蘇州市人民醫(yī)院報(bào)告書寫規(guī)范考核一、單選題（每題2分，共20題）1.醫(yī)院病案首頁(yè)基本數(shù)據(jù)項(xiàng)中，哪一項(xiàng)不屬于患者基本信息？（）A.姓名B.性別C.住院號(hào)D.職業(yè)類別E.職稱2.在書寫入院記錄時(shí)，以下哪項(xiàng)內(nèi)容不屬于現(xiàn)病史的記錄范疇？（）A.疾病發(fā)生的時(shí)間及誘因B.病情發(fā)展及演變過程C.伴隨癥狀D.既往治療經(jīng)過E.患者家庭背景3.系統(tǒng)性紅斑狼瘡的病程記錄中，以下哪項(xiàng)描述不符合規(guī)范？（）A.詳細(xì)記錄關(guān)節(jié)疼痛的部位、性質(zhì)及緩解因素B.僅記錄實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的變化C.記錄患者用藥后的反應(yīng)及調(diào)整情況D.記錄患者對(duì)治療的依從性E.記錄患者的心理狀態(tài)及社會(huì)支持情況4.住院期間病情發(fā)生變化時(shí)，病程記錄中應(yīng)重點(diǎn)記錄的內(nèi)容不包括？（）A.變化的具體表現(xiàn)及時(shí)間B.對(duì)變化的初步分析C.實(shí)驗(yàn)室檢查或影像學(xué)檢查結(jié)果的變化D.患者及家屬的訴求E.下一步治療計(jì)劃5.出院記錄中，哪一項(xiàng)內(nèi)容不屬于出院小結(jié)的組成部分？（）A.出院診斷B.治療經(jīng)過C.住院時(shí)間D.出院醫(yī)囑E.患者單位地址6.妊娠期高血壓疾病患者的病案首頁(yè)中，以下哪項(xiàng)指標(biāo)不屬于生命體征監(jiān)測(cè)內(nèi)容？（）A.血壓B.脈搏C.體溫D.尿量E.血常規(guī)7.腦血管意外患者的病程記錄中，以下哪項(xiàng)描述不符合規(guī)范？（）A.詳細(xì)記錄意識(shí)狀態(tài)的變化B.僅記錄神經(jīng)系統(tǒng)檢查結(jié)果C.記錄言語(yǔ)及肢體功能的恢復(fù)情況D.記錄患者的心理狀態(tài)及社會(huì)支持情況E.記錄治療過程中的并發(fā)癥8.胸部影像學(xué)檢查報(bào)告中，哪一項(xiàng)內(nèi)容不屬于影像描述的范疇？（）A.肺部紋理的改變B.肺部陰影的性質(zhì)及部位C.肺部陰影的動(dòng)態(tài)變化D.患者的職業(yè)史E.影像學(xué)診斷意見9.傳染病患者的出院記錄中，以下哪項(xiàng)內(nèi)容不屬于出院小結(jié)的組成部分？（）A.傳染病診斷B.治療經(jīng)過C.隔離措施D.出院醫(yī)囑E.患者單位地址10.醫(yī)囑單中，哪一項(xiàng)內(nèi)容不屬于長(zhǎng)期醫(yī)囑的范疇？（）A.氧氣吸入B.心電監(jiān)護(hù)C.靜脈輸液D.飲食指導(dǎo)E.每日體溫測(cè)量二、多選題（每題3分，共10題）1.醫(yī)院病案首頁(yè)基本數(shù)據(jù)項(xiàng)中，哪些屬于患者基本信息？（）A.姓名B.性別C.住院號(hào)D.職稱E.民族2.在書寫入院記錄時(shí)，現(xiàn)病史的記錄范疇包括哪些內(nèi)容？（）A.疾病發(fā)生的時(shí)間及誘因B.病情發(fā)展及演變過程C.伴隨癥狀D.既往治療經(jīng)過E.患者個(gè)人史3.系統(tǒng)性紅斑狼瘡的病程記錄中，哪些內(nèi)容屬于規(guī)范記錄？（）A.關(guān)節(jié)疼痛的部位、性質(zhì)及緩解因素B.實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的變化C.用藥后的反應(yīng)及調(diào)整情況D.患者對(duì)治療的依從性E.患者的心理狀態(tài)及社會(huì)支持情況4.住院期間病情發(fā)生變化時(shí)，病程記錄中應(yīng)重點(diǎn)記錄的內(nèi)容包括哪些？（）A.變化的具體表現(xiàn)及時(shí)間B.對(duì)變化的初步分析C.實(shí)驗(yàn)室檢查或影像學(xué)檢查結(jié)果的變化D.患者及家屬的訴求E.下一步治療計(jì)劃5.出院記錄中，哪些內(nèi)容屬于出院小結(jié)的組成部分？（）A.出院診斷B.治療經(jīng)過C.住院時(shí)間D.出院醫(yī)囑E.患者聯(lián)系方式6.妊娠期高血壓疾病患者的病案首頁(yè)中，哪些指標(biāo)屬于生命體征監(jiān)測(cè)內(nèi)容？（）A.血壓B.脈搏C.體溫D.尿量E.血常規(guī)7.腦血管意外患者的病程記錄中，哪些內(nèi)容屬于規(guī)范記錄？（）A.意識(shí)狀態(tài)的變化B.神經(jīng)系統(tǒng)檢查結(jié)果C.言語(yǔ)及肢體功能的恢復(fù)情況D.患者的心理狀態(tài)及社會(huì)支持情況E.治療過程中的并發(fā)癥8.胸部影像學(xué)檢查報(bào)告中，哪些內(nèi)容屬于影像描述的范疇？（）A.肺部紋理的改變B.肺部陰影的性質(zhì)及部位C.肺部陰影的動(dòng)態(tài)變化D.患者的職業(yè)史E.影像學(xué)診斷意見9.傳染病患者的出院記錄中，哪些內(nèi)容屬于出院小結(jié)的組成部分？（）A.傳染病診斷B.治療經(jīng)過C.隔離措施D.出院醫(yī)囑E.患者聯(lián)系方式10.醫(yī)囑單中，哪些內(nèi)容屬于長(zhǎng)期醫(yī)囑的范疇？（）A.氧氣吸入B.心電監(jiān)護(hù)C.靜脈輸液D.飲食指導(dǎo)E.每日體溫測(cè)量三、判斷題（每題1分，共10題）1.醫(yī)院病案首頁(yè)基本數(shù)據(jù)項(xiàng)中，住院號(hào)屬于患者基本信息。（）2.在書寫入院記錄時(shí)，既往史的內(nèi)容包括個(gè)人史、婚育史及家族史。（）3.系統(tǒng)性紅斑狼瘡的病程記錄中，僅記錄實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的變化是不符合規(guī)范的。（）4.住院期間病情發(fā)生變化時(shí)，病程記錄中應(yīng)重點(diǎn)記錄患者及家屬的訴求。（）5.出院記錄中，出院診斷的內(nèi)容應(yīng)與入院診斷一致。（）6.妊娠期高血壓疾病患者的病案首頁(yè)中，血壓屬于生命體征監(jiān)測(cè)內(nèi)容。（）7.腦血管意外患者的病程記錄中，僅記錄神經(jīng)系統(tǒng)檢查結(jié)果是不符合規(guī)范的。（）8.胸部影像學(xué)檢查報(bào)告中，患者的職業(yè)史不屬于影像描述的范疇。（）9.傳染病患者的出院記錄中，隔離措施的內(nèi)容不屬于出院小結(jié)的組成部分。（）10.醫(yī)囑單中，每日體溫測(cè)量屬于長(zhǎng)期醫(yī)囑的范疇。（）四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共5題）1.簡(jiǎn)述入院記錄的基本內(nèi)容及書寫要求。2.簡(jiǎn)述病程記錄的書寫要點(diǎn)及注意事項(xiàng)。3.簡(jiǎn)述出院記錄的主要內(nèi)容及其書寫要求。4.簡(jiǎn)述胸部影像學(xué)檢查報(bào)告的書寫要點(diǎn)及注意事項(xiàng)。5.簡(jiǎn)述傳染病患者病案首頁(yè)的特殊數(shù)據(jù)項(xiàng)及其書寫要求。五、案例分析題（每題10分，共2題）1.患者張某，男，65歲，因“突發(fā)右側(cè)肢體無力伴言語(yǔ)不清3小時(shí)”入院。入院診斷為“腦梗死”。請(qǐng)根據(jù)以下信息，撰寫該患者的病程記錄（重點(diǎn)記錄病情變化及治療調(diào)整）：-入院時(shí)患者意識(shí)模糊，右側(cè)肢體完全癱瘓，言語(yǔ)不清。-第2天患者意識(shí)轉(zhuǎn)清，右側(cè)肢體肌力恢復(fù)至3級(jí)，言語(yǔ)表達(dá)改善。-第5天患者右側(cè)肢體肌力恢復(fù)至4級(jí)，言語(yǔ)表達(dá)基本正常。-醫(yī)生調(diào)整治療方案，增加康復(fù)訓(xùn)練。2.患者李某，女，28歲，因“反復(fù)發(fā)熱、皮疹1周”入院。入院診斷為“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”。請(qǐng)根據(jù)以下信息，撰寫該患者的出院小結(jié)：-患者入院時(shí)體溫38.5℃，全身多處出現(xiàn)皮疹，關(guān)節(jié)疼痛。-經(jīng)治療后，患者體溫正常，皮疹消退，關(guān)節(jié)疼痛緩解。-出院診斷：系統(tǒng)性紅斑狼瘡。-醫(yī)囑：繼續(xù)口服激素治療，定期復(fù)查。答案及解析一、單選題1.E.職稱解析：病案首頁(yè)基本數(shù)據(jù)項(xiàng)包括患者基本信息（姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)類別等）和診療信息（入院時(shí)間、出院時(shí)間、診斷等），職稱不屬于患者基本信息。2.E.患者家庭背景解析：現(xiàn)病史記錄疾病發(fā)生及發(fā)展過程，包括起病時(shí)間、誘因、癥狀特點(diǎn)、病情演變、治療經(jīng)過等，患者家庭背景屬于既往史內(nèi)容。3.B.僅記錄實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的變化解析：系統(tǒng)性紅斑狼瘡的病程記錄應(yīng)全面反映病情變化，包括癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、治療反應(yīng)等，僅記錄實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果不符合規(guī)范。4.D.患者及家屬的訴求解析：病程記錄應(yīng)重點(diǎn)記錄病情變化、分析及治療計(jì)劃，患者及家屬的訴求屬于溝通記錄范疇。5.E.患者單位地址解析：出院小結(jié)包括出院診斷、治療經(jīng)過、住院時(shí)間、出院醫(yī)囑等，患者單位地址不屬于出院小結(jié)內(nèi)容。6.E.血常規(guī)解析：妊娠期高血壓疾病的生命體征監(jiān)測(cè)包括血壓、脈搏、體溫、尿量等，血常規(guī)不屬于生命體征監(jiān)測(cè)內(nèi)容。7.B.僅記錄神經(jīng)系統(tǒng)檢查結(jié)果解析：腦血管意外患者的病程記錄應(yīng)全面反映病情變化，包括意識(shí)狀態(tài)、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、功能恢復(fù)等，僅記錄神經(jīng)系統(tǒng)檢查結(jié)果不符合規(guī)范。8.D.患者的職業(yè)史解析：胸部影像學(xué)檢查報(bào)告的影像描述包括肺部紋理、陰影的性質(zhì)及部位、動(dòng)態(tài)變化等，患者的職業(yè)史不屬于影像描述范疇。9.E.患者單位地址解析：傳染病患者的出院小結(jié)包括傳染病診斷、治療經(jīng)過、隔離措施等，患者單位地址不屬于出院小結(jié)內(nèi)容。10.C.靜脈輸液解析：靜脈輸液屬于臨時(shí)醫(yī)囑，長(zhǎng)期醫(yī)囑包括氧氣吸入、心電監(jiān)護(hù)、飲食指導(dǎo)、每日體溫測(cè)量等。二、多選題1.A.姓名B.性別C.住院號(hào)D.職稱E.民族解析：病案首頁(yè)基本數(shù)據(jù)項(xiàng)包括患者基本信息（姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)類別、職稱等）。2.A.疾病發(fā)生的時(shí)間及誘因B.病情發(fā)展及演變過程C.伴隨癥狀D.既往治療經(jīng)過E.患者個(gè)人史解析：現(xiàn)病史記錄疾病發(fā)生及發(fā)展過程，包括起病時(shí)間、誘因、癥狀特點(diǎn)、病情演變、治療經(jīng)過、既往史等。3.A.關(guān)節(jié)疼痛的部位、性質(zhì)及緩解因素B.實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的變化C.用藥后的反應(yīng)及調(diào)整情況D.患者對(duì)治療的依從性E.患者的心理狀態(tài)及社會(huì)支持情況解析：系統(tǒng)性紅斑狼瘡的病程記錄應(yīng)全面反映病情變化，包括癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、治療反應(yīng)、心理狀態(tài)等。4.A.變化的具體表現(xiàn)及時(shí)間B.對(duì)變化的初步分析C.實(shí)驗(yàn)室檢查或影像學(xué)檢查結(jié)果的變化D.患者及家屬的訴求E.下一步治療計(jì)劃解析：病程記錄應(yīng)重點(diǎn)記錄病情變化、分析及治療計(jì)劃，患者及家屬的訴求屬于溝通記錄范疇。5.A.出院診斷B.治療經(jīng)過C.住院時(shí)間D.出院醫(yī)囑E.患者聯(lián)系方式解析：出院小結(jié)包括出院診斷、治療經(jīng)過、住院時(shí)間、出院醫(yī)囑、患者聯(lián)系方式等。6.A.血壓B.脈搏C.體溫D.尿量E.血常規(guī)解析：妊娠期高血壓疾病的生命體征監(jiān)測(cè)包括血壓、脈搏、體溫、尿量、血常規(guī)等。7.A.意識(shí)狀態(tài)的變化B.神經(jīng)系統(tǒng)檢查結(jié)果C.言語(yǔ)及肢體功能的恢復(fù)情況D.患者的心理狀態(tài)及社會(huì)支持情況E.治療過程中的并發(fā)癥解析：腦血管意外患者的病程記錄應(yīng)全面反映病情變化，包括意識(shí)狀態(tài)、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、功能恢復(fù)、心理狀態(tài)、并發(fā)癥等。8.A.肺部紋理的改變B.肺部陰影的性質(zhì)及部位C.肺部陰影的動(dòng)態(tài)變化D.患者的職業(yè)史E.影像學(xué)診斷意見解析：胸部影像學(xué)檢查報(bào)告的影像描述包括肺部紋理、陰影的性質(zhì)及部位、動(dòng)態(tài)變化等，患者的職業(yè)史不屬于影像描述范疇。9.A.傳染病診斷B.治療經(jīng)過C.隔離措施D.出院醫(yī)囑E.患者聯(lián)系方式解析：傳染病患者的出院小結(jié)包括傳染病診斷、治療經(jīng)過、隔離措施、出院醫(yī)囑、患者聯(lián)系方式等。10.A.氧氣吸入B.心電監(jiān)護(hù)C.靜脈輸液D.飲食指導(dǎo)E.每日體溫測(cè)量解析：長(zhǎng)期醫(yī)囑包括氧氣吸入、心電監(jiān)護(hù)、飲食指導(dǎo)、每日體溫測(cè)量等，靜脈輸液屬于臨時(shí)醫(yī)囑。三、判斷題1.正確解析：住院號(hào)屬于患者基本信息，病案首頁(yè)基本數(shù)據(jù)項(xiàng)包括患者基本信息和診療信息。2.正確解析：入院記錄包括現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚育史及家族史等內(nèi)容。3.正確解析：系統(tǒng)性紅斑狼瘡的病程記錄應(yīng)全面反映病情變化，僅記錄實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果不符合規(guī)范。4.錯(cuò)誤解析：病程記錄應(yīng)重點(diǎn)記錄病情變化、分析及治療計(jì)劃，患者及家屬的訴求屬于溝通記錄范疇。5.錯(cuò)誤解析：出院診斷可能與入院診斷不一致，需根據(jù)病情變化進(jìn)行調(diào)整。6.正確解析：妊娠期高血壓疾病的生命體征監(jiān)測(cè)包括血壓、脈搏、體溫、尿量等。7.錯(cuò)誤解析：腦血管意外患者的病程記錄應(yīng)全面反映病情變化，僅記錄神經(jīng)系統(tǒng)檢查結(jié)果不符合規(guī)范。8.正確解析：胸部影像學(xué)檢查報(bào)告的影像描述包括肺部紋理、陰影的性質(zhì)及部位、動(dòng)態(tài)變化等，患者的職業(yè)史不屬于影像描述范疇。9.錯(cuò)誤解析：傳染病患者的出院小結(jié)包括隔離措施的內(nèi)容。10.錯(cuò)誤解析：每日體溫測(cè)量屬于臨時(shí)醫(yī)囑，長(zhǎng)期醫(yī)囑包括氧氣吸入、心電監(jiān)護(hù)、飲食指導(dǎo)等。四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述入院記錄的基本內(nèi)容及書寫要求。入院記錄的基本內(nèi)容包括患者一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果等。書寫要求：內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，重點(diǎn)突出，語(yǔ)言簡(jiǎn)練，邏輯清晰，避免錯(cuò)別字和語(yǔ)法錯(cuò)誤。2.簡(jiǎn)述病程記錄的書寫要點(diǎn)及注意事項(xiàng)。病程記錄的書寫要點(diǎn)：及時(shí)記錄病情變化、治療調(diào)整、患者反應(yīng)等。注意事項(xiàng)：內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，重點(diǎn)突出，語(yǔ)言簡(jiǎn)練，邏輯清晰，避免錯(cuò)別字和語(yǔ)法錯(cuò)誤，注意保密原則。3.簡(jiǎn)述出院記錄的主要內(nèi)容及其書寫要求。出院記錄的主要內(nèi)容包括出院診斷、治療經(jīng)過、住院時(shí)間、出院醫(yī)囑等。書寫要求：內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，重點(diǎn)突出，語(yǔ)言簡(jiǎn)練，邏輯清晰，避免錯(cuò)別字和語(yǔ)法錯(cuò)誤。4.簡(jiǎn)述胸部影像學(xué)檢查報(bào)告的書寫要點(diǎn)及注意事項(xiàng)。胸部影像學(xué)檢查報(bào)告的書寫要點(diǎn)：詳細(xì)描述肺部紋理、陰影的性質(zhì)及部位、動(dòng)態(tài)變化等。注意事項(xiàng)：內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，重點(diǎn)突出，語(yǔ)言簡(jiǎn)練，邏輯清晰，避免錯(cuò)別字和語(yǔ)法錯(cuò)誤。5.簡(jiǎn)述傳染病患者病案首頁(yè)的特殊數(shù)據(jù)項(xiàng)及其書寫要求。傳染病患者病案首頁(yè)的特殊數(shù)據(jù)項(xiàng)包括傳染病診斷、隔離措施等。書寫要求：內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，重點(diǎn)突出，語(yǔ)言簡(jiǎn)練，邏輯清晰，避免錯(cuò)別字和語(yǔ)法錯(cuò)誤，注意保密原則。五、案例分析題1.患者張某，男，65歲，因“突發(fā)右側(cè)肢體無力伴言語(yǔ)不清3小時(shí)”入院。入院診斷為“腦梗死”。請(qǐng)根據(jù)以下信息，撰寫該患者的病程記錄（重點(diǎn)記錄病情變化及治療調(diào)整）：-入院時(shí)患者意識(shí)模糊，右側(cè)肢體完全癱瘓，言語(yǔ)不清。-第2天患者意識(shí)轉(zhuǎn)清，右側(cè)肢體肌力恢復(fù)至3級(jí)，言語(yǔ)表達(dá)改善。-第5天患者右側(cè)肢體肌力恢復(fù)至4級(jí)，言語(yǔ)表達(dá)基本正常。-醫(yī)生調(diào)整治療方案，增加康復(fù)訓(xùn)練。病程記錄：患者張某，男，65歲，入院診斷為“腦梗死”。入院時(shí)患者意識(shí)模糊，右側(cè)肢體完全癱瘓，言語(yǔ)不清。經(jīng)過積極治療，第2天患者意識(shí)轉(zhuǎn)清，右側(cè)肢體肌力恢復(fù)至3級(jí)，言語(yǔ)表達(dá)改善。第5天患者右側(cè)肢體肌力恢復(fù)至4級(jí)，言語(yǔ)表達(dá)基本正常。為促進(jìn)康復(fù)，醫(yī)生調(diào)整治療方案，增加康復(fù)訓(xùn)練。目前患者病情穩(wěn)定，繼續(xù)觀察治療。2.患者李某，女，28