杭州市中醫(yī)院報告書寫規(guī)范考核一、單選題（共10題，每題2分，合計20分）1.杭州市中醫(yī)院規(guī)定，出院病歷中“病程記錄”的書寫間隔時間最短為多久？A.1天B.2天C.3天D.4天2.在杭州市中醫(yī)院，急診病歷中“主訴”的書寫要求最短文字長度為多少字？A.10字B.15字C.20字D.25字3.以下哪項不屬于杭州市中醫(yī)院規(guī)定的“手術(shù)記錄”的必備內(nèi)容？A.手術(shù)時間B.手術(shù)名稱C.術(shù)后并發(fā)癥D.術(shù)前患者過敏史4.杭州市中醫(yī)院要求“護理記錄單”中，危重患者記錄的頻次最低為多久一次？A.1小時B.2小時C.4小時D.6小時5.在杭州市中醫(yī)院，病理報告的簽發(fā)時限要求最短為接收標(biāo)本后的多少小時？A.6小時B.8小時C.12小時D.24小時6.杭州市中醫(yī)院規(guī)定，出院小結(jié)中“診療過程”部分需簡述哪些內(nèi)容？不包括：A.診斷依據(jù)B.治療措施C.患者滿意度D.預(yù)后評估7.在杭州市中醫(yī)院，醫(yī)囑單中“臨時醫(yī)囑”的執(zhí)行時間通常要求為：A.當(dāng)日B.次日C.3日內(nèi)D.醫(yī)生決定時8.杭州市中醫(yī)院要求“會診記錄”中，會診醫(yī)生需在多少小時內(nèi)完成記錄？A.4小時B.6小時C.8小時D.12小時9.在杭州市中醫(yī)院，新生兒出生記錄中“出生體重”的記錄單位應(yīng)為：A.克B.千克C.斤D.公斤10.杭州市中醫(yī)院規(guī)定，傳染病報告的填報時限要求最短為：A.2小時B.4小時C.6小時D.12小時二、多選題（共5題，每題3分，合計15分）1.杭州市中醫(yī)院要求“入院記錄”中必須包含哪些內(nèi)容？A.現(xiàn)病史B.既往史C.體格檢查D.患者經(jīng)濟狀況2.在杭州市中醫(yī)院，手術(shù)記錄中需重點記錄哪些內(nèi)容？A.術(shù)中出血量B.使用的麻醉藥物C.患者術(shù)后飲食建議D.手術(shù)標(biāo)本去向3.杭州市中醫(yī)院規(guī)定，“病程記錄”中需重點記錄哪些情況？A.患者病情變化B.治療效果評估C.與家屬溝通內(nèi)容D.醫(yī)保報銷進度4.在杭州市中醫(yī)院，護理記錄單中需特別記錄哪些患者情況？A.高熱患者體溫變化B.危重患者搶救過程C.患者跌倒事件D.患者用藥依從性5.杭州市中醫(yī)院要求“出院小結(jié)”中需包含哪些內(nèi)容？A.診斷結(jié)果B.治療方案C.出院醫(yī)囑D.患者出院后復(fù)查時間三、判斷題（共10題，每題1分，合計10分）1.杭州市中醫(yī)院規(guī)定，所有病歷必須使用醫(yī)院統(tǒng)一配置的電子病歷系統(tǒng)書寫。（×）2.在杭州市中醫(yī)院，主治醫(yī)師需在每天下班前完成當(dāng)日病程記錄的書寫。（√）3.杭州市中醫(yī)院要求，所有手術(shù)記錄必須由手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師共同簽字確認(rèn)。（√）4.杭州市中醫(yī)院規(guī)定，傳染病報告可由護士代為填報。（×）5.在杭州市中醫(yī)院，護理記錄單中“生命體征”需每4小時記錄一次。（×）6.杭州市中醫(yī)院要求，出院小結(jié)中可省略患者出院后的注意事項。（×）7.杭州市中醫(yī)院規(guī)定，會診記錄需在會診完成后24小時內(nèi)完成。（√）8.杭州市中醫(yī)院要求，所有醫(yī)囑單必須由醫(yī)師親自開具，不得由他人代簽。（√）9.在杭州市中醫(yī)院，新生兒出生記錄中“性別”必須與出生證明一致。（√）10.杭州市中醫(yī)院規(guī)定，所有病歷資料需保存至少30年。（√）四、簡答題（共5題，每題5分，合計25分）1.簡述杭州市中醫(yī)院對“病程記錄”的書寫要求。2.杭州市中醫(yī)院規(guī)定，急診病歷中“現(xiàn)病史”需重點記錄哪些內(nèi)容？3.簡述杭州市中醫(yī)院對“手術(shù)記錄”的簽名要求。4.杭州市中醫(yī)院要求“護理記錄單”中需特別記錄哪些危急情況？5.簡述杭州市中醫(yī)院對“傳染病報告”的填報流程。五、論述題（共1題，10分）結(jié)合杭州市中醫(yī)院的實際情況，論述病歷書寫規(guī)范對醫(yī)療質(zhì)量的重要性，并舉例說明如何避免常見病歷書寫問題。答案與解析一、單選題答案1.A（杭州市中醫(yī)院規(guī)定病程記錄間隔最短為1天）2.B（主訴需至少15字，避免過于簡略）3.C（手術(shù)記錄不需記錄術(shù)前過敏史，屬入院記錄范疇）4.B（危重患者需每2小時記錄一次護理記錄）5.C（病理報告需在12小時內(nèi)簽發(fā)）6.C（診療過程不包含患者滿意度）7.A（臨時醫(yī)囑通常要求當(dāng)日執(zhí)行）8.B（會診記錄需在6小時內(nèi)完成）9.B（新生兒體重單位為千克）10.A（傳染病報告需2小時內(nèi)填報）二、多選題答案1.ABC（入院記錄需包含現(xiàn)病史、既往史、體格檢查）2.ABD（手術(shù)記錄需記錄出血量、麻醉藥物、標(biāo)本去向）3.AB（病程記錄需記錄病情變化和治療效果）4.ABC（護理記錄需記錄高熱、搶救、跌倒等危急情況）5.ABCD（出院小結(jié)需包含診斷、治療、醫(yī)囑、復(fù)查時間）三、判斷題答案1.×（部分特殊病歷可手寫，但需掃描上傳）2.√（主治醫(yī)師負(fù)責(zé)當(dāng)日病程記錄）3.√（手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師共同簽字）4.×（傳染病報告必須由醫(yī)師填報）5.×（危重患者需1小時記錄一次生命體征）6.×（出院小結(jié)需包含注意事項）7.√（會診記錄需24小時內(nèi)完成）8.√（醫(yī)囑單需醫(yī)師親自開具）9.√（新生兒記錄需與出生證明一致）10.√（病歷保存至少30年）四、簡答題答案1.病程記錄要求：-每日記錄，間隔不超過1天；-重點記錄病情變化、治療調(diào)整、檢查結(jié)果分析；-危重患者需每小時記錄生命體征；-主治醫(yī)師需每日查房并記錄。2.急診病歷現(xiàn)病史要求：-記錄發(fā)病時間、主要癥狀、伴隨癥狀；-描述急診處理措施及效果；-必須包含急診醫(yī)師簽名和時間。3.手術(shù)記錄簽名要求：-手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士均需簽字；-手術(shù)名稱需與實際一致，不得涂改；-術(shù)后并發(fā)癥需詳細(xì)記錄。4.護理記錄危急情況：-患者病情突然惡化（如心搏驟停）；-跌倒、燙傷等意外事件；-用藥錯誤或過敏反應(yīng)。5.傳染病報告流程：-接診醫(yī)師發(fā)現(xiàn)傳染病需立即填報；-通過醫(yī)院信息系統(tǒng)上報至公共衛(wèi)生科；-患者離院前完成最終確認(rèn)。五、論述題答案病歷書寫規(guī)范對醫(yī)療質(zhì)量的重要性：病歷是醫(yī)療活動的核心記錄，規(guī)范書寫可提升醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全、減少醫(yī)療糾紛。杭州市中醫(yī)院作為省級中醫(yī)院，其病歷書寫規(guī)范需結(jié)合中醫(yī)特色（如四診合參、辨證論治等）進行細(xì)化。常見問題及避免方法：1.問題：主訴過于簡略（如“頭暈”未注明時間）；避免：主訴需包含核心癥狀及持續(xù)時間（如“頭暈3天，加重2小時”）。2.問題：病程記錄缺失關(guān)鍵檢查結(jié)果分析；避免：每次病程