。（