感染性休克抗生素治療護(hù)理查房記錄一、疾病介紹（一）定義感染性休克，也稱膿毒性休克，是指由微生物及其毒素等產(chǎn)物所引發(fā)的膿毒病綜合征伴隨休克癥狀。它是臨床常見的急危重癥，病情進(jìn)展迅速，病死率較高，需要及時診斷和積極治療。（二）病因常見的致病菌包括革蘭陰性菌，如大腸桿菌、克雷伯桿菌、綠膿桿菌等；革蘭陽性菌，如金黃色葡萄球菌、鏈球菌等；此外，真菌、病毒等病原體感染也可能導(dǎo)致感染性休克。在臨床上，腹腔感染、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、皮膚軟組織感染等是常見的感染源。（三）病理生理機(jī)制感染性休克的病理生理過程較為復(fù)雜，主要涉及以下幾個方面：炎癥反應(yīng)失控：病原體及其毒素進(jìn)入機(jī)體后，激活免疫系統(tǒng)，釋放大量炎癥介質(zhì)，如腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素等，引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征，導(dǎo)致組織器官損傷。微循環(huán)障礙：炎癥介質(zhì)可引起血管內(nèi)皮損傷，導(dǎo)致血管通透性增加，血液濃縮，有效循環(huán)血量減少。同時，血管舒縮功能紊亂，出現(xiàn)微循環(huán)淤血、動靜脈短路開放等，使組織灌注不足。代謝紊亂：由于組織缺氧，細(xì)胞代謝轉(zhuǎn)為無氧酵解，產(chǎn)生大量乳酸，導(dǎo)致代謝性酸中毒。同時，糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂，機(jī)體能量供應(yīng)不足。器官功能障礙：長期的組織灌注不足和炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致心、肺、腎、腦等重要器官功能損害，嚴(yán)重時可出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征。（四）臨床表現(xiàn)休克早期：患者可出現(xiàn)煩躁不安、面色蒼白、四肢濕冷、心率加快、呼吸急促、血壓正?；蛏缘停}壓減小等表現(xiàn)。休克中期：隨著病情進(jìn)展，患者意識逐漸模糊或昏迷，血壓明顯下降（收縮壓<90mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降>40mmHg），尿量減少（<30ml/h），皮膚花斑、發(fā)紺。休克晚期：可出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）和多器官功能衰竭，表現(xiàn)為皮膚黏膜出血、嘔血、便血、呼吸困難、少尿或無尿、黃疸等。（五）診斷標(biāo)準(zhǔn)有明確的感染灶。出現(xiàn)休克癥狀，如血壓下降、心率加快、尿量減少等。實驗室檢查：白細(xì)胞計數(shù)明顯升高或降低，中性粒細(xì)胞比例升高，血乳酸水平升高，血氣分析提示代謝性酸中毒等。其他：可伴有發(fā)熱或低體溫、意識改變等。二、病史簡介（一）基本信息患者張某，男性，68歲，因“腹痛、發(fā)熱3天，意識不清1小時”入院。既往有糖尿病病史10年，血糖控制不佳，長期口服二甲雙胍治療。（二）發(fā)病過程患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，以臍周為主，呈持續(xù)性隱痛，伴有發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.5℃，無惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀。自行服用布洛芬退熱，效果不佳。1小時前家人發(fā)現(xiàn)患者意識不清，呼之不應(yīng)，遂急送我院就診，門診以“感染性休克”收入院。（三）入院檢查體格檢查：T39.2℃，P120次/分，R28次/分，BP70/40mmHg。神志不清，呼之不應(yīng)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍。皮膚黏膜干燥，彈性差，四肢濕冷，甲床發(fā)紺。雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音。心率120次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，臍周有壓痛，無反跳痛及肌緊張，腸鳴音減弱，2次/分。實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)25×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比90%，血紅蛋白120g/L，血小板計數(shù)150×10?/L。血生化：血糖20.5mmol/L，尿素氮12.8mmol/L，肌酐180μmol/L，鉀3.2mmol/L，鈉130mmol/L，氯95mmol/L。血氣分析：pH7.25，PaCO?30mmHg，PaO?60mmHg，BE-10mmol/L。血培養(yǎng)：待結(jié)果。影像學(xué)檢查：腹部CT示腹腔內(nèi)少量積液，腸壁增厚。胸部X線片未見明顯異常。（四）治療經(jīng)過入院后立即給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，快速靜脈補(bǔ)液，應(yīng)用血管活性藥物（多巴胺）維持血壓，靜脈滴注抗生素（頭孢哌酮舒巴坦鈉）抗感染，糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)，胰島素控制血糖等治療。三、護(hù)理評估（一）一般狀況患者男性，68歲，神志不清，處于昏迷狀態(tài)。體溫39.2℃，脈搏120次/分，呼吸28次/分，血壓70/40mmHg。體重65kg，身高170cm。（二）神經(jīng)系統(tǒng)患者神志不清，呼之不應(yīng)，GCS評分6分（睜眼1分，語言1分，運動4分）。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射遲鈍。四肢肌力檢查不配合，肌張力正常。生理反射存在，病理反射未引出。（三）呼吸系統(tǒng)呼吸急促，28次/分，呼吸淺快，口唇發(fā)紺。雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音。經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量3L/min，血氧飽和度90%。動脈血氣分析示PaO?60mmHg，存在低氧血癥。（四）循環(huán)系統(tǒng)血壓70/40mmHg，脈搏120次/分，律齊，心音有力。四肢濕冷，甲床發(fā)紺，毛細(xì)血管充盈時間延長至5秒。周圍靜脈充盈差，輸液部位易發(fā)生滲血、滲液。中心靜脈壓監(jiān)測為3cmH?O，提示血容量不足。（五）消化系統(tǒng)腹平軟，臍周有壓痛，無反跳痛及肌緊張。腸鳴音減弱，2次/分。入院后未進(jìn)食，胃腸減壓引流出少量淡黃色液體。（六）泌尿系統(tǒng)尿量減少，入院后2小時尿量約20ml。尿常規(guī)檢查：尿比重1.025，尿蛋白（+）。血尿素氮12.8mmol/L，肌酐180μmol/L，提示腎功能受損。（七）內(nèi)分泌及代謝血糖20.5mmol/L，既往有糖尿病病史，目前應(yīng)用胰島素控制血糖。血電解質(zhì)：鉀3.2mmol/L，鈉130mmol/L，氯95mmol/L，存在低鉀、低鈉、低氯血癥。血氣分析提示代謝性酸中毒（pH7.25，BE-10mmol/L）。（八）皮膚黏膜皮膚黏膜干燥，彈性差，口唇干裂。全身皮膚無黃染、出血點及皮疹。壓瘡風(fēng)險評估為高危，目前皮膚完整，未發(fā)生壓瘡。（九）心理社會狀況患者處于昏迷狀態(tài)，無法表達(dá)自身感受。家屬因患者病情危重而表現(xiàn)出焦慮、恐懼情緒，對治療和預(yù)后擔(dān)憂。家屬對疾病相關(guān)知識了解較少，需要醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行詳細(xì)的解釋和指導(dǎo)。四、護(hù)理問題（一）組織灌注不足與有效循環(huán)血量減少、血管通透性增加有關(guān)。表現(xiàn)為血壓下降、心率加快、四肢濕冷、毛細(xì)血管充盈時間延長、尿量減少、中心靜脈壓降低等。（二）氣體交換受損與呼吸急促、低氧血癥有關(guān)。表現(xiàn)為呼吸頻率增快、口唇發(fā)紺、血氧飽和度降低、動脈血氣分析異常。（三）體溫過高與感染有關(guān)?；颊唧w溫39.2℃，伴有寒戰(zhàn)等癥狀。（四）有皮膚完整性受損的風(fēng)險與昏迷、長期臥床、皮膚受壓、營養(yǎng)不良等因素有關(guān)?；颊邏函忥L(fēng)險評估為高危。（五）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與攝入不足、機(jī)體消耗增加有關(guān)?；颊呷朐汉笪催M(jìn)食，處于高代謝狀態(tài)。（六）潛在并發(fā)癥：多器官功能障礙綜合征與感染性休克導(dǎo)致的組織灌注不足、炎癥反應(yīng)失控有關(guān)，可能累及心、肺、腎、腦等多個器官。（七）焦慮（家屬）與患者病情危重、預(yù)后不確定有關(guān)。家屬表現(xiàn)出緊張、擔(dān)憂等情緒。五、護(hù)理措施（一）維持有效循環(huán)血量，改善組織灌注快速補(bǔ)液：建立兩條以上靜脈通路，遵醫(yī)囑快速輸入晶體液（生理鹽水、林格液）和膠體液（右旋糖酐、白蛋白），補(bǔ)充血容量。根據(jù)中心靜脈壓、血壓、尿量等調(diào)整補(bǔ)液速度和量，中心靜脈壓維持在8-12cmH?O。應(yīng)用血管活性藥物：在補(bǔ)充血容量的基礎(chǔ)上，遵醫(yī)囑靜脈滴注多巴胺，根據(jù)血壓調(diào)整藥物劑量，維持收縮壓在90mmHg以上。密切觀察藥物療效和不良反應(yīng)，如心率加快、心律失常等，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。監(jiān)測循環(huán)功能：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每15-30分鐘測量一次血壓、脈搏、心率，記錄尿量，每小時尿量不少于30ml。觀察四肢溫度、膚色、毛細(xì)血管充盈時間等，評估組織灌注情況。定期監(jiān)測中心靜脈壓、血氣分析等指標(biāo)，指導(dǎo)治療。（二）改善氣體交換功能保持呼吸道通暢：定時翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出。對于昏迷患者，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。必要時進(jìn)行吸痰，吸痰時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，動作輕柔，避免損傷呼吸道黏膜。合理吸氧：給予鼻導(dǎo)管吸氧，根據(jù)血氧飽和度調(diào)整氧流量，維持血氧飽和度在95%以上。如缺氧癥狀無改善，遵醫(yī)囑改為面罩吸氧或機(jī)械通氣。監(jiān)測呼吸功能：密切觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度及口唇發(fā)紺情況，每4小時監(jiān)測血氧飽和度一次，定期復(fù)查動脈血氣分析，及時調(diào)整吸氧方式和濃度。（三）降溫護(hù)理物理降溫：采用溫水擦浴、冰袋冷敷等方法降低體溫。冰袋放置在額頭、頸部、腋窩、腹股溝等大血管豐富處，避免直接接觸皮膚，防止凍傷。溫水擦浴時，水溫控制在32-34℃，擦拭時間15-20分鐘。藥物降溫：遵醫(yī)囑給予退熱藥物，如布洛芬、對乙酰氨基酚等，用藥后密切觀察體溫變化和藥物不良反應(yīng)。加強(qiáng)病情觀察：每小時測量一次體溫，觀察降溫效果。同時注意患者的面色、脈搏、呼吸等情況，防止降溫過快引起虛脫。（四）預(yù)防皮膚完整性受損定時翻身：每2小時協(xié)助患者翻身一次，避免局部皮膚長期受壓。翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。保持皮膚清潔干燥：及時更換床單、被褥，保持平整、清潔、干燥。對于大小便失禁的患者，及時清理，并用溫水擦拭會陰部及肛周皮膚，涂抹護(hù)膚霜保護(hù)皮膚。加強(qiáng)營養(yǎng)支持：遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，促進(jìn)皮膚修復(fù)。壓瘡預(yù)防護(hù)理：使用氣墊床、壓瘡墊等輔助器具，減輕局部壓力。觀察皮膚有無紅腫、破損等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。（五）營養(yǎng)支持護(hù)理腸內(nèi)營養(yǎng)：待患者病情穩(wěn)定，胃腸功能恢復(fù)后，盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)。開始時給予少量溫開水或米湯，觀察患者有無腹脹、腹痛、腹瀉等不適。如無異常，逐漸增加營養(yǎng)制劑的量和濃度，溫度控制在38-40℃，輸注速度由慢到快。腸外營養(yǎng)：對于不能進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，給予靜脈輸注營養(yǎng)液，補(bǔ)充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等營養(yǎng)物質(zhì)。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止感染。監(jiān)測血糖、電解質(zhì)等指標(biāo)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整營養(yǎng)液的配方和輸注速度。監(jiān)測營養(yǎng)狀況：定期測量體重、血清白蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)，評估患者的營養(yǎng)狀況，及時調(diào)整營養(yǎng)支持方案。（六）預(yù)防并發(fā)癥密切觀察病情變化：嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化及各器官功能指標(biāo)，如心率、心律、呼吸功能、腎功能、肝功能等，早期發(fā)現(xiàn)多器官功能障礙綜合征的征兆，及時報告醫(yī)生處理。感染控制：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，加強(qiáng)手衛(wèi)生，避免交叉感染。遵醫(yī)囑合理使用抗生素，觀察藥物療效和不良反應(yīng)。定期進(jìn)行血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)等檢查，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素種類。維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡：密切監(jiān)測血電解質(zhì)和血氣分析結(jié)果，遵醫(yī)囑及時補(bǔ)充鉀、鈉、氯等電解質(zhì)，糾正酸堿平衡失調(diào)。（七）心理護(hù)理（家屬）溝通與解釋：主動與家屬溝通，向其介紹患者的病情、治療方案和護(hù)理措施，讓家屬了解疾病的發(fā)展過程和預(yù)后，減輕其焦慮、恐懼情緒。耐心解答家屬的疑問，給予心理支持。提供信息支持：向家屬提供相關(guān)的疾病知識資料，指導(dǎo)家屬如何配合治療和護(hù)理，如協(xié)助患者翻身、觀察病情變化等。鼓勵家屬參與：在病情允許的情況下，鼓勵家屬參與患者的護(hù)理，如撫摸患者、呼喚患者等，增強(qiáng)家屬的信心，促進(jìn)患者康復(fù)。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)本次護(hù)理查房的患者張某，因感染引發(fā)感染性休克，病情危重，存在組織灌注不足、氣體交換受損、體溫過高、有皮膚完整性受損的風(fēng)險、營養(yǎng)失調(diào)、潛在并發(fā)癥及家屬焦慮等護(hù)理問題。通過采取快速補(bǔ)液、應(yīng)用血管活性藥物、改善呼吸功能、降溫、預(yù)防皮膚損傷、營養(yǎng)支持、預(yù)防并發(fā)癥及心理護(hù)理等措施，患者目前血壓較前有所回升，升至85/50mmHg，心率110次/分，血氧飽和度92%，體溫降至38.5℃，尿量有所增加，每小時約25ml，但仍處于昏迷狀態(tài)，病情尚未穩(wěn)定，需要繼續(xù)密切觀察和積極治療護(hù)理。（二）醫(yī)囑病情觀察：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，每30分鐘測量一次血壓、脈搏、心率、呼吸，每小時記錄尿量。觀察患者意識狀態(tài)、瞳孔變化及皮膚溫度、顏色等，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。治療護(hù)理：繼續(xù)快速靜脈補(bǔ)液，根據(jù)中心靜脈壓和血壓調(diào)整補(bǔ)液速度和量；維持多巴胺靜脈滴注，根據(jù)血壓調(diào)整劑量；繼續(xù)應(yīng)用頭孢哌酮舒巴坦鈉抗感染治療，觀察藥物療效和不良反應(yīng)；持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧，維持血氧飽和度在95%以上；遵醫(yī)囑給予胰島素控制血糖，定期監(jiān)測血糖變化；糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)?；A(chǔ)護(hù)理：