晉中市中醫(yī)院腫瘤內(nèi)科病歷書寫質(zhì)量考核一、單選題（每題2分，共20題）1.病歷書寫中，對患者病情的描述應(yīng)遵循什么原則？A.主觀感受優(yōu)先B.客觀體征為主C.醫(yī)生判斷為主D.患者家屬描述為主2.腫瘤內(nèi)科病歷中，首次病程記錄應(yīng)何時(shí)完成？A.患者入院后2小時(shí)內(nèi)B.患者入院后6小時(shí)內(nèi)C.患者入院后12小時(shí)內(nèi)D.患者入院后24小時(shí)內(nèi)3.以下哪項(xiàng)不屬于病歷書寫的基本要求？A.書寫工整，無涂改B.使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免口語化C.病情描述詳盡，可適當(dāng)省略次要信息D.時(shí)間記錄準(zhǔn)確，以24小時(shí)制書寫4.腫瘤患者化療后出現(xiàn)惡心嘔吐，護(hù)理記錄中應(yīng)重點(diǎn)記錄什么？A.患者主訴疼痛程度B.惡心嘔吐的具體時(shí)間、頻率及程度C.化療藥物的劑量D.患者睡眠情況5.病歷中“體格檢查”部分，以下哪項(xiàng)記錄不規(guī)范？A.體溫38.5℃，脈搏96次/分B.右肺呼吸音低，雙肺底可聞及濕啰音C.腹部膨隆，肝肋下3cm可及，質(zhì)硬D.雙下肢水腫（+），按之凹陷性6.腫瘤內(nèi)科病歷中，出院小結(jié)應(yīng)包含哪些內(nèi)容？A.治療過程、病情變化、出院診斷、醫(yī)囑B.患者主訴、用藥情況、檢查結(jié)果C.家屬簽名、醫(yī)生簽名、日期D.醫(yī)保報(bào)銷比例、費(fèi)用明細(xì)7.病歷書寫中，對危急值的記錄應(yīng)遵循什么原則？A.僅記錄數(shù)值，無需詳細(xì)說明B.記錄數(shù)值及對治療的影響C.由護(hù)士記錄，醫(yī)生無需確認(rèn)D.可省略，重點(diǎn)記錄其他病情8.腫瘤患者出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，病歷中應(yīng)重點(diǎn)記錄什么？A.轉(zhuǎn)移部位、疼痛程度、治療反應(yīng)B.患者情緒變化、家庭支持情況C.檢查費(fèi)用、醫(yī)保報(bào)銷情況D.醫(yī)生個(gè)人推斷，無需客觀描述9.病歷中“醫(yī)囑”部分，以下哪項(xiàng)不符合規(guī)范？A.化療方案：紫杉醇300mg/m2，靜脈滴注，d1B.護(hù)理措施：密切觀察生命體征，預(yù)防感染C.處方藥：阿司匹林100mg，每日一次，口服（未注明原因）D.康復(fù)建議：逐步增加活動(dòng)量，避免劇烈運(yùn)動(dòng)10.腫瘤內(nèi)科病歷中，死亡記錄應(yīng)包含哪些內(nèi)容？A.死亡時(shí)間、死亡原因、搶救措施及結(jié)果B.患者遺言、家屬反應(yīng)、醫(yī)生簽名C.醫(yī)保報(bào)銷政策、費(fèi)用明細(xì)D.患者生前照片、家庭住址二、多選題（每題3分，共10題）1.病歷書寫中，以下哪些屬于客觀體征？A.患者主訴頭痛B.體溫38.5℃C.右肺呼吸音低D.腹部壓痛（+）2.腫瘤內(nèi)科病歷中，首次病程記錄應(yīng)包含哪些內(nèi)容？A.患者病情概述、入院診斷B.治療計(jì)劃、注意事項(xiàng)C.與患者及家屬的溝通情況D.下一步診療安排3.病歷書寫中，以下哪些情況需要特別注明？A.危急值記錄B.患者拒絕治療的情況C.醫(yī)保報(bào)銷政策變更D.醫(yī)生簽名及日期4.腫瘤患者化療后出現(xiàn)骨髓抑制，病歷中應(yīng)記錄哪些內(nèi)容？A.血常規(guī)檢查結(jié)果（白細(xì)胞、血小板等）B.化療藥物劑量及使用時(shí)間C.支持治療措施（如升白針使用情況）D.患者骨髓象檢查結(jié)果5.病歷中“護(hù)理記錄”部分，以下哪些內(nèi)容需要重點(diǎn)記錄？A.患者生命體征變化B.用藥情況及不良反應(yīng)C.患者心理狀態(tài)及情緒變化D.康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)展6.腫瘤內(nèi)科病歷中，出院小結(jié)應(yīng)包含哪些內(nèi)容？A.出院診斷、治療結(jié)果B.復(fù)診時(shí)間、注意事項(xiàng)C.家屬簽名及醫(yī)生簽名D.醫(yī)保報(bào)銷比例及費(fèi)用明細(xì)7.病歷書寫中，以下哪些屬于主觀信息？A.患者自述咳嗽加劇B.體溫36.5℃C.腹部壓痛（+）D.化療后惡心嘔吐8.腫瘤患者出現(xiàn)肝功能異常，病歷中應(yīng)記錄哪些內(nèi)容？A.肝功能檢查結(jié)果（ALT、AST等）B.化療藥物對肝功能的影響C.保肝治療措施D.患者肝區(qū)疼痛情況9.病歷書寫中，以下哪些情況需要特別注明？A.患者病情突然惡化B.家屬對治療方案提出異議C.醫(yī)保政策調(diào)整影響治療費(fèi)用D.醫(yī)生對病情的初步判斷10.腫瘤內(nèi)科病歷中，死亡記錄應(yīng)包含哪些內(nèi)容？A.死亡時(shí)間及原因B.搶救措施及結(jié)果C.患者生前主要癥狀及體征D.家屬對死亡原因的確認(rèn)三、判斷題（每題2分，共15題）1.病歷書寫中，所有信息必須由醫(yī)生親自記錄。（×）2.腫瘤患者化療后出現(xiàn)惡心嘔吐，護(hù)理記錄可適當(dāng)省略。（×）3.病歷中“體格檢查”部分應(yīng)包含患者的身高、體重等基本信息。（√）4.病歷書寫中，可使用口語化表達(dá)，如“患者情況不錯(cuò)”等。（×）5.腫瘤內(nèi)科病歷中，出院小結(jié)可由護(hù)士代為書寫。（×）6.病歷中危急值記錄需及時(shí)處理，并注明處理時(shí)間。（√）7.腫瘤患者骨轉(zhuǎn)移時(shí)，病歷中可僅記錄疼痛程度，無需注明轉(zhuǎn)移部位。（×）8.病歷書寫中，所有醫(yī)囑必須由醫(yī)生簽名并注明日期。（√）9.腫瘤內(nèi)科病歷中，死亡記錄可由家屬代為書寫。（×）10.病歷書寫中，可使用鉛筆或圓珠筆記錄。（×）11.病歷中“護(hù)理記錄”部分應(yīng)重點(diǎn)記錄患者的主觀感受。（×）12.腫瘤患者化療后出現(xiàn)骨髓抑制，病歷中需記錄血常規(guī)檢查結(jié)果。（√）13.病歷書寫中，可適當(dāng)省略患者的家庭住址等信息。（×）14.腫瘤內(nèi)科病歷中，出院小結(jié)可僅記錄治療結(jié)果，無需注明注意事項(xiàng)。（×）15.病歷中危急值記錄可由護(hù)士記錄，無需醫(yī)生確認(rèn)。（×）四、簡答題（每題5分，共5題）1.簡述腫瘤內(nèi)科病歷書寫的基本要求。2.腫瘤患者化療后出現(xiàn)骨髓抑制，病歷中應(yīng)重點(diǎn)記錄哪些內(nèi)容？3.病歷中“醫(yī)囑”部分應(yīng)包含哪些內(nèi)容？4.腫瘤患者出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，病歷中應(yīng)如何記錄？5.病歷書寫中，如何處理危急值記錄？五、案例分析題（每題10分，共2題）1.患者張某某，男，65歲，因“咳嗽、咳痰1月，加重伴氣短5天”入院，診斷為“肺癌伴胸腔積液”。入院后行化療，化療后出現(xiàn)惡心嘔吐、白細(xì)胞減少。護(hù)理記錄顯示“患者情緒低落，拒絕治療”。請根據(jù)以上信息，完善病歷書寫內(nèi)容。2.患者李某某，女，72歲，因“腹脹、乏力2周”入院，診斷為“卵巢癌晚期”。入院后行化療，化療后出現(xiàn)肝功能異常（ALT升高）。醫(yī)生給予保肝治療，患者病情逐漸穩(wěn)定。請根據(jù)以上信息，完善病歷書寫內(nèi)容。答案及解析一、單選題答案1.B2.D3.C4.B5.D6.A7.B8.A9.C10.A解析：-1題：病歷書寫應(yīng)以客觀體征為主，避免主觀感受優(yōu)先。-2題：腫瘤內(nèi)科病歷中，首次病程記錄應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。-3題：病歷書寫要求詳盡記錄，不可隨意省略次要信息。-4題：化療后惡心嘔吐需重點(diǎn)記錄時(shí)間、頻率及程度，以便評估療效及調(diào)整方案。-5題：雙下肢水腫應(yīng)注明程度（+、++、+++），按之凹陷性需詳細(xì)描述。-6題：出院小結(jié)應(yīng)包含治療過程、病情變化、出院診斷、醫(yī)囑等內(nèi)容。-7題：危急值記錄需注明數(shù)值及對治療的影響，以便及時(shí)處理。-8題：骨轉(zhuǎn)移需記錄轉(zhuǎn)移部位、疼痛程度、治療反應(yīng)等。-9題：處方藥需注明原因，如“預(yù)防血栓形成”。-10題：死亡記錄應(yīng)包含死亡時(shí)間、原因、搶救措施及結(jié)果。二、多選題答案1.B、C、D2.A、B、D3.A、B、D4.A、B、C5.A、B、C6.A、B、C7.A、D8.A、B、C9.A、B10.A、B、C解析：-1題：客觀體征包括體溫、呼吸音、壓痛等，患者主訴為主觀信息。-2題：首次病程記錄應(yīng)包含病情概述、治療計(jì)劃、下一步安排。-3題：危急值記錄、患者拒絕治療、醫(yī)生簽名需特別注明。-4題：骨髓抑制需記錄血常規(guī)、化療藥物、支持治療等。-5題：護(hù)理記錄應(yīng)重點(diǎn)記錄生命體征、用藥情況、心理狀態(tài)。-6題：出院小結(jié)應(yīng)包含治療結(jié)果、復(fù)診時(shí)間、注意事項(xiàng)。-7題：患者自述咳嗽加劇為主觀信息，體溫為客觀體征。-8題：肝功能異常需記錄檢查結(jié)果、藥物影響、保肝治療等。-9題：病情惡化、家屬異議需特別注明。-10題：死亡記錄應(yīng)包含死亡時(shí)間、原因、搶救措施、主要癥狀等。三、判斷題答案1.×2.×3.√4.×5.×6.√7.×8.√9.×10.×11.×12.√13.×14.×15.×解析：-1題：病歷書寫可由護(hù)士協(xié)助記錄，但關(guān)鍵信息需醫(yī)生確認(rèn)。-3題：體格檢查應(yīng)包含身高、體重等基本信息。-7題：骨轉(zhuǎn)移需注明轉(zhuǎn)移部位及疼痛程度。-14題：出院小結(jié)需包含注意事項(xiàng)。四、簡答題答案1.腫瘤內(nèi)科病歷書寫的基本要求：-客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整；-使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免口語化；-書寫工整，無涂改；-時(shí)間記錄準(zhǔn)確，以24小時(shí)制書寫；-危急值記錄需及時(shí)處理并注明時(shí)間；-出院小結(jié)需包含治療結(jié)果、注意事項(xiàng)等。2.化療后骨髓抑制的病歷記錄重點(diǎn)：-血常規(guī)檢查結(jié)果（白細(xì)胞、血小板等）；-化療藥物劑量及使用時(shí)間；-支持治療措施（如升白針、促血小板生成素等）；-患者癥狀及體征（如乏力、感染風(fēng)險(xiǎn)等）。3.醫(yī)囑部分應(yīng)包含的內(nèi)容：-治療方案（如化療藥物、劑量、用法）；-用藥醫(yī)囑（藥物名稱、劑量、用法、時(shí)間）；-護(hù)理措施（如觀察生命體征、預(yù)防感染）；-康復(fù)建議（如逐步增加活動(dòng)量）。4.骨轉(zhuǎn)移的病歷記錄方法：-注明轉(zhuǎn)移部位（如腰椎、肋骨等）；-記錄疼痛程度及治療反應(yīng)；-記錄相關(guān)檢查結(jié)果（如影像學(xué)檢查）；-記錄治療措施（如放療、止痛藥等）。5.危急值記錄的處理方法：-及時(shí)記錄數(shù)值及對治療的影響；-由醫(yī)生或值班醫(yī)師確認(rèn)并處理；-注明處理時(shí)間及措施；-確保記錄完整、準(zhǔn)確。五、案例分析題答案1.病歷書寫內(nèi)容：-入院記錄：患者張某某，男，65歲，主訴“咳嗽、咳痰1月，加重伴氣短5天”，診斷為“肺癌伴胸腔積液”。體格檢查：體溫37.2℃，脈搏88次/分，呼吸頻率20次/分，血壓120/80mmHg。右肺呼吸音低，雙肺底可聞及濕啰音。肝肋下3cm可及，質(zhì)硬。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞偏低，胸片提示右肺占位性病變伴胸腔積液。-病程記錄：患者入院后行化療（方案：紫杉醇300mg/m2，靜脈滴注，d1），化療后出現(xiàn)惡心嘔吐（中度），白細(xì)胞減少（3.5×10?/L）。護(hù)理記錄顯示患者情緒低落，拒絕治療。醫(yī)生與患者溝通，解釋治療必要性，患者仍拒絕。-醫(yī)囑：調(diào)整化療方案，加用升白針，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，心理疏導(dǎo)。2.病歷書寫內(nèi)容：-入院記錄：患者李某某，女，72歲，主訴“腹脹、乏力2周”，診斷為“卵巢癌晚期”。體格檢查：體溫36.8℃，脈