病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)考核試題及答案一、填空題（每空1分，共10分）1.病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中形成的__________、__________、__________、__________、__________等資料的_______，包含__________和__________。2.病歷是對(duì)于患者疾病__________、__________、__________、__________、治療狀況的系統(tǒng)記錄，是臨床醫(yī)師依據(jù)__________、__________、__________以及對(duì)病情的__________所獲得的資料，經(jīng)過__________、__________、__________書寫而成的檔案資料。3.病歷按種類分為__________、門診手冊(cè)、__________、__________和__________。4.病歷書寫基本來源則__________、__________、__________、__________、__________。5.病歷書寫出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)該用__________劃在錯(cuò)字上，保存原紀(jì)錄清楚、可辨，并注明__________。6.病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采納24小時(shí)制記錄。__________、病危重患者病程記錄、__________、死亡時(shí)間、__________等記錄至分鐘。7.各項(xiàng)協(xié)助檢查報(bào)告單要按規(guī)定填寫完好，不得__________，在收到患者化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后__________內(nèi)納入病歷。8.患者不具備完好民事行為能力時(shí)，應(yīng)該由其__________署名，患者因病沒法署名時(shí)，應(yīng)該由__________署名，為急救患者，在法定代理人或被受權(quán)人沒法實(shí)時(shí)署名的狀況下，可由__________或許受權(quán)的負(fù)責(zé)人署名。9.門診患者_(dá)_________次不可以確診者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)提出__________或__________，趕快解決診斷與治療的問題。凡請(qǐng)示上司醫(yī)師的事項(xiàng)、上司醫(yī)師的診查過程或指示，均應(yīng)記錄在病歷中。10.病歷書寫規(guī)范要求真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范、及時(shí)。二、單選題（每題2分，共20分）1.下列哪項(xiàng)不屬于病歷書寫基本規(guī)范？A.病歷書寫應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范、及時(shí)B.病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語C.病歷書寫應(yīng)使用手寫體D.病歷書寫應(yīng)使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間2.下列哪項(xiàng)不屬于病歷書寫基本要求？A.病歷書寫應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確B.病歷書寫應(yīng)清晰、規(guī)范、易讀C.病歷書寫應(yīng)簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出D.病歷書寫應(yīng)使用彩色筆書寫3.病歷書寫中，患者年齡的描述應(yīng)使用以下哪種方式？A.歲數(shù)B.月齡C.日齡D.以上均可4.病歷書寫中，患者姓名應(yīng)使用以下哪種方式？A.簡(jiǎn)稱B.全稱C.筆名D.昵稱5.病歷書寫中，患者性別應(yīng)使用以下哪種方式？A.男B.女C.未知D.不詳6.病歷書寫中，患者職業(yè)應(yīng)使用以下哪種方式？A.職稱B.工種C.單位D.以上均可7.病歷書寫中，患者民族應(yīng)使用以下哪種方式？A.漢族B.民族簡(jiǎn)稱C.民族全稱D.不詳8.病歷書寫中，患者婚姻狀況應(yīng)使用以下哪種方式？A.未婚B.已婚C.離異D.喪偶9.病歷書寫中，患者住址應(yīng)使用以下哪種方式？A.詳細(xì)地址B.城市簡(jiǎn)稱C.縣級(jí)以上行政區(qū)劃D.以上均可10.病歷書寫中，患者聯(lián)系電話應(yīng)使用以下哪種方式？A.手機(jī)號(hào)碼B.座機(jī)號(hào)碼C.以上均可三、判斷題（每題2分，共10分）1.病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語。（）2.病歷書寫應(yīng)使用手寫體。（）3.病歷書寫應(yīng)使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間。（）4.病歷書寫中，患者年齡的描述應(yīng)使用阿拉伯?dāng)?shù)字。（）5.病歷書寫中，患者姓名應(yīng)使用全稱。（）6.病歷書寫中，患者性別應(yīng)使用阿拉伯?dāng)?shù)字表示。（）7.病歷書寫中，患者職業(yè)應(yīng)使用民族簡(jiǎn)稱。（）8.病歷書寫中，患者民族應(yīng)使用民族全稱。（）9.病歷書寫中，患者婚姻狀況應(yīng)使用婚姻狀況簡(jiǎn)稱。（）10.病歷書寫中，患者住址應(yīng)使用詳細(xì)地址。（）四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共20分）1.簡(jiǎn)述病歷書寫的基本要求。2.簡(jiǎn)述病歷書寫的基本規(guī)范。3.簡(jiǎn)述病歷書寫的基本原則。4.簡(jiǎn)述病歷書寫的基本格式。5.簡(jiǎn)述病歷書寫的基本注意事項(xiàng)。五、案例分析題（10分）某患者，男，35歲，因“右上腹疼痛3天，加重1天”入院。入院后，經(jīng)檢查診斷為急性膽囊炎。請(qǐng)根據(jù)以下情況，完成病歷書寫。1.患者基本信息：姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、住址、聯(lián)系電話等。2.病史采集：主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)史、生育史等。3.體格檢查：生命體征、全身檢查、?？茩z查等。4.輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等。5.診斷：根據(jù)病史、體格檢查和輔助檢查，給出診斷。6.治療方案：根據(jù)診斷，給出治療方案。7.病程記錄：記錄患者治療過程中的病情變化、治療效果等。8.出院記錄：記錄患者出院時(shí)的病情、治療情況、出院醫(yī)囑等。答案：一、填空題答案略。二、單選題答案：1.C2.D3.D4.B5.A6.B7.B8.A9.A10.C三、判斷題答案：1.√2.×3.√4.√5.√6.√7.×8.√9.×10.√四、簡(jiǎn)答題答案：1.病歷書寫的基本要求：真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范、及時(shí)。2.病歷書寫的基本規(guī)范：使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語、格式規(guī)范、字跡清晰、語言簡(jiǎn)練、客觀真實(shí)。3.病歷書寫的基本原則：尊重患者隱私、保護(hù)患者權(quán)益、客觀真實(shí)、規(guī)范完整。4.病歷書寫的基本格式：包括基本信息、病史采集、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療方案、病程記錄、出院記錄等。5.病歷書寫的基本注意事項(xiàng)：保持病歷的完整性、準(zhǔn)確性、連續(xù)性，避免涂改、偽造、篡改病歷。五、案例分析題答案：1.患者基本信息：姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、住址、聯(lián)系電話等。2.病史采集：主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)史、生育史等。3.體格檢查：生命