陳舊性恥骨骨折的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，女性，68歲，農(nóng)民，于2025年3月10日因“恥骨骨折后左下腹及會(huì)陰部疼痛伴活動(dòng)受限2月余”入院。患者既往有高血壓病史8年，最高血壓160/95mmHg，長(zhǎng)期規(guī)律口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制在130-140/80-85mmHg；骨質(zhì)疏松病史5年，未規(guī)律補(bǔ)鈣及抗骨質(zhì)疏松治療；否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、輸血史，否認(rèn)藥物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者2月前（2025年1月5日）在自家院子晾曬衣物時(shí)不慎摔倒，臀部著地，當(dāng)即感下腹部及會(huì)陰部劇烈疼痛，活動(dòng)受限，無法站立及行走。家屬送至當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院，行骨盆X線檢查示“左側(cè)恥骨上支骨折”，給予“臥床休息、局部冷敷、口服布洛芬緩釋膠囊0.3gbid”等保守治療。患者回家后嚴(yán)格臥床，但未遵醫(yī)囑進(jìn)行功能鍛煉，期間反復(fù)出現(xiàn)下腹部及會(huì)陰部疼痛，呈持續(xù)性鈍痛，活動(dòng)時(shí)加重，夜間影響睡眠。近1周來疼痛加劇，伴左下肢活動(dòng)不利，為求進(jìn)一步診治來我院就診，門診以“陳舊性恥骨骨折”收入骨科。入院時(shí)患者神志清楚，精神欠佳，自述左下腹及會(huì)陰部疼痛評(píng)分6分（數(shù)字評(píng)分法NRS），夜間疼痛評(píng)分可達(dá)7-8分。納差，睡眠差，二便正常。體重較受傷前下降5kg，現(xiàn)為52kg，身高155cm，BMI21.6kg/m2。（三）體格檢查T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP135/82mmHg。神志清楚，精神萎靡，營(yíng)養(yǎng)中等。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，左下腹及恥骨聯(lián)合處壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。骨科專科檢查：骨盆外觀無明顯畸形，左側(cè)恥骨上支區(qū)域可觸及輕度腫脹，壓痛（+），叩擊痛（+），骨盆擠壓分離試驗(yàn)（+）。左髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度：屈曲80°，后伸10°，內(nèi)收20°，外展30°，內(nèi)旋15°，外旋20°，活動(dòng)時(shí)疼痛加劇；右髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度基本正常。雙下肢感覺、運(yùn)動(dòng)正常，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，雙側(cè)膝反射、跟腱反射正常，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.影像學(xué)檢查：2025年3月10日我院骨盆X線片（片號(hào)：XR250310058）示：左側(cè)恥骨上支可見骨折線，骨折端輕度移位，骨痂形成較少，恥骨聯(lián)合間隙輕度增寬（約5mm），余骨盆諸骨骨質(zhì)結(jié)構(gòu)完整，未見明顯骨折征象。2025年3月11日骨盆CT平掃+三維重建（片號(hào)：CT250311082）示：左側(cè)恥骨上支骨折，骨折線清晰，斷端骨質(zhì)密度增高，可見少量骨痂形成，骨折端移位約3mm，恥骨聯(lián)合韌帶部分損傷，恥骨聯(lián)合間隙約6mm，周圍軟組織輕度腫脹。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比62.5%，淋巴細(xì)胞百分比30.2%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)210×10?/L。生化全套：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，總膽紅素15.6μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.3mmol/L，總蛋白65g/L，白蛋白38g/L，鈣2.1mmol/L，磷1.2mmol/L，堿性磷酸酶85U/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5s，活化部分凝血活酶時(shí)間35.2s，纖維蛋白原3.0g/L，D-二聚體0.3mg/L。骨密度檢查：腰椎L1-L4骨密度T值-2.8，提示中度骨質(zhì)疏松。（五）護(hù)理評(píng)估總結(jié)患者為老年女性，因陳舊性恥骨骨折入院，存在中度骨質(zhì)疏松，骨折愈合緩慢。主要護(hù)理問題包括：①急性疼痛：與骨折端移位、軟組織損傷及活動(dòng)刺激有關(guān)；②軀體活動(dòng)障礙：與骨折疼痛、肢體活動(dòng)受限有關(guān)；③營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與疼痛導(dǎo)致納差、創(chuàng)傷消耗增加有關(guān)；④睡眠形態(tài)紊亂：與疼痛、焦慮有關(guān)；⑤知識(shí)缺乏：缺乏陳舊性骨折康復(fù)護(hù)理及骨質(zhì)疏松防治知識(shí)；⑥潛在并發(fā)癥：壓瘡、深靜脈血栓形成、骨折延遲愈合或不愈合等。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷與優(yōu)先順序1.首要護(hù)理診斷：急性疼痛（NRS評(píng)分6-8分），與骨折端移位及活動(dòng)刺激有關(guān)。2.次要護(hù)理診斷：軀體活動(dòng)障礙、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、睡眠形態(tài)紊亂、知識(shí)缺乏，潛在并發(fā)癥：壓瘡、深靜脈血栓形成、骨折延遲愈合。（二）護(hù)理目標(biāo)1.疼痛控制：患者疼痛評(píng)分降至3分以下，夜間疼痛不影響睡眠。2.活動(dòng)能力：患者能獨(dú)立完成床上翻身、坐起，逐步實(shí)現(xiàn)床邊站立、行走，左髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善至屈曲90°、外展40°。3.營(yíng)養(yǎng)狀況：患者食欲改善，每日進(jìn)食量增加，體重每周增長(zhǎng)0.5kg，白蛋白水平維持在38g/L以上。4.睡眠質(zhì)量：患者每日睡眠時(shí)間達(dá)7-8小時(shí)，睡眠評(píng)分（PSQI）≤5分。5.知識(shí)掌握：患者及家屬能復(fù)述陳舊性骨折康復(fù)鍛煉方法、骨質(zhì)疏松防治要點(diǎn)及并發(fā)癥預(yù)防措施。6.并發(fā)癥預(yù)防：住院期間無壓瘡、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生，骨折愈合良好。（三）具體護(hù)理計(jì)劃1.疼痛護(hù)理計(jì)劃：采用多模式鎮(zhèn)痛方法，包括體位護(hù)理、物理鎮(zhèn)痛、藥物鎮(zhèn)痛，定期評(píng)估疼痛評(píng)分，調(diào)整護(hù)理措施。2.活動(dòng)護(hù)理計(jì)劃：根據(jù)患者骨折愈合情況，制定分階段功能鍛煉計(jì)劃，從床上活動(dòng)到下床活動(dòng)逐步過渡，協(xié)助患者使用輔助器具。3.營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃：制定個(gè)性化飲食方案，增加蛋白質(zhì)、鈣、維生素D的攝入，必要時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑。4.睡眠改善計(jì)劃：創(chuàng)造良好睡眠環(huán)境，調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物使用時(shí)間，給予心理疏導(dǎo)，改善睡眠質(zhì)量。5.健康指導(dǎo)計(jì)劃：采用口頭講解、圖文手冊(cè)、視頻演示等方式，對(duì)患者及家屬進(jìn)行康復(fù)知識(shí)培訓(xùn)。6.并發(fā)癥預(yù)防計(jì)劃：加強(qiáng)壓瘡預(yù)防護(hù)理，定時(shí)翻身，使用防壓瘡墊；做好深靜脈血栓預(yù)防，指導(dǎo)踝泵運(yùn)動(dòng)，必要時(shí)使用抗凝藥物；定期復(fù)查影像學(xué)檢查，監(jiān)測(cè)骨折愈合情況。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理干預(yù)1.體位護(hù)理：協(xié)助患者采取舒適體位，仰臥位時(shí)在雙側(cè)膝關(guān)節(jié)下方墊軟枕，使髖關(guān)節(jié)微屈，減輕恥骨聯(lián)合處牽拉；側(cè)臥位時(shí)在兩腿之間夾軟枕，避免患側(cè)受壓。每2小時(shí)協(xié)助患者翻身一次，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，采用軸線翻身法，避免骨折端移位加重疼痛。翻身前評(píng)估患者疼痛情況，若疼痛評(píng)分＞4分，先給予鎮(zhèn)痛處理后再翻身。2.物理鎮(zhèn)痛：入院后第1天開始給予局部冷敷，每次15-20分鐘，每日3次，緩解局部腫脹疼痛；3天后改為局部熱敷，使用紅外線燈照射恥骨聯(lián)合區(qū)域，溫度控制在40-50℃，距離30-50cm，每次20-30分鐘，每日2次，促進(jìn)局部血液循環(huán)，減輕疼痛。同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，每次10-15分鐘，每日3次，通過放松肌肉緩解疼痛。3.藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥，入院后第1-3天給予布洛芬緩釋膠囊0.3gpobid，疼痛評(píng)分降至4分；第4天調(diào)整為塞來昔布膠囊200mgpoqd，疼痛評(píng)分維持在2-3分；夜間睡前加用鹽酸曲馬多緩釋片50mgpo，改善夜間睡眠。用藥期間密切觀察藥物不良反應(yīng)，如胃腸道反應(yīng)、頭暈等，患者未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。4.疼痛評(píng)估：采用NRS評(píng)分法，每日8:00、14:00、20:00及夜間疼痛時(shí)評(píng)估疼痛評(píng)分，并記錄于疼痛護(hù)理單。入院第1天疼痛評(píng)分6分，第3天降至4分，第7天降至2分，夜間疼痛評(píng)分維持在2分以下，患者自述疼痛明顯緩解，不影響睡眠。（二）活動(dòng)護(hù)理干預(yù)1.第一階段（入院第1-7天）：床上功能鍛煉。指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈，每個(gè)動(dòng)作保持5秒，每組20次，每日3組；股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，膝關(guān)節(jié)伸直，收縮大腿前側(cè)肌肉，保持5秒，每組15次，每日3組；直腿抬高訓(xùn)練，平臥時(shí)將患側(cè)下肢緩慢抬高至30°，保持5秒，每組10次，每日2組，逐漸增加次數(shù)。鍛煉時(shí)密切觀察患者疼痛情況，若出現(xiàn)疼痛加劇立即停止。協(xié)助患者使用床上拉手進(jìn)行坐起訓(xùn)練，每日2次，每次坐起時(shí)間從5分鐘逐漸延長(zhǎng)至15分鐘。2.第二階段（入院第8-14天）：床邊活動(dòng)訓(xùn)練。患者疼痛評(píng)分穩(wěn)定在2分以下，指導(dǎo)其在床邊坐起，雙腿下垂，適應(yīng)5-10分鐘后，在護(hù)理人員協(xié)助下使用助行器站立，初始站立時(shí)間5分鐘，每日2次，逐漸延長(zhǎng)至15分鐘。站立穩(wěn)定后進(jìn)行原地踏步訓(xùn)練，每次10分鐘，每日2次。此階段患者左髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善至屈曲85°、外展35°。3.第三階段（入院第15-21天）：行走訓(xùn)練。在助行器輔助下進(jìn)行行走訓(xùn)練，初始行走距離10米，每日2次，逐漸增加至30米。指導(dǎo)患者行走時(shí)保持身體平衡，避免患側(cè)過度用力。同時(shí)進(jìn)行左髖關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練，包括屈曲、外展、內(nèi)旋等動(dòng)作，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)10次，每日3組。入院第21天，患者左髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度：屈曲90°，后伸15°，內(nèi)收25°，外展40°，內(nèi)旋20°，外旋25°，可獨(dú)立使用助行器行走30米。4.輔助器具使用：為患者選擇合適的助行器，調(diào)節(jié)助行器高度至患者站立時(shí)雙手自然下垂握住扶手，肘關(guān)節(jié)屈曲30°左右。指導(dǎo)患者正確使用助行器的方法，包括站立、行走、轉(zhuǎn)彎等，避免因使用不當(dāng)導(dǎo)致跌倒。（三）營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)1.飲食評(píng)估：入院時(shí)評(píng)估患者飲食情況，患者每日進(jìn)食主食約100g，蛋白質(zhì)攝入不足50g，蔬菜、水果攝入較少。根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況制定個(gè)性化飲食方案。2.飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚類等，每日雞蛋1個(gè)，牛奶500ml，瘦肉或魚類100g；增加鈣和維生素D的攝入，多食用豆制品、蝦皮、芝麻醬等富含鈣的食物，每日補(bǔ)充維生素D400IU；多吃新鮮蔬菜和水果，每日蔬菜500g，水果200g，保證維生素和膳食纖維的攝入。少食多餐，每日5-6餐，避免一次進(jìn)食過多引起不適。3.營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)：每周監(jiān)測(cè)患者體重、白蛋白水平，記錄進(jìn)食情況。入院第1周體重52kg，白蛋白38g/L；第2周體重52.5kg，白蛋白38.5g/L；第3周體重53kg，白蛋白39g/L?；颊呤秤饾u改善，每日進(jìn)食量增加，未出現(xiàn)消化不良等情況。4.營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充：因患者存在中度骨質(zhì)疏松，遵醫(yī)囑給予碳酸鈣D3片600mgpoqd，阿侖膦酸鈉片70mgpoqw，指導(dǎo)患者阿侖膦酸鈉片晨起空腹服用，用200ml溫開水送服，服藥后30分鐘內(nèi)避免平臥。（四）睡眠改善干預(yù)1.睡眠環(huán)境調(diào)整：保持病房安靜，溫度控制在22-24℃，濕度50-60%，光線柔和。夜間關(guān)閉不必要的燈光，拉上窗簾，為患者創(chuàng)造舒適的睡眠環(huán)境。2.睡眠習(xí)慣調(diào)整：指導(dǎo)患者養(yǎng)成規(guī)律的作息時(shí)間，每日固定上床睡覺和起床時(shí)間，避免白天長(zhǎng)時(shí)間臥床睡覺。睡前避免飲用濃茶、咖啡等刺激性飲品，可喝一杯溫牛奶，促進(jìn)睡眠。3.疼痛與心理干預(yù)：調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物使用時(shí)間，將塞來昔布膠囊改為每日18:00服用，睡前30分鐘給予鹽酸曲馬多緩釋片，有效控制夜間疼痛。同時(shí)加強(qiáng)與患者的溝通交流，了解其心理狀態(tài)，患者因擔(dān)心骨折愈合及活動(dòng)能力恢復(fù)，存在焦慮情緒，給予心理疏導(dǎo)，講解成功康復(fù)案例，增強(qiáng)其康復(fù)信心。4.睡眠監(jiān)測(cè)：采用PSQI量表每周評(píng)估患者睡眠質(zhì)量，入院第1周PSQI評(píng)分8分，第2周降至6分，第3周降至4分?；颊呙咳账邥r(shí)間達(dá)7-8小時(shí)，睡眠質(zhì)量明顯改善。（五）健康指導(dǎo)干預(yù)1.疾病知識(shí)指導(dǎo)：向患者及家屬講解陳舊性恥骨骨折的病因、愈合過程、治療方法及注意事項(xiàng)，發(fā)放圖文并茂的健康手冊(cè)，使用骨盆模型演示骨折部位及移位情況，讓患者及家屬直觀了解病情。2.康復(fù)鍛煉指導(dǎo)：采用視頻演示和現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)相結(jié)合的方式，向患者及家屬講解各階段功能鍛煉的方法、動(dòng)作要領(lǐng)、鍛煉時(shí)間及注意事項(xiàng)，確保患者及家屬能正確掌握。制作鍛煉計(jì)劃表，貼在患者床頭，提醒患者按時(shí)鍛煉。3.骨質(zhì)疏松防治指導(dǎo)：講解骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素、危害及防治措施，指導(dǎo)患者堅(jiān)持服用抗骨質(zhì)疏松藥物，定期復(fù)查骨密度，避免劇烈運(yùn)動(dòng)、跌倒等誘發(fā)骨折的因素。鼓勵(lì)患者多曬太陽，每日戶外活動(dòng)30分鐘，促進(jìn)維生素D合成。4.出院指導(dǎo)：提前3天對(duì)患者及家屬進(jìn)行出院指導(dǎo)，包括出院后飲食、用藥、康復(fù)鍛煉、復(fù)查時(shí)間等。告知患者出院后繼續(xù)使用助行器1-2個(gè)月，避免負(fù)重行走；每月復(fù)查骨盆X線片，觀察骨折愈合情況；若出現(xiàn)疼痛加劇、肢體腫脹、麻木等異常情況，及時(shí)就診。（六）并發(fā)癥預(yù)防干預(yù)1.壓瘡預(yù)防：使用氣墊床，每2小時(shí)協(xié)助患者翻身一次，翻身時(shí)避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。保持皮膚清潔干燥，每日溫水擦浴，更換寬松柔軟的衣物。觀察骨隆突部位皮膚情況，如骶尾部、肩胛部、足跟等，未出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、破損等壓瘡前兆。2.深靜脈血栓預(yù)防：指導(dǎo)患者每日進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌收縮訓(xùn)練，促進(jìn)下肢血液循環(huán)。每日測(cè)量雙下肢腿圍，觀察下肢有無腫脹、疼痛?；颊唠p下肢腿圍對(duì)稱，無腫脹，D-二聚體水平正常，未發(fā)生深靜脈血栓。3.骨折延遲愈合預(yù)防：遵醫(yī)囑給予促進(jìn)骨折愈合藥物，如骨肽片0.3gpotid。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，保證蛋白質(zhì)、鈣、維生素D的攝入。避免過早負(fù)重及骨折端過度活動(dòng)，定期復(fù)查骨盆X線片，入院第21天復(fù)查骨盆X線片示：左側(cè)恥骨上支骨折端骨痂形成增多，骨折線模糊，移位無明顯變化。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.多模式鎮(zhèn)痛效果顯著：采用體位護(hù)理、物理鎮(zhèn)痛、藥物鎮(zhèn)痛相結(jié)合的多模式鎮(zhèn)痛方法，有效控制了患者的疼痛，疼痛評(píng)分從入院時(shí)的6分降至2分以下，改善了患者的舒適度和睡眠質(zhì)量，為功能鍛煉的順利開展奠定了基礎(chǔ)。2.分階段功能鍛煉科學(xué)合理：根據(jù)患者骨折愈合情況制定分階段功能鍛煉計(jì)劃，從床上活動(dòng)到下床活動(dòng)逐步過渡，鍛煉強(qiáng)度和時(shí)間循序漸進(jìn)，既保證了骨折的穩(wěn)定，又促進(jìn)了肢體功能的恢復(fù)，患者左髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度和行走能力得到明顯改善。3.個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)支持到位：針對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的問題，制定個(gè)性化飲食方案，結(jié)合藥物補(bǔ)充，患者體重和白蛋白水平逐漸恢復(fù)正常，為骨折愈合提供了充足的營(yíng)養(yǎng)保障。（二）護(hù)理不足1.心理護(hù)理不夠深入：患者入院初期存在焦慮情緒，雖給予了心理疏導(dǎo)，但未能定期使用焦慮量表進(jìn)行評(píng)估，心理干預(yù)的針對(duì)性和有效性有待進(jìn)一步提高。2.康復(fù)鍛煉的依從性監(jiān)測(cè)有待加強(qiáng)：雖然制定了詳細(xì)的康復(fù)鍛煉計(jì)劃，但在