陳舊性髕骨骨折的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者姓名：張某，性別：女，年齡：58歲，民族：漢族，婚姻狀況：已婚，職業(yè)：退休教師，入院時間：2025年3月15日，入院科室：骨科，住院號：20250315008?；颊咭颉白笙ゲ客鈧筇弁?、活動受限3月余”入院。患者3個月前在家中不慎摔倒，左膝部著地，當即感左膝部劇烈疼痛，活動受限，當時未及時前往醫(yī)院就診，自行在家休息并外敷草藥治療，癥狀無明顯緩解，左膝部疼痛持續(xù)存在，活動時疼痛加劇，近1周來感左膝關(guān)節(jié)活動范圍較前明顯減小，為求進一步診治來我院就診，門診以“左陳舊性髕骨骨折”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，食欲、睡眠一般，大小便正常，體重無明顯變化。（二）主訴左膝部外傷后疼痛、活動受限3月余，加重1周。（三）現(xiàn)病史患者3個月前在家中行走時不慎滑倒，左膝部直接撞擊地面，隨即出現(xiàn)左膝部劇烈疼痛，呈持續(xù)性脹痛，伴左膝關(guān)節(jié)活動受限，無法站立及行走。當時家屬欲送其至醫(yī)院就診，患者因擔心醫(yī)療費用及認為“養(yǎng)養(yǎng)就好”，拒絕就醫(yī)，自行購買“活血化瘀”草藥外敷，并臥床休息。初期左膝部腫脹明顯，外敷草藥后腫脹略有減輕，但疼痛仍持續(xù)存在，左膝關(guān)節(jié)活動時疼痛加劇，患者遂減少左膝活動。近1周來，患者感左膝關(guān)節(jié)活動范圍較前進一步縮小，主動屈曲僅能達到30°，伸直尚可，行走時需借助拐杖，左膝部疼痛評分由之前的4-5分（VAS評分）升至6-7分，為求系統(tǒng)治療，遂來我院門診，門診行左膝關(guān)節(jié)X線檢查提示：左髕骨骨折，骨折端移位明顯，骨折線清晰，未見明顯骨痂形成。門診以“左陳舊性髕骨骨折”收入我科。（四）既往史患者既往有“高血壓病”病史8年，最高血壓達160/95mmHg，長期規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片（20mg，每日2次）”降壓治療，血壓控制尚可，波動在130-145/80-90mmHg之間。否認糖尿病、冠心病等慢性病史。否認肝炎、結(jié)核等傳染病史。否認手術(shù)、輸血史。否認食物、藥物過敏史。預(yù)防接種史隨當?shù)赜媱澝庖?。（五）身體評估1.生命體征：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓138/85mmHg，身高160cm，體重65kg，BMI25.4kg/m2。2.全身情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神尚可，自主體位（需借助拐杖），查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，語顫對稱，雙肺叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱生理曲度存在，無畸形，活動自如。右下肢無畸形，關(guān)節(jié)活動正常，感覺、運動及血運良好。3.?？魄闆r：左膝部輕度腫脹，髕前皮膚可見散在色素沉著（為之前外敷草藥所致），無破損及滲液。左髕骨處壓痛明顯，可觸及骨折端異常活動及骨擦音。左膝關(guān)節(jié)主動活動度：屈曲30°，伸直0°（中立位），被動屈曲可達60°，伸直0°。左膝關(guān)節(jié)過伸試驗（-），抽屜試驗（-），側(cè)方應(yīng)力試驗（-）。左下肢肌力：股四頭肌肌力3級，腘繩肌肌力4級，踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈肌力4級。左下肢感覺正常，足背動脈搏動良好，皮溫正常，末梢血液循環(huán)可。（六）輔助檢查1.X線檢查：2025年3月15日我院門診左膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片示：左髕骨骨折，骨折線清晰，骨折端分離移位約0.8cm，髕骨上下極骨折塊移位明顯，未見明顯骨痂形成，左膝關(guān)節(jié)間隙正常，關(guān)節(jié)面尚平整。2.CT檢查：2025年3月16日我院左膝關(guān)節(jié)CT平掃+三維重建示：左髕骨骨折，骨折線累及關(guān)節(jié)面，骨折端移位約1.0cm，骨折塊間可見軟組織密度影，左膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見少量積液，髕股關(guān)節(jié)面尚平整，未見明顯骨質(zhì)增生。3.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，淋巴細胞比例35%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間12.5s，國際標準化比值1.05，活化部分凝血活酶時間35s，纖維蛋白原2.5g/L。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L。電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉138mmol/L，血氯102mmol/L。血糖：5.3mmol/L。4.心電圖檢查：竇性心律，大致正常心電圖。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.急性疼痛：與骨折端移位、軟組織損傷及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。2.軀體活動障礙：與骨折后肢體活動受限、疼痛及術(shù)后需制動有關(guān)。3.有皮膚完整性受損的風險：與長期臥床、局部皮膚受壓及外敷藥物刺激有關(guān)。4.知識缺乏：與患者對陳舊性髕骨骨折的治療、護理及功能鍛煉知識不了解有關(guān)。5.焦慮：與擔心手術(shù)效果、術(shù)后恢復(fù)時間及醫(yī)療費用有關(guān)。6.有深靜脈血栓形成的風險：與下肢制動、活動減少導致靜脈血流緩慢有關(guān)。7.潛在并發(fā)癥：感染、骨折延遲愈合或不愈合、膝關(guān)節(jié)僵硬等。（二）護理目標1.患者疼痛得到有效控制，VAS評分維持在3分以下。2.患者軀體活動能力逐漸恢復(fù)，術(shù)后2周左膝關(guān)節(jié)主動屈曲可達90°，術(shù)后1個月可達120°，術(shù)后3個月基本恢復(fù)正?；顒臃秶?。3.患者皮膚保持完整，無壓瘡及皮膚感染發(fā)生。4.患者及家屬掌握陳舊性髕骨骨折的治療、護理及功能鍛煉知識，能積極配合治療與護理。5.患者焦慮情緒得到緩解，能以積極的心態(tài)面對疾病與治療。6.患者無深靜脈血栓形成發(fā)生。7.患者術(shù)后無感染、骨折延遲愈合或不愈合、膝關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥發(fā)生，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)與處理。三、護理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護理1.病情觀察與疼痛護理：密切觀察患者左膝部疼痛的性質(zhì)、程度、持續(xù)時間及誘發(fā)因素，每日定時采用VAS評分法評估患者疼痛情況并記錄。指導患者采取舒適的體位，避免左膝部受壓，可抬高左下肢，促進靜脈回流，減輕腫脹與疼痛。疼痛較輕時，可通過聽音樂、聊天等方式轉(zhuǎn)移患者注意力；疼痛明顯時，遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥，如塞來昔布膠囊200mg口服，每日2次，并觀察用藥后的療效及不良反應(yīng)。2.體位與活動指導：指導患者臥床休息時保持左下肢中立位，可在小腿下方墊一軟枕，使左膝部稍屈曲，以減輕疼痛。避免左膝關(guān)節(jié)過度活動，行走時務(wù)必借助拐杖，避免左下肢負重。同時，指導患者進行右下肢及雙上肢的功能鍛煉，如右膝關(guān)節(jié)的屈伸活動、雙上肢的肌力訓練等，以維持肢體功能，預(yù)防肌肉萎縮。3.皮膚準備：由于患者之前外敷草藥，左膝部皮膚有色素沉著，術(shù)前需徹底清潔左膝部皮膚，先用溫水浸泡左膝部15-20分鐘，再用中性肥皂清洗，去除皮膚表面的污垢及殘留草藥，最后用無菌紗布擦干。告知患者術(shù)前1日需剃除左膝部及大腿下1/3、小腿上1/3的毛發(fā)，并進行皮膚消毒。指導患者術(shù)前晚洗澡，更換干凈的病號服。4.心理護理：患者因骨折后延誤治療導致病情加重，擔心手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)，存在明顯的焦慮情緒。護士主動與患者及家屬溝通交流，耐心傾聽患者的訴說，了解其焦慮的原因。向患者詳細講解陳舊性髕骨骨折的治療方案、手術(shù)方法、術(shù)后恢復(fù)過程及成功案例，讓患者對疾病的治療有充分的認識，增強其治療信心。同時，告知患者家屬多給予患者關(guān)心與支持，幫助患者緩解焦慮情緒，以積極的心態(tài)配合手術(shù)治療。5.術(shù)前宣教與準備：向患者及家屬講解術(shù)前各項檢查的目的、注意事項，協(xié)助患者完成各項術(shù)前檢查。指導患者術(shù)前禁食8小時、禁飲4小時，告知患者術(shù)前晚保證充足的睡眠，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物。向患者介紹手術(shù)日的流程、手術(shù)室的環(huán)境及術(shù)后的注意事項，如術(shù)后體位、傷口護理、引流管護理等，讓患者做好充分的心理準備。6.控制基礎(chǔ)疾?。夯颊哂懈哐獕翰∈?，術(shù)前需密切監(jiān)測患者血壓變化，每日測量血壓4次，記錄血壓值。指導患者按時服用降壓藥物，確保血壓控制在適宜手術(shù)的范圍內(nèi)（一般血壓控制在140/90mmHg以下）。告知患者避免情緒激動、勞累等誘發(fā)血壓升高的因素。（二）術(shù)后護理1.生命體征監(jiān)測：患者術(shù)后返回病房，給予去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。立即給予心電監(jiān)護，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度，每30分鐘測量1次，平穩(wěn)后改為每1小時測量1次，持續(xù)監(jiān)測6小時。觀察患者意識狀態(tài)、面色、皮膚黏膜情況，如有異常及時報告醫(yī)生處理。2.傷口及引流管護理：患者術(shù)后左膝部傷口處放置一根負壓引流管，妥善固定引流管，避免扭曲、受壓、脫落。保持引流管通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，做好記錄。術(shù)后24小時內(nèi)引流液為鮮紅色，量約100-150ml，之后顏色逐漸變淡，量逐漸減少。若引流液顏色突然加深、量明顯增多或出現(xiàn)渾濁、異味，提示可能有活動性出血或感染，應(yīng)及時報告醫(yī)生。術(shù)后48-72小時，當引流液量少于50ml/d時，遵醫(yī)囑拔除引流管。傷口敷料保持清潔干燥，觀察傷口有無滲血、滲液，若敷料浸濕應(yīng)及時更換。每日觀察傷口周圍皮膚有無紅腫、發(fā)熱、疼痛加劇等感染跡象。3.體位與活動指導：術(shù)后6小時內(nèi)患者取平臥位，6小時后可協(xié)助患者翻身，采取健側(cè)臥位，在兩腿之間墊一軟枕，避免左膝部受壓。術(shù)后第1天，指導患者在床上進行左下肢肌肉的等長收縮訓練，如股四頭肌收縮、腘繩肌收縮訓練，每次收縮維持5-10秒，放松2-3秒，每組20-30次，每日3-4組。同時，進行踝關(guān)節(jié)的背伸、跖屈訓練，每個動作維持5秒，每組30次，每日3-4組。術(shù)后第2天，協(xié)助患者坐起，在護士指導下進行左膝關(guān)節(jié)的被動屈伸訓練，使用CPM機輔助訓練，初始角度設(shè)置為0°-30°，每次訓練30分鐘，每日2次，根據(jù)患者耐受情況，每日逐漸增加5°-10°，直至膝關(guān)節(jié)屈曲達到90°。術(shù)后第3-5天，指導患者在床邊坐起，逐漸過渡到站立位，站立時需有人攙扶或借助助行器，避免左下肢負重。術(shù)后1周，若患者傷口愈合良好，可指導患者進行左膝關(guān)節(jié)的主動屈伸訓練，逐漸增加活動范圍。術(shù)后2周，可根據(jù)患者恢復(fù)情況，指導患者逐漸棄拐行走，但仍需注意保護左膝部，避免劇烈活動。4.疼痛護理：術(shù)后患者傷口疼痛明顯，遵醫(yī)囑給予靜脈鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛，觀察鎮(zhèn)痛泵的運行情況及患者的疼痛緩解效果。定時采用VAS評分法評估患者疼痛情況，若VAS評分仍大于3分，及時報告醫(yī)生，調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。指導患者避免因疼痛不敢活動，告知患者適當?shù)幕顒佑兄诰徑馓弁?，防止關(guān)節(jié)僵硬。5.預(yù)防深靜脈血栓形成：密切觀察患者左下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高、淺靜脈擴張等深靜脈血栓形成的跡象。指導患者臥床期間多進行踝關(guān)節(jié)的背伸、跖屈訓練及下肢肌肉的等長收縮訓練，促進靜脈回流。遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣注射液4000IU皮下注射，每日1次，預(yù)防深靜脈血栓形成，觀察用藥后的不良反應(yīng)，如有無出血傾向。抬高左下肢，高于心臟水平20-30cm，促進靜脈回流，減輕腫脹。鼓勵患者多飲水，降低血液黏稠度。6.營養(yǎng)支持：指導患者進食高蛋白、高維生素、高鈣、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等，以促進傷口愈合和骨折愈合。告知患者避免進食辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒。根據(jù)患者的食欲情況，合理安排飲食，少量多餐，保證營養(yǎng)攝入充足。7.并發(fā)癥的觀察與護理：（1）感染：密切觀察患者體溫變化，每日測量體溫4次，若體溫持續(xù)升高超過38.5℃，伴有傷口紅腫、疼痛加劇、滲液渾濁等癥狀，提示可能發(fā)生感染，應(yīng)及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑進行血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等檢查，并給予抗生素治療。（2）骨折延遲愈合或不愈合：定期復(fù)查X線片，觀察骨折愈合情況。指導患者遵醫(yī)囑進行功能鍛煉，避免過早負重或過度活動，影響骨折愈合。保證患者營養(yǎng)攝入充足，特別是鈣和維生素D的攝入，促進骨折愈合。（3）膝關(guān)節(jié)僵硬：鼓勵患者早期進行功能鍛煉，尤其是膝關(guān)節(jié)的屈伸訓練，防止關(guān)節(jié)粘連導致膝關(guān)節(jié)僵硬。若患者膝關(guān)節(jié)活動范圍恢復(fù)緩慢，可配合物理治療，如紅外線照射、超聲波治療等，促進關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。（三）出院護理1.出院指導：（1）休息與活動：指導患者出院后繼續(xù)注意休息，避免過度勞累。逐漸增加左膝關(guān)節(jié)的活動范圍和活動量，但避免劇烈運動、跳躍、下蹲等動作，防止骨折移位或再次骨折。術(shù)后3個月內(nèi)避免左下肢負重行走時間過長，可使用手杖輔助行走。（2）傷口護理：告知患者出院后保持傷口敷料清潔干燥，若傷口出現(xiàn)紅腫、疼痛、滲液等情況，及時來院就診。術(shù)后2周拆線，拆線前避免傷口沾水。（3）功能鍛煉：指導患者出院后繼續(xù)堅持功能鍛煉，包括膝關(guān)節(jié)的主動屈伸訓練、股四頭肌肌力訓練、腘繩肌肌力訓練等。制定詳細的功能鍛煉計劃，如術(shù)后1-2個月，膝關(guān)節(jié)主動屈曲達到100°-120°，股四頭肌肌力達到4級；術(shù)后2-3個月，膝關(guān)節(jié)活動范圍基本恢復(fù)正常，股四頭肌肌力達到5級。告知患者功能鍛煉要循序漸進，持之以恒，避免急于求成。（4）用藥指導：若患者出院后仍需服用降壓藥物，指導患者按時按量服藥，定期監(jiān)測血壓，將血壓控制在正常范圍內(nèi)。告知患者藥物的名稱、劑量、用法及不良反應(yīng)，如有不適及時就醫(yī)。（5）飲食指導：繼續(xù)保持高蛋白、高維生素、高鈣的飲食原則，多吃新鮮蔬菜和水果，保證營養(yǎng)均衡。避免吸煙飲酒，避免進食辛辣刺激性食物。（6）復(fù)查指導：告知患者出院后定期來院復(fù)查，術(shù)后1個月、2個月、3個月、6個月各復(fù)查一次，復(fù)查項目包括左膝關(guān)節(jié)X線片、膝關(guān)節(jié)活動度評估、肌力評估等。根據(jù)復(fù)查結(jié)果，醫(yī)生調(diào)整治療方案和功能鍛煉計劃。2.心理支持：出院時再次與患者及家屬溝通，了解患者的心理狀態(tài)，給予鼓勵和支持。告知患者術(shù)后恢復(fù)需要一定的時間，只要堅持功能鍛煉，積極配合治療，就能取得良好的效果，增強患者的信心。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理個性化：針對患者術(shù)前術(shù)后不同階段的疼痛特點，采取了多元化的疼痛護理措施，如體位護理、注意力轉(zhuǎn)移、藥物鎮(zhèn)痛等，并通過VAS評分動態(tài)評估疼痛效果，及時調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。2.功能鍛煉系統(tǒng)化：制定了詳細的術(shù)前、術(shù)后及出院后的功能鍛煉計劃，根據(jù)患者的恢復(fù)情況逐漸增加鍛煉強度和難度，采用CPM機輔助訓練與主動訓練相結(jié)合的方式，促進了患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，減少了膝關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生。3.心理護理全程化：從患者入院到出院，始終關(guān)注患者的心理狀態(tài)，針對患者的焦慮情緒，采取了有效的溝通交流、健康教育、成功案例分享等心理干預(yù)措施，幫助患者緩解了焦慮情緒，增強了治療信心，積極配合治療與護理。（二）護理不足1.術(shù)前皮膚準備不夠細致：患者左膝部因外敷草藥有較多色素沉著，術(shù)前雖然進行了清潔，但在皮膚消毒過程中發(fā)現(xiàn)局部皮膚仍有少量殘留草藥痕跡，增加了手術(shù)感染的風險。2.深靜脈血栓預(yù)防措施的落實不夠到位：雖然指導患者進行了下肢功能鍛煉和給予了抗凝藥物，但在術(shù)后早期，由于患者疼痛明顯，部分患者未能積極配合進行踝關(guān)節(jié)的背伸、跖屈訓練，導致下肢靜脈回流不暢的風險增加。3.出