上海市人民醫(yī)院教學(xué)病案管理考核一、單選題（每題2分，共20題）1.上海市人民醫(yī)院教學(xué)病案管理的首要目標(biāo)是？A.提高病案利用率B.規(guī)范病案書寫質(zhì)量C.降低病案管理成本D.完善病案信息系統(tǒng)2.在上海市人民醫(yī)院，教學(xué)病案審核的主要責(zé)任人是？A.病案室管理員B.臨床科室主任C.醫(yī)院教學(xué)管理部門負(fù)責(zé)人D.醫(yī)院分管院長3.上海市人民醫(yī)院對教學(xué)病案歸檔的時間要求是？A.診斷明確后立即歸檔B.患者出院后1個月內(nèi)歸檔C.患者出院后3個月內(nèi)歸檔D.學(xué)期末統(tǒng)一歸檔4.教學(xué)病案中的“現(xiàn)病史”部分，上海市人民醫(yī)院要求記錄的最短時限是？A.1天B.3天C.7天D.14天5.上海市人民醫(yī)院規(guī)定，教學(xué)病案中“既往史”應(yīng)重點(diǎn)記錄哪些內(nèi)容？A.近3年內(nèi)手術(shù)史B.近1年內(nèi)慢性病史C.近5年內(nèi)傳染病史D.以上都是6.在上海市人民醫(yī)院，教學(xué)病案中的“體格檢查”部分，要求記錄的完整性是？A.主要陽性體征即可B.全部檢查項(xiàng)目必須記錄C.非重點(diǎn)檢查可省略D.由科室自行決定記錄范圍7.上海市人民醫(yī)院對教學(xué)病案中的“輔助檢查”記錄，要求標(biāo)注？A.檢查時間B.檢查結(jié)果C.檢查時間及結(jié)果D.檢查時間、結(jié)果及臨床意義8.教學(xué)病案中“出院小結(jié)”的書寫，上海市人民醫(yī)院要求必須包含？A.診斷依據(jù)B.治療經(jīng)過C.出院醫(yī)囑D.以上都是9.上海市人民醫(yī)院規(guī)定，教學(xué)病案中的“手術(shù)記錄”必須由？A.主治醫(yī)師書寫B(tài).住院醫(yī)師書寫C.手術(shù)醫(yī)師書寫D.護(hù)士書寫10.在上海市人民醫(yī)院，教學(xué)病案書寫不規(guī)范的常見問題是？A.診斷不明確B.記錄不完整C.術(shù)語使用錯誤D.以上都是二、多選題（每題3分，共10題）1.上海市人民醫(yī)院對教學(xué)病案管理的要求包括？A.病案書寫規(guī)范B.病案歸檔及時C.病案保密性D.病案電子化管理2.教學(xué)病案中的“病歷摘要”應(yīng)包含哪些內(nèi)容？A.主訴B.診斷C.治療方案D.預(yù)后評估3.上海市人民醫(yī)院要求教學(xué)病案中的“醫(yī)囑”必須符合？A.醫(yī)療規(guī)范B.患者知情同意C.藥物相互作用檢查D.以上都是4.教學(xué)病案中的“護(hù)理記錄”應(yīng)重點(diǎn)記錄？A.患者生命體征變化B.護(hù)理措施實(shí)施情況C.患者主訴D.以上都是5.上海市人民醫(yī)院對教學(xué)病案審核的流程包括？A.初審B.復(fù)審C.終審D.電子校對6.教學(xué)病案中的“手術(shù)記錄”應(yīng)詳細(xì)記錄？A.手術(shù)方式B.手術(shù)時間C.術(shù)中情況D.術(shù)后并發(fā)癥7.上海市人民醫(yī)院要求教學(xué)病案中的“出院小結(jié)”必須包含？A.出院診斷B.治療效果C.出院醫(yī)囑D.轉(zhuǎn)診建議8.教學(xué)病案書寫中常見的錯誤包括？A.術(shù)語使用不規(guī)范B.記錄不完整C.診斷與記錄不符D.時間記錄錯誤9.上海市人民醫(yī)院對教學(xué)病案電子化管理的要求包括？A.數(shù)據(jù)安全B.系統(tǒng)兼容性C.查詢便捷D.以上都是10.教學(xué)病案在臨床教學(xué)中的應(yīng)用價值包括？A.提高學(xué)生診斷能力B.規(guī)范臨床操作C.評估教學(xué)質(zhì)量D.以上都是三、判斷題（每題2分，共10題）1.上海市人民醫(yī)院的教學(xué)病案必須由患者本人或家屬簽字確認(rèn)。（×）2.教學(xué)病案中的“既往史”可以不記錄無關(guān)病史。（×）3.上海市人民醫(yī)院要求教學(xué)病案中的“體格檢查”必須逐項(xiàng)記錄。（√）4.教學(xué)病案中的“醫(yī)囑”可以由護(hù)士代為書寫。（×）5.上海市人民醫(yī)院的教學(xué)病案可以長期借閱，但需登記。（√）6.教學(xué)病案中的“手術(shù)記錄”必須由手術(shù)醫(yī)師親自書寫。（√）7.上海市人民醫(yī)院規(guī)定，教學(xué)病案中的“出院小結(jié)”必須在患者出院后24小時內(nèi)完成。（×）8.教學(xué)病案中的“護(hù)理記錄”可以由實(shí)習(xí)生單獨(dú)書寫，無需上級醫(yī)師審核。（×）9.上海市人民醫(yī)院要求教學(xué)病案電子化管理，紙質(zhì)病案可不再保存。（×）10.教學(xué)病案中的“診斷”必須與出院小結(jié)一致。（√）四、簡答題（每題5分，共4題）1.簡述上海市人民醫(yī)院教學(xué)病案管理的基本原則。2.列舉上海市人民醫(yī)院教學(xué)病案書寫中常見的五種錯誤。3.說明上海市人民醫(yī)院教學(xué)病案電子化管理的優(yōu)勢。4.解釋教學(xué)病案在臨床教學(xué)中的作用。五、論述題（10分，共1題）結(jié)合上海市人民醫(yī)院的實(shí)際情況，論述如何優(yōu)化教學(xué)病案管理流程，提高病案質(zhì)量。答案與解析一、單選題答案與解析1.B解析：教學(xué)病案管理的首要目標(biāo)是規(guī)范病案書寫質(zhì)量，確保臨床教學(xué)的真實(shí)性和科學(xué)性。2.C解析：醫(yī)院教學(xué)管理部門負(fù)責(zé)人對教學(xué)病案審核負(fù)有主要責(zé)任，確保病案符合教學(xué)要求。3.B解析：上海市人民醫(yī)院要求患者出院后1個月內(nèi)完成病案歸檔，以保證病案管理的及時性。4.C解析：現(xiàn)病史應(yīng)記錄患者發(fā)病至就診前7天的病情變化，符合臨床教學(xué)需求。5.D解析：教學(xué)病案中的“既往史”需記錄近3年內(nèi)手術(shù)史、近1年內(nèi)慢性病史、近5年內(nèi)傳染病史等關(guān)鍵信息。6.B解析：體格檢查必須記錄所有檢查項(xiàng)目，確保病案完整性。7.C解析：輔助檢查記錄需標(biāo)注時間和結(jié)果，便于教學(xué)分析。8.D解析：出院小結(jié)必須包含診斷依據(jù)、治療經(jīng)過、出院醫(yī)囑等核心內(nèi)容。9.C解析：手術(shù)記錄必須由手術(shù)醫(yī)師書寫，確保專業(yè)性。10.D解析：教學(xué)病案書寫不規(guī)范常見問題包括診斷不明確、記錄不完整、術(shù)語使用錯誤等。二、多選題答案與解析1.A、B、C、D解析：上海市人民醫(yī)院對教學(xué)病案管理的要求涵蓋書寫規(guī)范、歸檔及時、保密性及電子化管理等方面。2.A、B、C、D解析：病歷摘要需包含主訴、診斷、治療方案及預(yù)后評估，便于教學(xué)使用。3.A、B、C、D解析：醫(yī)囑必須符合醫(yī)療規(guī)范、患者知情同意，并檢查藥物相互作用。4.A、B、C、D解析：護(hù)理記錄需記錄生命體征變化、護(hù)理措施及患者主訴。5.A、B、C、D解析：教學(xué)病案審核流程包括初審、復(fù)審、終審及電子校對。6.A、B、C、D解析：手術(shù)記錄需詳細(xì)記錄手術(shù)方式、時間、術(shù)中情況及術(shù)后并發(fā)癥。7.A、B、C、D解析：出院小結(jié)必須包含出院診斷、治療效果、出院醫(yī)囑及轉(zhuǎn)診建議。8.A、B、C、D解析：病案書寫常見錯誤包括術(shù)語不規(guī)范、記錄不完整、診斷與記錄不符、時間記錄錯誤等。9.A、B、C、D解析：電子化管理需確保數(shù)據(jù)安全、系統(tǒng)兼容性及查詢便捷。10.A、B、C、D解析：教學(xué)病案可用于提高學(xué)生診斷能力、規(guī)范臨床操作、評估教學(xué)質(zhì)量。三、判斷題答案與解析1.×解析：教學(xué)病案無需患者或家屬簽字確認(rèn)，由醫(yī)院內(nèi)部管理。2.×解析：既往史需記錄與當(dāng)前疾病相關(guān)的病史，不能省略無關(guān)信息。3.√解析：體格檢查必須逐項(xiàng)記錄，確保完整性。4.×解析：醫(yī)囑必須由醫(yī)師親自書寫，護(hù)士不能代為書寫。5.√解析：教學(xué)病案可長期借閱，但需登記以備查證。6.√解析：手術(shù)記錄需由手術(shù)醫(yī)師親自書寫，保證專業(yè)性。7.×解析：上海市人民醫(yī)院要求出院小結(jié)在患者出院后3天內(nèi)完成。8.×解析：護(hù)理記錄需經(jīng)上級醫(yī)師審核，實(shí)習(xí)生不能單獨(dú)書寫。9.×解析：電子化管理不替代紙質(zhì)病案，兩者需并存保存。10.√解析：出院小結(jié)的診斷必須與入院診斷一致。四、簡答題答案與解析1.上海市人民醫(yī)院教學(xué)病案管理的基本原則答：①真實(shí)性：記錄必須真實(shí)反映患者病情；②完整性：記錄內(nèi)容必須全面；③規(guī)范性：書寫符合醫(yī)療規(guī)范；④及時性：歸檔需及時；⑤保密性：保護(hù)患者隱私。2.教學(xué)病案書寫中常見的五種錯誤答：①診斷不明確；②記錄不完整；③術(shù)語使用不規(guī)范；④時間記錄錯誤；⑤醫(yī)囑與實(shí)際不符。3.教學(xué)病案電子化管理的優(yōu)勢答：①查詢便捷；②數(shù)據(jù)安全；③系統(tǒng)兼容性強(qiáng)；④提高管理效率；⑤便于遠(yuǎn)程教學(xué)。4.教學(xué)病案在臨床教學(xué)中的作用答：①提高學(xué)生診斷能力；②規(guī)范臨床操作；③評估教學(xué)質(zhì)量；④積累臨床經(jīng)驗(yàn)；⑤輔助科研。五、論述題答案與解析如何優(yōu)化上海市人民醫(yī)院教學(xué)病案管理流程，提高病案質(zhì)量答：1.加強(qiáng)培訓(xùn)：定期組織醫(yī)師學(xué)習(xí)病案書寫規(guī)范，提高書寫質(zhì)量。2.優(yōu)化