中國肺血栓栓塞癥診治、預(yù)防和管理指南(2025版)要點(diǎn)南(2025版)》。推薦意見推薦意見1評(píng)估量表(簡化版Wells評(píng)分、修訂版Geneva評(píng)分、YEARS策略等)推薦臨床可能性評(píng)估聯(lián)合D二聚體檢測作為除外急性PTE的方因心力衰竭或房顫/房撲住院V因子Leiden突變(中國人群罕見)惡性腫瘤(轉(zhuǎn)移者風(fēng)險(xiǎn)最高)(3個(gè)月內(nèi))心肌梗死(3個(gè)月內(nèi))腹腔鏡手術(shù)(如膽囊切除術(shù))腎病綜合征激素替代治療(取決于方案)久坐(如長途汽車或飛機(jī)旅行)中心靜脈置管或起搏器導(dǎo)線表2急性肺血栓栓塞癥的臨床表現(xiàn)呼吸困難(70%~90%)胸痛(10%~70%)胸膜炎樣(40%~70%)心絞痛樣(10%~30%)暈厥(10%~30%)煩躁不安、驚恐甚至瀕死感(15%~55%)咳嗽(20%~40%)咯血(10%~30%)心悸(30%~50%)猝死(<1%)呼吸急促(70%~90%)哮鳴音(10%~20%);細(xì)濕啰音(20%~40%);血管雜音(<5%)發(fā)紺(15%~30%)發(fā)熱(30%~50%),多為低熱，少數(shù)患者可有中度以上的發(fā)熱(5%~15%)頸靜脈充盈或搏動(dòng)(20%~40%)心動(dòng)過速(40%~60%)血壓下降(5%~15%)甚至休克(3%~10%)胸腔積液體征(10%~30%)肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)(P?>A?)或分裂(20%~40%)表3急性PTE臨床可能性評(píng)分簡化Wells評(píng)分1111個(gè)月內(nèi)手術(shù)或骨折111心率(次/min)≥1001心率(次/min)111211單側(cè)下肢疼痛下肢深靜脈觸痛及單側(cè)下肢水腫年齡>65歲111臨床可能性聚體陽性，建議進(jìn)行CTPA檢查明確診斷。對(duì)于臨床評(píng)估高度可患者，建議直接行CTPA明確診斷。(2A)他原因無法進(jìn)行CTPA檢查，建議行V/Q顯像。(2B)示近端DVT,則有助于急性PTE的診斷。(1B)推薦意見3推薦意見3建議盡早完善CTPA檢查。(2C)在臨床情況穩(wěn)定后再行影像學(xué)確診檢查。(2C)如果超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)右心負(fù)荷增加、和(或)肺動(dòng)脈或右心腔內(nèi)推薦意見4推薦意見4對(duì)于妊娠期女性，如疑診急性PTE,建議檢測D二聚體，D二聚表5評(píng)價(jià)急性PTE患者早期出院或門診治療的決策工具sPESI評(píng)分計(jì)分年齡>80歲癌癥病史慢性心肺疾病心率>110次/min收縮壓<100mmHg危險(xiǎn)分層低危中危1右心功能評(píng)價(jià)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者可能需要接受再灌注治療出血風(fēng)險(xiǎn)高需要氧氣支持需要靜脈輸注止痛藥物患者服用抗凝藥物期間診斷肺栓塞因其他疾病原因而入院因社會(huì)支持不足而無法出院血肌酐清除率<30ml/min右心室功能(超聲或CT)正常右心標(biāo)志物及新型標(biāo)志物推薦意見推薦意見7>急性高危PTE合并嚴(yán)重呼吸衰竭、心源性休克或心臟驟停者 推薦意見8推薦意見8表6急性肺血栓栓塞癥(PTE)溶栓治療的禁忌證出血性或不明原因腦卒中6個(gè)月內(nèi)缺血性腦卒中中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤3周內(nèi)大創(chuàng)傷、大手術(shù)、頭部損傷出血傾向(自發(fā)性出血)收縮壓>180mmHg,舒張壓>110mmHg口服抗凝治療妊娠或分娩后第1周年齡>75歲6個(gè)月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)晚期肝病不能壓迫止血部位的血管穿刺活動(dòng)性消化性潰瘍阿替普酶(rt-PA)替奈普酶(TNK-PA)瑞替普酶(r-PA)0.6mg/kg,持續(xù)15min(最大劑體重≥90kg,劑量為50mg(最大劑量)18mg溶于生理鹽水靜脈推注>2min,30min后重復(fù)靜脈推注9~18mg4400U/kg靜脈滴注量10min,繼以2200U·kg1·h?1維持12h25萬U靜脈滴注，給藥時(shí)間30min,繼以10萬U/推薦意見9推薦意見9療。(2C)推薦意見10推薦意見10推薦意見11推薦意見11如果臨床高度可疑急性PTE,在等待診斷結(jié)果過程中，若無抗凝表9常用胃腸外抗凝藥物(LMWH和磺達(dá)肝癸鈉)的使用藥品使用方法(皮下注射)依諾肝素100U/kg,1次/12h或1mg/kg,1次/12h那屈肝素86U/kg,1次/12h或0.1ml/10kg,1次/12h達(dá)肝素100U/kg,1次/12h或200U/kg,1次/d5mg(體重<50kg),1次/d磺達(dá)肝癸鈉7.5mg(體重50~100kg),1次/d10mg(體重>100kg),1次/d推薦意見12推薦意見12對(duì)于VTE風(fēng)險(xiǎn)因素持續(xù)存在的急性PTE患者，建議在3個(gè)月抗凝治療后，延長抗凝治療時(shí)間。(2B)對(duì)于強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)因素相關(guān)急性PTE,在3個(gè)月抗凝治療后，如風(fēng)險(xiǎn)因?qū)τ谌躏L(fēng)險(xiǎn)因素相關(guān)PTE,在3個(gè)月抗凝治療后，即使風(fēng)險(xiǎn)因素去除，如果出血風(fēng)險(xiǎn)較低，建議延長抗凝治療時(shí)間。(2C)對(duì)于未發(fā)現(xiàn)明確風(fēng)險(xiǎn)因素的PTE(特發(fā)性PTE),治療3個(gè)月后，特發(fā)性PTE治療3個(gè)月后，如出血風(fēng)險(xiǎn)高，建議根據(jù)臨床情況，表10抗凝治療的出血相關(guān)高危因素患者自身因素合并癥或并發(fā)癥治療相關(guān)因素年齡>75歲既往出血史既往卒中史近期手術(shù)史頻繁跌倒嗜酒惡性腫瘤轉(zhuǎn)移性腫瘤腎功能不全肝功能不全血小板減少糖尿病貧血抗血小板治療中抗凝藥物控制不佳非甾體抗炎藥物使用中重度腎功能不全(肌酐清除率30~50ml/min)符合下列1項(xiàng)者：1.體重≤60kg2.中重度腎功能不全(肌酐清除率15~50ml/min)3.正在服用環(huán)孢素、決奈達(dá)隆、紅霉素或酮康唑?qū)τ谀挲g≥80歲，合并至少1項(xiàng)以下因素者：1.出血史(顱內(nèi)、眼內(nèi)、消化道)2.體重≤45kg符合下列3項(xiàng)中2項(xiàng)者：1.年齡≥80歲2.體重≤60kg3.血肌酐≥133mmol/L符合下列1項(xiàng)者：1.年齡≥80歲2.正在服用維拉帕米3.中度腎功能不全(肌酐清除率30~50ml/min)推薦意見13推薦意見13對(duì)疑診和(或)確診的急性高危及部分有惡化風(fēng)險(xiǎn)的中高危PTE確診急性確診急性PTE血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但存在右心功能障礙的影像學(xué)證據(jù)和(或)心臟生物學(xué)標(biāo)志物水平升高住院治療/急診留觀室中高危中低危進(jìn)行搶救性再灌注治療抗凝治療溶栓治療抗凝治療介入/手術(shù)治療高?；颊咝菘耍凸嘧?，體循環(huán)收縮壓<90mmHg,或較基礎(chǔ)值下降幅度≥災(zāi)難性PTE:心跳呼吸驟停ICU/急診搶救室再灌注治療溶栓治療介入治療手術(shù)治療必要時(shí)高級(jí)支持治療(ECMO)低危患者無右心功能障礙且心臟生物學(xué)標(biāo)志物水平正常早期出院/家庭治療或sPESI評(píng)分=0同時(shí)右心評(píng)價(jià)正?？鼓委熥ⅲ篜TE為肺血栓栓塞癥；PERT為肺栓塞應(yīng)急救治團(tuán)隊(duì)；ICU為重癥監(jiān)護(hù)病房；sPESI為簡化的肺栓塞嚴(yán)重度指數(shù)；ECMO為體外膜氧合；LMWH為低分子肝素；DOACs為直接口服抗凝藥物；VK圖2基于病情嚴(yán)重程度與治療場景的臨床路徑和治療策略推薦意見14推薦意見14建議經(jīng)皮肺動(dòng)脈介入治療或外科手術(shù)切除。(2C)妊娠期合并急性非高危PTE,抗凝藥物推薦首選LMWH。(1B)推薦意見15對(duì)于急性高危兒童PTE,若無溶栓禁忌，建議盡早使用系統(tǒng)性溶對(duì)于急性高危兒童PTE,若溶栓治療失敗或存在溶栓禁忌，可考慮經(jīng)皮肺動(dòng)脈導(dǎo)管介入治療或手術(shù)取栓。(2C)對(duì)于有明確危險(xiǎn)因素的兒童PTE,建議抗凝療程至少3個(gè)月，對(duì)于無明確風(fēng)險(xiǎn)因素的兒童PTE,抗凝療程至少為6~12個(gè)月甚至長期推薦意見16推薦意見16對(duì)于合并惡性腫瘤(除外胃腸道或泌尿系腫瘤)的急性PTE,抗 活動(dòng)期惡性腫瘤合并急性PTE,推薦抗凝治療至少3~6個(gè)月。(1A)惡性腫瘤合并急性PTE患者抗凝治療3~6個(gè)月后，若惡性腫瘤仍推薦意見17推薦意見17加曲班或比伐盧定。(2B)推薦意見18推薦意見18圍手術(shù)期并發(fā)急性高危PTE,溶栓前應(yīng)充分評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，必要術(shù)前置入可回收下腔靜脈濾器。(2C)推薦意見19推薦意見19出血風(fēng)險(xiǎn)管理應(yīng)貫穿整個(gè)抗凝治療過程。(2C)推薦意見20推薦意見20推薦意見21推薦意見21情況，逐步恢復(fù)日?；顒?dòng)和航空旅行。(2C)險(xiǎn)。(2C)推薦意見22推薦意見22對(duì)于VTE風(fēng)險(xiǎn)高，但是存在活動(dòng)性出血或有高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者可給予機(jī)械預(yù)防，包括間歇充氣加壓泵(intermittentpneumaticstockings,GCS)和足底靜脈加壓泵(venousfootpump,VFP)等。局部情況異常，如皮炎、感染、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù)等；(3)新發(fā)的DVT、血栓性靜脈炎；(4)下肢動(dòng)脈嚴(yán)重動(dòng)脈硬化或其他缺血性動(dòng)脈病、下肢嚴(yán)重畸形等；(5)嚴(yán)重的下肢水腫慎用，應(yīng)該查