杭州市中醫(yī)院復(fù)雜病例綜合處理考核一、單選題（共10題，每題2分，合計(jì)20分）1.患者女，65歲，杭州市民，主訴“反復(fù)咳嗽、咳痰10年，加重伴氣喘3天”。既往有“2型糖尿病、高血壓病”病史。查體：桶狀胸，雙肺呼吸音粗，可聞及濕啰音及哮鳴音。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.6×10?/L，中性粒細(xì)胞比例85%。最可能的診斷是？A.慢性支氣管炎急性發(fā)作B.支氣管哮喘急性發(fā)作C.肺部感染合并哮喘D.肺氣腫急性加重2.患者男，72歲，杭州市西湖區(qū)居民，因“突發(fā)右側(cè)肢體無(wú)力、言語(yǔ)不清1小時(shí)”入院。既往有“腦梗死病史”及“房顫”。NIHSS評(píng)分6分。頭顱CT提示左側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性梗死。首選的治療方案是？A.尼莫地平B.低分子肝素C.阿司匹林D.重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）3.患者女，45歲，杭州某企業(yè)職工，因“皮膚黃染、尿色加深1周”就診。查體：鞏膜黃染，肝臟肋下3cm，質(zhì)地偏硬。肝功能：ALT120U/L，AST200U/L，TBil85μmol/L，DBil45μmol/L。最可能的診斷是？A.溶血性黃疸B.肝細(xì)胞性黃疸C.膽汁淤積性黃疸D.肝外膽管梗阻4.患者男，58歲，杭州市余杭區(qū)農(nóng)民，主訴“腹脹、食欲不振2月，加重伴尿毒癥癥狀1周”。查體：腹部膨隆，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。腎功能：Cr680μmol/L，BUN28mmol/L。最可能的診斷是？A.肝硬化失代償期B.腎小球腎炎C.腎血管性高血壓D.急性腎損傷5.患者女，32歲，杭州某小學(xué)教師，因“停經(jīng)50天，陰道流血2天”就診。查體：宮頸舉痛陽(yáng)性，附件區(qū)未及包塊。尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性。最可能的診斷是？A.先兆流產(chǎn)B.完全流產(chǎn)C.異位妊娠D.功能性子宮出血6.患者男，50歲，杭州市拱墅區(qū)商人，主訴“突發(fā)心前區(qū)疼痛3小時(shí)，向左肩放射”。既往有“高血壓病、高脂血癥”。查體：心率110次/分，血壓130/80mmHg，心尖部可聞及第四心音。心電圖：ST段抬高。最可能的診斷是？A.不穩(wěn)定型心絞痛B.急性心肌梗死（前壁）C.心包炎D.肺栓塞7.患者女，28歲，杭州某醫(yī)院護(hù)士，因“發(fā)熱、咽痛、乏力5天”就診。查體：體溫38.5℃，咽部充血，頸部淋巴結(jié)腫大。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×10?/L，淋巴細(xì)胞比例70%。最可能的診斷是？A.急性扁桃體炎B.病毒性感冒C.淋巴結(jié)炎D.傳染性單核細(xì)胞增多癥8.患者男，65歲，杭州市臨安區(qū)居民，因“雙下肢水腫、呼吸困難3天”入院。查體：雙下肢凹陷性水腫，頸靜脈充盈，雙肺底可聞及濕啰音。BNP1500pg/mL。最可能的診斷是？A.肺心病B.右心衰竭C.腎源性水腫D.藥物性水腫9.患者女，40歲，杭州某公司高管，因“反復(fù)低熱、盜汗、體重減輕3月”就診。查體：全身淺表淋巴結(jié)腫大，肝脾肋下未及。血沉35mm/h。最可能的診斷是？A.淋巴結(jié)炎B.結(jié)核病C.惡性腫瘤D.慢性感染10.患者男，70歲，杭州市上城區(qū)居民，因“突發(fā)意識(shí)喪失、抽搐1次”就診。既往有“癲癇病史”。查體：神志模糊，雙目凝視，口吐白沫。最可能的診斷是？A.癲癇持續(xù)狀態(tài)B.腦出血C.嚴(yán)重低血糖D.癲癇發(fā)作二、多選題（共5題，每題3分，合計(jì)15分）1.患者女，55歲，杭州某公司退休職工，因“咳嗽、咳痰20年，伴活動(dòng)后氣短5年”就診。查體：桶狀胸，雙肺呼吸音減低，可聞及干、濕啰音。肺功能檢查提示FEV1/FVC＜70%。可能的診斷包括？A.慢性阻塞性肺疾病（COPD）B.肺氣腫C.支氣管哮喘D.肺部感染2.患者男，48歲，杭州市蕭山區(qū)企業(yè)家，因“黑便1天”就診。查體：貧血貌，腹部柔軟，無(wú)壓痛。既往有“胃潰瘍病史”?？赡艿牟∫虬?？A.胃潰瘍出血B.肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂C.膽道出血D.應(yīng)激性潰瘍3.患者女，35歲，杭州某幼兒園教師，因“突發(fā)右下腹疼痛6小時(shí)”就診。查體：麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛陽(yáng)性，反跳痛陰性?？赡艿脑\斷包括？A.急性闌尾炎B.卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)C.輸卵管妊娠破裂D.腎結(jié)石4.患者男，62歲，杭州市江干區(qū)居民，因“反復(fù)胸痛、氣短2年”就診。查體：心界擴(kuò)大，心尖部可聞及舒張期雜音?？赡艿脑\斷包括？A.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全B.二尖瓣狹窄C.擴(kuò)張型心肌病D.肺動(dòng)脈高壓5.患者女，28歲，杭州某大學(xué)教師，因“停經(jīng)2月，陰道不規(guī)則流血10天”就診。查體：宮頸舉痛陽(yáng)性，附件區(qū)可及囊性包塊?？赡艿脑\斷包括？A.異位妊娠B.黃體破裂C.子宮肌瘤D.卵巢子宮內(nèi)膜異位癥三、案例分析題（共5題，每題10分，合計(jì)50分）1.案例：患者男，70歲，杭州市西湖區(qū)居民，因“反復(fù)頭暈、黑矇2月，加重伴短暫意識(shí)喪失1天”入院。查體：血壓180/100mmHg，雙眼底動(dòng)脈硬化。神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性。既往有“高血壓病15年，糖尿病10年”。問(wèn)題：（1）請(qǐng)列出可能的診斷及鑒別診斷。（2）如需進(jìn)一步檢查，建議行哪些檢查？（3）若診斷為腦出血，首選治療措施是什么？2.案例：患者女，45歲，杭州某醫(yī)院護(hù)士，因“發(fā)熱、乏力、肌肉酸痛3天”就診。查體：體溫39℃，咽部充血，肺部未及異常。既往無(wú)特殊病史。問(wèn)題：（1）請(qǐng)列出可能的診斷及鑒別診斷。（2）如需確診，建議行哪些檢查？（3）若診斷為病毒性感冒，如何進(jìn)行對(duì)癥治療？3.案例：患者男，58歲，杭州市余杭區(qū)農(nóng)民，因“反復(fù)右上腹疼痛3年，加重伴黃疸1周”就診。查體：皮膚、鞏膜黃染，肝臟腫大，肝區(qū)叩痛陽(yáng)性。既往有“長(zhǎng)期飲酒史”。問(wèn)題：（1）請(qǐng)列出可能的診斷及鑒別診斷。（2）如需進(jìn)一步檢查，建議行哪些檢查？（3）若診斷為酒精性肝硬化，如何進(jìn)行藥物治療？4.案例：患者女，32歲，杭州某公司職員，因“停經(jīng)50天，陰道流血伴腹痛2天”就診。查體：宮頸舉痛陽(yáng)性，附件區(qū)未及包塊。既往有“宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）放置史”。問(wèn)題：（1）請(qǐng)列出可能的診斷及鑒別診斷。（2）如需確診，建議行哪些檢查？（3）若診斷為異位妊娠，如何進(jìn)行緊急處理？5.案例：患者男，65歲，杭州市上城區(qū)居民，因“突發(fā)心前區(qū)疼痛3小時(shí)，向左肩放射”就診。查體：心率110次/分，血壓120/80mmHg，心尖部可聞及第四心音。心電圖：ST段抬高。問(wèn)題：（1）請(qǐng)列出可能的診斷及鑒別診斷。（2）如需進(jìn)一步檢查，建議行哪些檢查？（3）若診斷為急性心肌梗死，如何進(jìn)行溶栓治療？答案及解析一、單選題答案及解析1.C解析：患者老年女性，杭州市居民，慢性咳嗽咳痰史，急性加重伴氣喘，查體桶狀胸、雙肺啰音及哮鳴音，血常規(guī)白細(xì)胞升高、中性粒細(xì)胞比例增高，提示感染。結(jié)合哮喘病史，最可能診斷為“肺部感染合并哮喘”。2.D解析：患者老年男性，有房顫史，突發(fā)腦梗死癥狀，NIHSS評(píng)分6分，提示輕型卒中。發(fā)病時(shí)間<4.5小時(shí)，符合rt-PA溶栓適應(yīng)癥。3.B解析：患者中年女性，黃疸伴肝腫大，肝功能ALT、AST升高，以ALT升高為主，結(jié)合病史，最可能診斷為“肝細(xì)胞性黃疸”，常見(jiàn)于病毒性肝炎。4.A解析：患者中年男性，農(nóng)民，腹脹、腹水，腎功能顯著升高，提示肝功能衰竭。肝硬化失代償期是導(dǎo)致肝性腎病的常見(jiàn)原因。5.A解析：患者育齡期女性，停經(jīng)伴陰道流血，宮頸舉痛陽(yáng)性，尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，符合“先兆流產(chǎn)”表現(xiàn)。6.B解析：患者中年男性，商人，突發(fā)心前區(qū)疼痛伴放射痛，既往高血壓、高脂血癥，心電圖ST段抬高，符合“急性心肌梗死（前壁）”診斷。7.D解析：患者育齡期女性，發(fā)熱、咽痛、乏力，血常規(guī)淋巴細(xì)胞比例升高，符合“傳染性單核細(xì)胞增多癥”表現(xiàn)。8.B解析：患者老年男性，雙下肢水腫、呼吸困難，頸靜脈充盈，BNP升高，提示右心負(fù)荷過(guò)重，最可能診斷為“右心衰竭”。9.B解析：患者中年女性，反復(fù)低熱、盜汗、體重減輕，全身淋巴結(jié)腫大，血沉增快，符合“結(jié)核病”表現(xiàn)。10.D解析：患者老年男性，有癲癇病史，突發(fā)意識(shí)喪失、口吐白沫，符合“癲癇發(fā)作”表現(xiàn)。二、多選題答案及解析1.A、B、C解析：患者中年女性，咳嗽咳痰20年，伴活動(dòng)后氣短，桶狀胸，肺功能FEV1/FVC＜70%，符合“COPD”及“肺氣腫”表現(xiàn)。支氣管哮喘通常伴過(guò)敏史及喘息緩解現(xiàn)象，可能性較低。肺部感染需急性病程支持。2.A、B、D解析：患者中年男性，黑便伴貧血，既往胃潰瘍史，可能病因包括“胃潰瘍出血”“肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂”及“應(yīng)激性潰瘍”。膽道出血通常伴膽絞痛及膽紅素升高。3.A、B、C解析：患者育齡期女性，突發(fā)右下腹疼痛，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛陽(yáng)性，可能診斷包括“急性闌尾炎”“卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)”“輸卵管妊娠破裂”。腎結(jié)石通常伴劇烈腰痛及血尿。4.A、B、C解析：患者老年男性，心界擴(kuò)大，心尖部舒張期雜音，可能診斷包括“主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全”“二尖瓣狹窄”“擴(kuò)張型心肌病”。肺動(dòng)脈高壓需右心負(fù)荷過(guò)重表現(xiàn)支持。5.A、B、C解析：患者育齡期女性，停經(jīng)伴陰道流血，宮頸舉痛陽(yáng)性，可能診斷包括“異位妊娠”“黃體破裂”“子宮肌瘤”及“卵巢子宮內(nèi)膜異位癥”。三、案例分析題答案及解析1.答案：（1）可能診斷及鑒別診斷：-可能診斷：腦出血（高血壓腦?。?、腦梗死（腔隙性）、腦供血不足。-鑒別診斷：短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、高血壓腦病、原發(fā)性眩暈。（2）進(jìn)一步檢查：-頭顱CT（首選，可明確出血或梗死部位）。-頭顱MRI（增強(qiáng)掃描，可鑒別梗死與出血，發(fā)現(xiàn)微小病灶）。-血壓監(jiān)測(cè)及動(dòng)態(tài)心電圖。（3）首選治療措施：-控制血壓（目標(biāo)<140/90mmHg）。-降顱壓（甘露醇或高滲糖）。-避免使用抗凝藥物。2.答案：（1）可能診斷及鑒別診斷：-可能診斷：病毒性感冒（普通型）、流行性感冒（重癥）、傳染性單核細(xì)胞增多癥。-鑒別診斷：細(xì)菌性咽炎、過(guò)敏性鼻炎、結(jié)核病。（2）進(jìn)一步檢查：-血常規(guī)（淋巴細(xì)胞分類(lèi)計(jì)數(shù)）。-流行病學(xué)調(diào)查（接觸史）。-必要時(shí)行病毒抗原或核酸檢測(cè)。（3）對(duì)癥治療：-休息、多飲水。-解熱鎮(zhèn)痛（對(duì)乙酰氨基酚）。-非甾體抗炎藥（必要時(shí)）。3.答案：（1）可能診斷及鑒別診斷：-可能診斷：酒精性肝硬化、膽汁性肝硬化、病毒性肝炎（乙肝/丙肝）。-鑒別診斷：自身免疫性肝病、藥物性肝損傷。（2）進(jìn)一步檢查：-肝功能、凝血功能。-腹部超聲（觀察肝臟形態(tài)及門(mén)靜脈）。-病毒標(biāo)志物（乙肝/丙肝）。（3）藥物治療：-戒酒。-抗病毒治療（如乙肝病毒陽(yáng)性）。-肝硬化并發(fā)癥防治（如胃底靜脈曲張?zhí)自?.答案：（1）可能診斷及鑒別診斷：-可能診斷：異位妊娠、難免流產(chǎn)、黃體破裂。-鑒別診斷：子宮肌瘤、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)。（2）進(jìn)一步檢查：-尿妊娠試驗(yàn)（復(fù)查）。-血hCG檢測(cè)（定量）。-腹部超聲（探查宮腔及附件）。（3）緊急處理：-若確診異位妊娠破裂，需立即輸液、備血，