缺血性腦卒中臨床診療操作規(guī)范一、總則（一）目的本規(guī)范旨在為臨床醫(yī)師提供缺血性腦卒中診療的標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，優(yōu)化診療決策，提高救治效率與質(zhì)量，改善患者預(yù)后，降低致殘率和死亡率。（二）適用范圍本規(guī)范適用于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事神經(jīng)內(nèi)科、急診科、神經(jīng)外科、重癥醫(yī)學(xué)科等相關(guān)專業(yè)醫(yī)師對(duì)缺血性腦卒中患者的診斷、評(píng)估與治療。（三）基本原則1.時(shí)間就是大腦：強(qiáng)調(diào)超早期診斷和治療，力爭(zhēng)在黃金時(shí)間窗內(nèi)實(shí)施有效再灌注治療。2.多學(xué)科協(xié)作：建立包括急診、神經(jīng)內(nèi)外科、影像科、檢驗(yàn)科等多學(xué)科協(xié)作的腦卒中救治團(tuán)隊(duì)和綠色通道。3.個(gè)體化治療：根據(jù)患者的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床特點(diǎn)、影像學(xué)表現(xiàn)及全身狀況，制定個(gè)體化診療方案。4.全程管理：涵蓋急性期救治、并發(fā)癥防治、早期康復(fù)及二級(jí)預(yù)防等各個(gè)環(huán)節(jié)。二、急診評(píng)估與識(shí)別（一）快速識(shí)別接診疑似腦卒中患者，應(yīng)立即進(jìn)行快速評(píng)估。采用國(guó)際通用的腦卒中快速識(shí)別工具（如FAST評(píng)分：Face面部下垂、Arm肢體無(wú)力、Speech言語(yǔ)障礙、Time及時(shí)就醫(yī)），初步判斷是否為腦卒中。對(duì)于疑似病例，立即啟動(dòng)腦卒中綠色通道。（二）病史采集重點(diǎn)詢問(wèn)：1.發(fā)病時(shí)間：精確到分鐘，以末次看起來(lái)正常的時(shí)間為準(zhǔn)。2.主要癥狀及起病形式（突發(fā)、漸進(jìn)等）。3.既往病史：高血壓、糖尿病、心房顫動(dòng)、冠心病、腦血管病、高脂血癥、吸煙史、飲酒史、手術(shù)史及藥物過(guò)敏史等。4.近期用藥史：尤其是抗凝藥物、抗血小板藥物使用情況。（三）體格檢查1.一般檢查：生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度），意識(shí)狀態(tài)（GCS評(píng)分）。2.神經(jīng)系統(tǒng)查體：重點(diǎn)評(píng)估顱神經(jīng)、肢體肌力、肌張力、感覺(jué)、腱反射、病理征及共濟(jì)運(yùn)動(dòng)。采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）進(jìn)行神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分。（四）輔助檢查1.頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）：發(fā)病后應(yīng)盡快完成頭顱CT平掃，作為首選影像學(xué)檢查，目的是排除腦出血，初步判斷腦梗死部位、范圍及有無(wú)早期缺血改變。2.血液學(xué)檢查：包括血常規(guī)、凝血功能（PT、INR、APTT）、血糖、電解質(zhì)、腎功能、心肌酶譜等，根據(jù)患者情況選擇進(jìn)行。3.心電圖：排查心房顫動(dòng)等心律失常，評(píng)估心臟情況。4.其他影像學(xué)檢查：對(duì)于考慮進(jìn)行再灌注治療（尤其是機(jī)械取栓）的患者，根據(jù)醫(yī)院條件和患者具體情況，可選擇進(jìn)行頭顱CT血管造影（CTA）、CT灌注成像（CTP）或磁共振彌散加權(quán)成像（DWI）、磁共振血管造影（MRA）等檢查，以進(jìn)一步評(píng)估缺血半暗帶、血管閉塞情況，指導(dǎo)治療決策。三、治療原則與策略（一）一般治療1.氣道管理與氧療：保持呼吸道通暢，對(duì)血氧飽和度<94%或存在氣道功能障礙者給予吸氧，必要時(shí)行氣管插管及輔助通氣。2.血壓控制：*未接受靜脈溶栓及血管內(nèi)治療的患者，發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)血壓升高，收縮壓≥220mmHg或舒張壓≥120mmHg時(shí)，可予謹(jǐn)慎降壓治療，目標(biāo)值為160/90mmHg左右，避免過(guò)度降壓。*接受靜脈溶栓治療者，溶栓前血壓應(yīng)控制在<180/100mmHg，溶栓后24小時(shí)內(nèi)血壓應(yīng)控制在<180/105mmHg。*機(jī)械取栓術(shù)后血壓管理應(yīng)根據(jù)血管再通情況個(gè)體化調(diào)整，通常建議維持相對(duì)較高血壓以保證腦灌注。3.血糖管理：血糖超過(guò)10mmol/L時(shí)可給予胰島素治療，血糖低于3.3mmol/L時(shí)，可給予10%-20%葡萄糖靜脈輸注糾正。目標(biāo)血糖控制在7.8-10mmol/L之間。4.體溫控制：對(duì)體溫>38℃的患者應(yīng)給予退熱措施。5.營(yíng)養(yǎng)支持：評(píng)估吞咽功能，對(duì)吞咽困難者盡早給予鼻飼或腸外營(yíng)養(yǎng)，避免誤吸。（二）再灌注治療1.靜脈溶栓治療：*適應(yīng)癥：發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)（rt-PA）或6小時(shí)內(nèi)（尿激酶，部分指南推薦）的缺血性腦卒中患者，符合溶栓標(biāo)準(zhǔn)。*禁忌癥與相對(duì)禁忌癥：需嚴(yán)格評(píng)估，包括近期出血史、嚴(yán)重高血壓、凝血功能障礙、大血管畸形、近期手術(shù)史等。*藥物選擇與用法：rt-PA0.9mg/kg（最大劑量90mg），其中10%劑量靜脈推注，其余90%在60分鐘內(nèi)靜脈滴注。尿激酶100萬(wàn)-150萬(wàn)IU溶于生理鹽水____ml中，持續(xù)靜脈滴注30分鐘。*監(jiān)測(cè)與并發(fā)癥處理：溶栓過(guò)程中及溶栓后密切監(jiān)測(cè)生命體征、神經(jīng)功能變化，警惕出血轉(zhuǎn)化、過(guò)敏反應(yīng)等并發(fā)癥。一旦發(fā)生嚴(yán)重出血，立即停用溶栓藥物，復(fù)查頭顱CT，并采取相應(yīng)救治措施。2.機(jī)械取栓治療：*適應(yīng)癥：對(duì)于發(fā)病時(shí)間在機(jī)械取栓時(shí)間窗內(nèi)（前循環(huán)通常為6小時(shí)，部分患者經(jīng)嚴(yán)格影像學(xué)評(píng)估可延長(zhǎng)至24小時(shí)），符合以下條件者：①大動(dòng)脈閉塞（如頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈M1段等）；②神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重（如NIHSS評(píng)分≥6分或更高，具體參照最新指南）；③預(yù)計(jì)存在可挽救的缺血半暗帶組織。*操作流程：由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的神經(jīng)介入醫(yī)師在DSA引導(dǎo)下進(jìn)行，遵循標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范，選擇合適的取栓裝置。*圍手術(shù)期管理：包括抗血小板藥物使用、血壓管理、穿刺部位護(hù)理及并發(fā)癥防治（如出血、血管損傷、血栓栓塞等）。（三）神經(jīng)保護(hù)與改善腦循環(huán)1.抗血小板治療：*不符合溶栓和取栓適應(yīng)癥且無(wú)禁忌癥的缺血性腦卒中患者，應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服抗血小板藥物，通常為阿司匹林（____mg/d），急性期后改為預(yù)防劑量。*對(duì)于不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等。*對(duì)于接受機(jī)械取栓治療的患者，術(shù)后抗血小板藥物的使用方案需根據(jù)具體情況（如是否聯(lián)合支架、出血風(fēng)險(xiǎn)等）個(gè)體化制定。2.抗凝治療：*對(duì)大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無(wú)選擇地早期進(jìn)行抗凝治療。*對(duì)于合并高凝狀態(tài)、有形成深靜脈血栓和肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)的高?；颊撸ㄈ玳L(zhǎng)期臥床），可給予預(yù)防量抗凝治療。*對(duì)于少數(shù)特殊情況，如懷疑為心源性栓塞（如房顫）且無(wú)抗凝禁忌癥者，可在評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)后謹(jǐn)慎選擇時(shí)機(jī)開(kāi)始抗凝治療。3.改善腦循環(huán)與腦代謝藥物：可根據(jù)病情酌情選用，但需避免使用過(guò)多種類藥物。（四）病因分型與二級(jí)預(yù)防1.病因分型：急性期后，應(yīng)盡早進(jìn)行全面檢查（如血管超聲、CTA/MRA、心臟評(píng)估等），明確腦卒中病因，常用TOAST分型等。2.二級(jí)預(yù)防：根據(jù)不同病因和危險(xiǎn)因素，制定個(gè)體化預(yù)防策略，包括：*控制危險(xiǎn)因素：如高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙、飲酒、肥胖等的干預(yù)。*抗血小板/抗凝治療：根據(jù)病因選擇合適藥物及劑量。*血管內(nèi)治療或手術(shù)治療：對(duì)于嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄等患者，評(píng)估手術(shù)或介入治療指征。四、并發(fā)癥防治1.腦水腫與顱內(nèi)壓增高：密切監(jiān)測(cè)意識(shí)、瞳孔及生命體征，床頭抬高，避免低氧和高碳酸血癥。必要時(shí)給予甘露醇、甘油果糖、高滲鹽水等脫水降顱壓治療，嚴(yán)重者需考慮去骨瓣減壓術(shù)。2.出血轉(zhuǎn)化：密切觀察神經(jīng)功能變化，對(duì)高?；颊呒皶r(shí)復(fù)查頭顱CT。一旦發(fā)生，立即停用抗血小板、抗凝及溶栓藥物，根據(jù)出血量和病情采取相應(yīng)處理。3.癲癇：不推薦預(yù)防性使用抗癲癇藥物。對(duì)于有臨床發(fā)作的癲癇患者，給予抗癲癇藥物治療。4.感染：常見(jiàn)肺部感染、尿路感染等。加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防誤吸，合理使用抗生素。5.深靜脈血栓形成與肺栓塞：鼓勵(lì)早期活動(dòng)，對(duì)高?；颊呖墒褂脧椓σm、氣壓治療，必要時(shí)給予預(yù)防量抗凝藥物。五、康復(fù)治療1.早期康復(fù)：病情穩(wěn)定后應(yīng)盡早開(kāi)始康復(fù)治療，包括肢體功能、言語(yǔ)功能、吞咽功能、認(rèn)知功能等方面的康復(fù)訓(xùn)練。2.多學(xué)科協(xié)作康復(fù)：由康復(fù)醫(yī)師、治療師、護(hù)士等組成康復(fù)團(tuán)隊(duì)，制定個(gè)體化康復(fù)計(jì)劃。3.持續(xù)康復(fù)：出院后轉(zhuǎn)介至康復(fù)機(jī)構(gòu)或社區(qū)繼續(xù)康復(fù)，定期評(píng)估康復(fù)效果并調(diào)整方案。六、出院標(biāo)準(zhǔn)與隨訪管理1.出院標(biāo)準(zhǔn)：神經(jīng)功能缺損癥狀穩(wěn)定或明顯改善，并發(fā)癥得到有效控制，生命體征平穩(wěn)，具備基本生活自理能力或已制