一、疾病介紹（一）定義高滲高血糖狀態(tài)是糖尿病急性代謝紊亂的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，以嚴(yán)重高血糖、高血漿滲透壓、脫水為特征，無明顯酮癥酸中毒，患者常有不同程度的意識障礙或昏迷。多見于老年2型糖尿病患者，部分患者既往無糖尿病病史。（二）常見誘因感染：如肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等，是最常見的誘因，感染可導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，使血糖升高。急性疾?。喝缂毙孕募」Ｋ?、腦卒中、急性胰腺炎等，這些疾病會引起機(jī)體代謝紊亂，誘發(fā)高滲高血糖狀態(tài)。藥物因素：使用糖皮質(zhì)激素、利尿劑、免疫抑制劑等藥物，可能影響糖代謝，導(dǎo)致血糖升高。飲食因素：進(jìn)食大量高糖食物或飲料，可使血糖在短時間內(nèi)急劇升高。應(yīng)激狀態(tài)：如手術(shù)、創(chuàng)傷、精神緊張等，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)時，體內(nèi)升糖激素分泌增加，導(dǎo)致血糖升高。水分?jǐn)z入不足：老年患者因口渴中樞敏感性下降，或存在吞咽困難等情況，導(dǎo)致水分?jǐn)z入不足，血液濃縮，加重高滲狀態(tài)。（三）臨床表現(xiàn)嚴(yán)重脫水表現(xiàn)：患者可出現(xiàn)口唇干燥、皮膚彈性差、眼窩凹陷、尿量減少等癥狀，嚴(yán)重時可出現(xiàn)休克。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：表現(xiàn)為意識模糊、嗜睡、煩躁不安、癲癇發(fā)作、昏迷等，這與高滲透壓導(dǎo)致腦細(xì)胞脫水有關(guān)。高血糖表現(xiàn)：多尿、多飲、體重減輕等，但部分老年患者癥狀不典型。其他：可伴有發(fā)熱、腹痛、惡心、嘔吐等癥狀，與誘因或并發(fā)癥有關(guān)。（四）診斷標(biāo)準(zhǔn)血糖≥33.3mmol/L。有效血漿滲透壓≥320mOsm/L。尿糖強(qiáng)陽性，尿酮體陰性或弱陽性。意識障礙或精神癥狀。二、病史簡介（一）患者基本信息患者張某，男性，72歲，因“嗜睡伴尿量增多5天，意識模糊1天”于2025年7月10日入院。（二）發(fā)病情況患者5天前無明顯誘因出現(xiàn)尿量較前增多，每日約3000-4000ml，伴口渴明顯，飲水量增加，但未引起重視。3天前出現(xiàn)乏力、食欲減退，進(jìn)食量較前減少約一半。1天前家人發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)嗜睡狀態(tài)，呼之能應(yīng)，但反應(yīng)遲鈍，遂送至我院急診。急診查血糖42.5mmol/L，血鈉160mmol/L，血漿滲透壓365mOsm/L，以“高滲高血糖狀態(tài)”收入院。（三）既往病史患者有2型糖尿病史8年，平時口服二甲雙胍片（0.5g，每日3次）聯(lián)合格列美脲片（2mg，每日1次）控制血糖，近半年未監(jiān)測血糖。有高血壓病史10年，最高血壓160/95mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片（20mg，每日2次），血壓控制尚可。否認(rèn)冠心病、腦血管病等其他慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。（四）入院查體T37.8℃，P98次/分，R22次/分，BP105/65mmHg。神志模糊，呼之能睜眼，對答不切題。皮膚彈性差，口唇干燥，眼窩輕度凹陷。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。三、護(hù)理評估（一）神志狀態(tài)患者入院時神志模糊，格拉斯哥昏迷評分（GCS）為12分（睜眼3分，言語4分，運動5分），對疼痛刺激有反應(yīng)，可簡單應(yīng)答，但言語含糊，定向力障礙，不能準(zhǔn)確說出時間、地點及人物。（二）生命體征體溫：入院時T37.8℃，入院后每4小時監(jiān)測一次體溫，次日晨體溫降至37.2℃，目前體溫維持在36.5-37.3℃之間。脈搏：入院時P98次/分，節(jié)律整齊，強(qiáng)弱適中。經(jīng)過補(bǔ)液治療后，脈搏逐漸下降，目前維持在80-90次/分。呼吸：入院時R22次/分，呼吸稍促，無深大呼吸。目前呼吸頻率維持在18-20次/分，呼吸平穩(wěn)。血壓：入院時BP105/65mmHg，血壓偏低，考慮與脫水有關(guān)。補(bǔ)液后血壓逐漸回升，目前BP120/75mmHg左右。（三）皮膚黏膜患者皮膚干燥，彈性差，捏起皮膚后回縮緩慢（約5秒）。口唇黏膜干燥，有裂紋，口腔內(nèi)可見少量白色分泌物，無口腔潰瘍及出血點。四肢末梢皮膚溫度偏低，甲床充盈時間延長（約3秒）。（四）液體出入量入院前5天患者尿量明顯增多，每日約3000-4000ml，飲水量約2500-3000ml，但仍處于負(fù)平衡狀態(tài)。入院后記錄24小時出入量，入院第1天補(bǔ)液量為4500ml，尿量2000ml；入院第2天補(bǔ)液量3500ml，尿量2500ml；目前24小時出入量基本平衡，尿量維持在1500-2000ml。（五）飲食與睡眠患者入院前因意識模糊及食欲減退，進(jìn)食量明顯減少。入院后初期給予鼻飼流質(zhì)飲食，每日鼻飼量約1500ml。隨著意識狀態(tài)改善，目前可經(jīng)口進(jìn)食少量流質(zhì)飲食，每日進(jìn)食量約800-1000ml，食欲仍較差?；颊咚哔|(zhì)量差，入睡困難，易醒，每日睡眠時間約4-5小時。（六）實驗室檢查血糖：入院時血糖42.5mmol/L，給予胰島素泵持續(xù)泵入胰島素，每小時監(jiān)測血糖一次。入院第1小時血糖38.6mmol/L，第2小時35.2mmol/L，第6小時28.5mmol/L，第12小時22.3mmol/L，第24小時15.6mmol/L，目前血糖維持在10-13mmol/L之間。血電解質(zhì)：入院時血鈉160mmol/L，血鉀3.2mmol/L，血氯110mmol/L。經(jīng)過補(bǔ)液及補(bǔ)鉀治療后，目前血鈉145mmol/L，血鉀3.8mmol/L，血氯102mmol/L。血漿滲透壓：入院時血漿滲透壓365mOsm/L，目前降至325mOsm/L。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶55U/L（正常范圍0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶48U/L（正常范圍0-40U/L），輕度升高；血肌酐130μmol/L（正常范圍53-106μmol/L），尿素氮10.5mmol/L（正常范圍3.2-7.1mmol/L），均升高，考慮與脫水導(dǎo)致腎灌注不足有關(guān)。血常規(guī)：白細(xì)胞12.5×10?/L（正常范圍4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比85%（正常范圍50-70%），提示存在感染。血紅蛋白130g/L，血小板250×10?/L，均在正常范圍。尿常規(guī)：尿糖++++，尿酮體陰性，尿比重1.030（正常范圍1.015-1.025），提示尿濃縮。（七）輔助檢查頭顱CT：未見明顯急性腦血管病變。胸部X線片：雙肺紋理增粗，考慮存在輕度肺部感染。心電圖：竇性心律，未見明顯ST-T段改變。四、護(hù)理問題（一）體液不足與嚴(yán)重高血糖導(dǎo)致滲透性利尿、攝入水分不足有關(guān)患者因高滲高血糖狀態(tài)，大量水分隨尿液排出，且入院前飲水未能補(bǔ)足丟失的水分，出現(xiàn)皮膚彈性差、口唇干燥、眼窩凹陷、血壓偏低等脫水表現(xiàn)，實驗室檢查提示血鈉升高、血漿滲透壓升高，均表明存在嚴(yán)重的體液不足。（二）意識障礙與高血漿滲透壓導(dǎo)致腦細(xì)胞脫水有關(guān)患者出現(xiàn)嗜睡、意識模糊、定向力障礙等意識障礙表現(xiàn)，格拉斯哥昏迷評分12分，結(jié)合其高血漿滲透壓的情況，考慮為高滲透壓引起腦細(xì)胞脫水所致。（三）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲減退、進(jìn)食量減少有關(guān)患者入院前因乏力、食欲減退，進(jìn)食量明顯減少，入院后初期進(jìn)食量仍不足，無法滿足機(jī)體的營養(yǎng)需求，可能導(dǎo)致營養(yǎng)失調(diào)。（四）有感染的風(fēng)險與機(jī)體抵抗力下降、白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高有關(guān)患者白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞百分比升高，提示存在感染，且高滲高血糖狀態(tài)下機(jī)體抵抗力下降，容易發(fā)生感染擴(kuò)散或新的感染。（五）潛在并發(fā)癥：低血糖與使用胰島素治療有關(guān)患者目前使用胰島素泵持續(xù)泵入胰島素控制血糖，胰島素劑量調(diào)整過程中，若劑量過大或進(jìn)食量不足，可能導(dǎo)致低血糖的發(fā)生。（六）潛在并發(fā)癥：腦水腫與補(bǔ)液速度過快、血漿滲透壓下降過快有關(guān)若補(bǔ)液速度過快，血漿滲透壓迅速下降，水分可能進(jìn)入腦細(xì)胞，導(dǎo)致腦水腫的發(fā)生，加重意識障礙。（七）知識缺乏與患者及家屬對高滲高血糖狀態(tài)的病因、治療、護(hù)理及預(yù)防知識不了解有關(guān)患者及家屬對疾病的相關(guān)知識認(rèn)識不足，可能影響治療依從性和后續(xù)的自我護(hù)理。五、護(hù)理措施（一）補(bǔ)液護(hù)理補(bǔ)液種類：初期以0.9%氯化鈉注射液為主，快速糾正血容量不足。當(dāng)血鈉降至155mmol/L以下時，可改為0.45%氯化鈉注射液。若患者血糖降至13.9mmol/L時，改為5%葡萄糖注射液加胰島素靜脈滴注。補(bǔ)液速度：遵循“先快后慢”的原則。入院第1個小時內(nèi)補(bǔ)液量為1000-1500ml，第2-4小時每小時補(bǔ)液500-1000ml，之后根據(jù)患者的血壓、心率、尿量、血鈉及滲透壓等情況調(diào)整補(bǔ)液速度，一般情況下，前12小時補(bǔ)液量為總量的1/2，其余在24-48小時內(nèi)補(bǔ)足。每日補(bǔ)液總量根據(jù)患者的脫水程度計算，該患者入院時估計脫水程度約為體重的10%-15%，體重約60kg，故總補(bǔ)液量約6000-9000ml。補(bǔ)液途徑：建立兩條靜脈通路，一條用于快速補(bǔ)液，另一條用于輸注胰島素及其他藥物。密切觀察靜脈通路是否通暢，有無紅腫、滲液等情況，及時更換輸液部位。補(bǔ)液監(jiān)測：每小時記錄補(bǔ)液量及尿量，觀察患者的生命體征、神志狀態(tài)變化。監(jiān)測血鈉、血漿滲透壓變化，根據(jù)結(jié)果調(diào)整補(bǔ)液速度和種類。若患者出現(xiàn)呼吸困難、頸靜脈充盈等情況，提示可能補(bǔ)液過多，應(yīng)及時通知醫(yī)生調(diào)整補(bǔ)液計劃。（二）血糖監(jiān)測與胰島素治療護(hù)理血糖監(jiān)測：每小時監(jiān)測血糖一次，準(zhǔn)確記錄血糖值。觀察血糖下降速度，一般每小時下降3.9-6.1mmol/L為宜，避免下降過快。胰島素使用：胰島素泵持續(xù)泵入胰島素，初始劑量根據(jù)血糖水平設(shè)定，一般為每小時4-6U。根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果調(diào)整胰島素泵入速度，當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時，及時通知醫(yī)生調(diào)整胰島素用量及補(bǔ)液種類。胰島素泵護(hù)理：妥善固定胰島素泵，保持輸注部位清潔干燥，每3-5天更換一次輸注部位，觀察輸注部位有無紅腫、硬結(jié)等情況。定期檢查胰島素泵的運行情況，確保胰島素正常輸注。（三）病情觀察神志狀態(tài)：密切觀察患者的意識狀態(tài)變化，每小時評估格拉斯哥昏迷評分，記錄患者的睜眼、言語、運動反應(yīng)，若評分下降或意識障礙加重，及時通知醫(yī)生。生命體征：每30分鐘至1小時監(jiān)測一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，直至生命體征平穩(wěn)后改為每4小時監(jiān)測一次。觀察呼吸頻率、節(jié)律及深度的變化，有無呼吸困難等情況。皮膚黏膜：觀察皮膚彈性、濕度、溫度的變化，口唇黏膜的濕潤程度，甲床充盈時間等，評估脫水改善情況。并發(fā)癥觀察：低血糖：密切觀察患者有無出汗、心悸、手抖、意識障礙等低血糖癥狀，一旦出現(xiàn)，立即監(jiān)測血糖，若血糖≤3.9mmol/L，給予50%葡萄糖注射液20-40ml靜脈推注，并通知醫(yī)生調(diào)整胰島素劑量。腦水腫：觀察患者有無頭痛、嘔吐、煩躁不安、意識障礙加重、瞳孔變化等腦水腫表現(xiàn)，若出現(xiàn)上述癥狀，及時通知醫(yī)生，并遵醫(yī)囑減慢補(bǔ)液速度，必要時使用甘露醇等脫水藥物。（四）營養(yǎng)支持護(hù)理飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者的意識狀態(tài)和食欲情況，制定合理的飲食計劃。意識模糊時給予鼻飼流質(zhì)飲食，如米湯、牛奶、營養(yǎng)液等，每次鼻飼量不超過200ml，間隔時間不少于2小時，避免一次進(jìn)食過多引起嘔吐、誤吸。意識改善后，逐漸過渡到經(jīng)口進(jìn)食，指導(dǎo)患者進(jìn)食低鹽、低脂、高纖維、易消化的食物，如粥、面條、蔬菜等，少量多餐，保證每日熱量攝入。營養(yǎng)狀況監(jiān)測：定期監(jiān)測患者的體重、血紅蛋白、血清白蛋白等指標(biāo)，評估營養(yǎng)狀況改善情況，及時調(diào)整飲食計劃。（五）感染預(yù)防與護(hù)理環(huán)境護(hù)理：保持病室整潔、安靜，空氣流通，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘。定期對病室進(jìn)行消毒，用含氯消毒劑擦拭床頭柜、床欄等物體表面，每周進(jìn)行一次空氣消毒。呼吸道護(hù)理：協(xié)助患者翻身、叩背，每2小時一次，促進(jìn)痰液排出，保持呼吸道通暢。對于咳嗽無力者，必要時給予吸痰，吸痰時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作?？谇蛔o(hù)理：每日進(jìn)行2次口腔護(hù)理，用生理鹽水擦拭口腔黏膜、牙齒，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染。皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔干燥，每2小時協(xié)助患者翻身一次，避免局部皮膚長期受壓，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。對于出汗較多者，及時更換衣物和床單。尿路護(hù)理：對于留置導(dǎo)尿管的患者，每日進(jìn)行2次尿道口護(hù)理，用碘伏消毒尿道口及導(dǎo)尿管近端，定期更換導(dǎo)尿管和尿袋，觀察尿液的顏色、性質(zhì)和量，預(yù)防尿路感染。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予抗生素治療肺部感染，觀察藥物的療效和不良反應(yīng)，按時按量給藥，確保藥物有效發(fā)揮作用。（六）健康教育疾病知識宣教：向患者及家屬講解高滲高血糖狀態(tài)的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，讓他們了解疾病的嚴(yán)重性，提高對疾病的認(rèn)識。飲食指導(dǎo)：詳細(xì)告知患者飲食注意事項，強(qiáng)調(diào)控制總熱量攝入，合理分配碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的比例，避免進(jìn)食高糖、高脂肪、高鹽食物，戒煙限酒。指導(dǎo)患者定時定量進(jìn)餐，與胰島素或降糖藥的作用時間相配合。用藥指導(dǎo)：向患者及家屬講解所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，特別是胰島素的注射方法、劑量調(diào)整、儲存方法等。強(qiáng)調(diào)按時服藥或注射胰島素的重要性，不可自行增減劑量或停藥。血糖監(jiān)測指導(dǎo)：教會患者及家屬使用血糖儀監(jiān)測血糖的方法，告知監(jiān)測血糖的時間（如空腹、餐后2小時、睡前等）及頻率，記錄血糖監(jiān)測結(jié)果，以便醫(yī)生調(diào)整治療方案。自我護(hù)理指導(dǎo)：指導(dǎo)患者注意個人衛(wèi)生，預(yù)防感染。保持規(guī)律的生活作息，適當(dāng)進(jìn)行運動，如散步、太極拳等，避免過度勞累。告知患者出現(xiàn)多尿、多飲、口渴加重、乏力、意識改變等癥狀時，應(yīng)及時就醫(yī)。心理護(hù)理：關(guān)心體貼患者，傾聽他們的訴說，了解其心理狀態(tài)，給予心理支持和安慰，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療和護(hù)理。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因“嗜睡伴尿量增多5天，意識模糊1天”入院，診斷為高滲高血糖狀態(tài)、2型糖尿病、高血壓2級、肺部感染。入院時存在嚴(yán)重的體液不足、意識障礙等問題。經(jīng)過積極的補(bǔ)液、