結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南(2025版)摘要和綜合治療水平，自2008年起聯(lián)合編寫《中國結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南》(以下簡稱指南)并后續(xù)進(jìn)行了多次修訂，以期指時間和改善生命質(zhì)量的目的。本次修訂后的2025版指南對以往結(jié)直新輔助和輔助治療、綜合治療等6部分內(nèi)容進(jìn)行更新，強(qiáng)調(diào)基于基因-90微球選擇性內(nèi)放射治療等。指南匯集總結(jié)國內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗和最新即合并有肝轉(zhuǎn)移，而另15%~25%的患者將在結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，其中絕大多數(shù)(80%~90%)的肝轉(zhuǎn)移灶初始無法獲得根治性切除3]。肝轉(zhuǎn)移也是結(jié)直腸癌患者最主要的死亡原因4-5],未經(jīng)治療的肝轉(zhuǎn)移患者的中位生存期僅6.9個月，無法切除患者的5年生存率低于5%[6,而肝轉(zhuǎn)移灶能完全切除[或可以達(dá)到無疾病證據(jù)(noevidenceofdisease,NED)狀態(tài)]患者的中位生存期達(dá)35~60個月， (multidisciplinaryteam,MDT)對結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行全面臨床重點學(xué)科項目資助(2008—2010年),中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會2008年起聯(lián)合編寫了《結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南》(草案),以指導(dǎo)我國結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的診斷和治療，并于2010年、2013年先后進(jìn)行兩次修訂。2016年、2018年、2020年、2023年聯(lián)合中國肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南(2025版)》(以下簡稱指南)對結(jié)直證據(jù)分類的界定，詳見附錄1。(一)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的定義(二)結(jié)直腸癌確診時合并肝轉(zhuǎn)移的診斷常規(guī)手術(shù)中必須常規(guī)探查肝臟以進(jìn)一步排除肝轉(zhuǎn)移肝臟結(jié)節(jié)可行術(shù)中超聲檢查，必要時考慮同步切除或術(shù)中活檢6(3a類證據(jù)，B級推薦)。(三)結(jié)直腸癌根治術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的監(jiān)測1.每3~6個月進(jìn)行1次病史詢問、體格檢查、肝臟超聲檢查和檢測血清CEA、CA19-9等適當(dāng)?shù)哪[瘤標(biāo)志物，持續(xù)2年，以后每6個月1次至5年24](1a類證據(jù)，A級推薦),5年后每年1次。強(qiáng)CT檢查，共3~5年[251(1b類證據(jù)，A級推薦),以后每1~2年1次。對于超聲或CT影像學(xué)檢查高度懷疑肝轉(zhuǎn)移瘤但不能確診的患者3.術(shù)后1年內(nèi)應(yīng)進(jìn)行電子結(jié)腸鏡檢查，若發(fā)現(xiàn)異常，需在1年內(nèi)復(fù)查26];如無異常則推薦術(shù)后第3年復(fù)查，以后每5年1次。如果患者發(fā)病年齡<50歲或確診Lynch綜合征則應(yīng)適當(dāng)增加電子結(jié)腸鏡的類證據(jù)，A級推薦)。(四)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移灶達(dá)到NED后的隨訪1.建議術(shù)后2年內(nèi)每3個月隨訪血清CEA、CA19-9和其他適當(dāng)?shù)哪[瘤標(biāo)志物，以后第3~5年內(nèi)每6個月隨訪1次(1a類證據(jù)，A級推薦),5年后每年1次。2.術(shù)后2年內(nèi)每3個月進(jìn)行1次腹/盆腔增強(qiáng)CT檢查或肝臟MRI個月進(jìn)行1次，共5年[25](1a類證據(jù)，A級推薦),5年后每年1(五)結(jié)直腸癌及其肝轉(zhuǎn)移的相關(guān)基因檢測性(microsatelliteinstability,MSI)檢測：推薦結(jié)直腸最常用的檢測方式，可達(dá)到與PCR檢測90%~95%以上的一致率[33。另外，經(jīng)過驗證合格的二代測序法(next-generationsequencing,NGS)也可用于MSI檢測。的選擇[42-43]。晚期患者后線治療的臨床決策提供依據(jù)(2b類證據(jù)，B級推薦)。另抗)治療反應(yīng)不佳。B級推薦)。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[53,5960]。(一)結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治性切除術(shù)根治性手術(shù)切除結(jié)直腸癌病灶是目前結(jié)直腸癌最有效的治愈方法，也是預(yù)防肝轉(zhuǎn)移發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。1.結(jié)腸癌根治性手術(shù)范圍包括腫瘤全部及其兩端足夠腸段和周圍可能被浸潤的組織和器官以及相關(guān)系膜、主要供應(yīng)血管和淋巴引流區(qū)，具體手術(shù)方式依照腫瘤部位不同而異，但均應(yīng)遵循完整結(jié)腸系膜2.直腸癌根治性手術(shù)范圍應(yīng)包括腫瘤全部及其兩端足夠腸段、周圍可能被浸潤的組織和器官以及相關(guān)的腸系膜和淋巴結(jié)。直腸中下段的腫瘤應(yīng)遵循全直腸系膜切除原則。3.術(shù)中發(fā)現(xiàn)存在切除范圍外的可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，應(yīng)進(jìn)行術(shù)中活檢(二)結(jié)直腸癌確診時無肝轉(zhuǎn)移(及其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)的新輔助治療通過新輔助治療控制未被影像學(xué)檢測到的微小轉(zhuǎn)移灶，可以最大程度地減少根治性手術(shù)后的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移61]。1.中低位直腸癌的新輔助治療(注：高位直腸癌，即腫瘤下緣距肛緣>10cm者，其新輔助治療參照結(jié)腸癌)(1)對于dMMR/MSI-H患者，現(xiàn)有研究表明：免疫檢查點抑制劑治療后效果較好，大多可以免除手術(shù)和(或)放化療，僅需觀察等待 [62-64]。目前數(shù)據(jù)顯示短期結(jié)果理想，長期結(jié)果有待觀察。(2)對于pMMR/MSS/MSI-L患者，術(shù)前診斷為T3期及以上或任何T分期、淋巴結(jié)陽性的直腸癌，在不伴有明顯出血、梗阻癥狀、無穿孔以及其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等情況時，應(yīng)用放化療或放療或化療[6566。另外，已有多項研究發(fā)現(xiàn)，新輔助放化療或放療聯(lián)合/序貫免疫檢查點抑制劑治療，可獲得更好的病理學(xué)客觀緩解，且安全性不受影響局部進(jìn)展期直腸癌還可實施全程新輔助治療70,將直腸癌術(shù)后輔助化療也提至術(shù)前應(yīng)用，即術(shù)前進(jìn)行新輔助化療和同步放化療，可(3)肝動脈和腫瘤區(qū)域動脈聯(lián)合灌注化療對于術(shù)前分期Ⅲ期，且不伴有出血、梗阻癥狀或無穿孔的患者，在有條件的單位可考慮應(yīng)用。5-FU(或其前體藥物)并可聯(lián)合奧沙利鉑，經(jīng)肝動脈、腫瘤區(qū)域動脈分別灌注，化療后7~10d施行根治性切除術(shù)。目前的臨床研究表明該方案雖不能明顯降期，但對Ⅲ期結(jié)直腸癌患者有預(yù)防肝轉(zhuǎn)移的作用75],建議在有條件的單位開展，不作為2.結(jié)腸癌的新輔助治療證據(jù)，對于術(shù)前判斷為Ⅲ期的患者可考慮肝動脈和腫瘤區(qū)域動脈聯(lián)合灌注化療，以減少肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生[75],不作為常規(guī)推薦。有研究發(fā)現(xiàn)，(三)無轉(zhuǎn)移結(jié)直腸癌患者術(shù)中門靜脈化療、腹腔化療對于該治療方案的探討目前有了一些令人鼓舞的數(shù)據(jù)[76],如(四)無轉(zhuǎn)移結(jié)直腸癌患者根治術(shù)后的輔助治療1.對于Ⅲ期結(jié)腸癌，術(shù)后輔助化療能延長5年無病生存率及總生存率773,因此上述結(jié)腸癌患者在手術(shù)治療后應(yīng)進(jìn)行3~6個月的輔助單藥(1a類證據(jù)，A級推薦)。組織分化差、腫瘤周圍淋巴管神經(jīng)侵犯、腸梗阻、或T3期伴有局部穿孔、切緣不確定或陽性、淋巴結(jié)活檢數(shù)目<12枚),術(shù)后兩藥聯(lián)合的輔助化療在許多臨床研究中獲益不顯著,故建議接受臨床觀察和隨訪[78](1b類證據(jù)，A級推薦),或建議氟尿嘧啶單藥治療。但對于B級推薦)。dMMR/MSI-H的Ⅱ期患者無論是否存在高危因素均可接受臨床觀在爭議。2.T3期及以上和任何T分期、淋巴結(jié)陽性的中低位直腸癌患者如術(shù)前沒有進(jìn)行放化療，術(shù)后輔助化療或放化療能提高3年無病生存率及降低局部復(fù)發(fā)率[82],但對于能否減少直腸癌肝轉(zhuǎn)移方面研究有限，和輔助治療的結(jié)合方式也需更多臨床試驗驗證。術(shù)前接受過放療或聯(lián)合放化療的患者，術(shù)后也應(yīng)接受輔助治療，但尚無充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。綜上，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移最有效的預(yù)防方式就是規(guī)范化治療結(jié)直腸對于腫瘤性疾病，MDT治療模式是有效的手段833,因此建議結(jié)薦)。結(jié)直腸癌的MDT以患者為中心，成員應(yīng)包括結(jié)直腸外科、胃腸病理科及其他相關(guān)專業(yè)有一定資質(zhì)的醫(yī)師[86。MDT治療模式可以減少個體醫(yī)師作出的不完善決策[87],其重要作用還包括：(1)更精準(zhǔn)的基因分子分型。(2)更精確的疾病分期。(3)減少治療混亂和延誤。(4)更個性化的評估體系和治療。(5)更好的治療銜接。(6)更高的生命質(zhì)量。(7)最佳的臨床和生存獲益。(8)最優(yōu)的衛(wèi)生經(jīng)MDT根據(jù)患者的體力狀況、年齡、器官功能、合并癥和腫瘤的分子病理特征等進(jìn)行評估，針對不同的治療目標(biāo)，給予患者最合理的檢1.患者全身狀況較差，不適合進(jìn)行高強(qiáng)度治療時，建議單藥(或聯(lián)合靶向藥物)減量的兩藥方案或最佳支持治療，以提高生命質(zhì)量并(1)肝轉(zhuǎn)移灶初始即可以R?切除，且手術(shù)難度不大、腫瘤生物進(jìn)行相應(yīng)的新輔助和(或)輔助治療，以降低手術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險。肝轉(zhuǎn)移灶是否可以RO切除的判斷應(yīng)由肝外科、腫瘤外科、影像科專家聯(lián)腫瘤局部毀損手段[如RFA和(或)立體定向放療等],以達(dá)到NED(2)肝轉(zhuǎn)移初始無法切除，但經(jīng)過治療有望轉(zhuǎn)為NED狀態(tài)，且劑治療，包括單藥或兩藥治療[93-95]。對于pMMR/MSS/MSI-L患者，①結(jié)直腸癌確診時合并無法達(dá)到NED的肝轉(zhuǎn)移：1)結(jié)直腸癌原發(fā)灶存在出血、梗阻癥狀或穿孔時，應(yīng)先行切除并可聯(lián)合應(yīng)用分子靶向藥物治療(1b類證據(jù)，A級推薦)。治療后每望達(dá)到NED狀態(tài)時，適當(dāng)時機(jī)予以手術(shù)治療和(或)其他腫瘤局部毀2)結(jié)直腸癌原發(fā)灶無出血、梗阻癥狀及無穿孔時可以行系統(tǒng)性化療(或加用肝動脈灌注化療),并可聯(lián)用分子靶向治療(1c類證據(jù)，B級推薦)。每6~8周評估1次，如果轉(zhuǎn)移灶轉(zhuǎn)化成可切除或有灶和肝轉(zhuǎn)移灶)或手術(shù)聯(lián)合其他腫瘤局部毀損手段；如果肝轉(zhuǎn)移灶仍3)局部晚期直腸癌合并同時性肝轉(zhuǎn)移，需兼顧直腸癌局部治療結(jié)果更傾向于選擇后者[96-97]。1)采用5-FU/LV(或卡培他濱)聯(lián)合奧沙利鉑和(或)伊立替肝動脈灌注化療[983(1b類證據(jù)，A級推薦)。對氟尿嘧啶類藥物不耐受的患者可考慮使用雷替曲塞(2b類證據(jù)，B級推薦)。2)在肝轉(zhuǎn)移發(fā)生前12個月內(nèi)使用過奧沙利鉑為基礎(chǔ)的化療作為輔助治療的患者，應(yīng)采用FOLFIRI方案[99;化療結(jié)束后>12個月發(fā)藥物治療，或聯(lián)用肝動脈灌注化療(3a類證據(jù)，B級推薦)。治療后每6~8周檢查肝臟超聲、增強(qiáng)CT檢查予以評估，臨床重大決策時建議MRI增強(qiáng)檢查。肝轉(zhuǎn)移灶轉(zhuǎn)為可切除或可以達(dá)到NED狀態(tài)的患者，即應(yīng)接受肝轉(zhuǎn)移灶切除手術(shù)或手術(shù)聯(lián)合其他腫瘤局部毀損手段，術(shù)后再予以輔助化療；如果肝轉(zhuǎn)移灶仍不能達(dá)到NED狀態(tài)，則應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行綜合治療。(3)肝轉(zhuǎn)移灶可能始終無法切除或達(dá)到NED狀態(tài)，但全身情況允許接受較高強(qiáng)度治療的患者，以控制疾病進(jìn)展為目的進(jìn)行治療，應(yīng)該采用較為積極的聯(lián)合治療。對于結(jié)直腸癌原發(fā)灶無出血、梗阻癥狀及無穿孔時合并始終無法達(dá)到NED狀態(tài)的肝轉(zhuǎn)移灶的患者是否應(yīng)該切除原發(fā)灶目前仍有爭議綜合考慮腫瘤和患者情況，進(jìn)行個體化決策，是否切除原發(fā)灶?？傊?，正如多項真實世界研究證實：多次MDT評估不僅對全身治療有反應(yīng)的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者有價值，而且對最初認(rèn)為永遠(yuǎn)無法手術(shù)切除的患者也有價值[100,102]。四、結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)及其他毀損治療(一)手術(shù)治療手術(shù)完全切除肝轉(zhuǎn)移灶仍是目前能治愈結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的最佳分最初肝轉(zhuǎn)移灶無法切除的患者經(jīng)治療后轉(zhuǎn)化為可切除病灶時也應(yīng)適時接受手術(shù)治療。1.手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證(1)適應(yīng)證：是否適合手術(shù)切除的標(biāo)準(zhǔn)一直在演變，但主要應(yīng)從以下3方面來判斷(2a類證據(jù)，B級推薦):①結(jié)直腸癌原發(fā)灶能夠或已經(jīng)根治性切除。②根據(jù)肝臟解剖學(xué)基礎(chǔ)和病灶范圍，肝轉(zhuǎn)移灶可完全(R?)切除，且要求保留足夠的功能性肝組織(剩余肝體積≥30%~40%,采用三維③患者全身狀況允許，沒有不可切除或毀損的肝外轉(zhuǎn)移病變，或僅為肺部結(jié)節(jié)性病灶，但不影響肝轉(zhuǎn)移灶切除決策。隨著技術(shù)進(jìn)步，肝轉(zhuǎn)移灶的大小、數(shù)目、部位等已不再是影響判斷結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者是否適宜手術(shù)的單一決定因素。另外，當(dāng)前的文獻(xiàn)資料已經(jīng)將切緣不足1cm1103、可切除的肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[111-112]、可切除的①結(jié)直腸癌原發(fā)灶不能取得根治性切除。②出現(xiàn)不適合局部處理的肝外轉(zhuǎn)移。移灶[100]。③預(yù)計術(shù)后剩余肝體積不夠。④患者全身狀況不能耐受手術(shù)。2.結(jié)直腸癌確診時合并肝轉(zhuǎn)移的手術(shù)治療(1)結(jié)直腸癌原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶一期同步切除：在結(jié)直腸癌原發(fā)灶切除難度較小、肝轉(zhuǎn)移灶小、且多位于周邊或局限于半肝，肝切除量<60%,肝門部淋巴結(jié)、腹腔或其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移均切除肝轉(zhuǎn)移灶和原發(fā)結(jié)直腸癌病灶手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率可兩切口下完成的同步手術(shù)。急診手術(shù)由于缺少完備的術(shù)前檢查資料和較高的感染發(fā)生概率，不推薦原發(fā)結(jié)直腸癌和肝臟轉(zhuǎn)移病灶一期同步切除119](2c類證據(jù)，B級推薦)。(2)結(jié)直腸癌原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶二期分階段切除：術(shù)前評估不能滿足一期同步切除條件的患者，可以先手術(shù)切除結(jié)直腸癌原發(fā)病灶，二期分階段切除肝轉(zhuǎn)移灶，時機(jī)選擇在結(jié)直腸癌根治術(shù)后4~6周；若在肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)前進(jìn)行系統(tǒng)性治療，肝轉(zhuǎn)移灶的切除可延至原發(fā)灶切除后3個月內(nèi)進(jìn)行。可根治復(fù)發(fā)性結(jié)直腸癌伴有可切除肝轉(zhuǎn)移灶的治療按結(jié)直腸癌確診時合并肝轉(zhuǎn)移處理，但傾向于進(jìn)行二期分階段切除肝轉(zhuǎn)移灶。不可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移經(jīng)轉(zhuǎn)化治療轉(zhuǎn)化為可切除后，傾向于進(jìn)行二期分階段切除結(jié)直腸癌原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)先切除肝轉(zhuǎn)移灶、再切除結(jié)直腸原發(fā)灶的“肝優(yōu)先模式”也已開展應(yīng)用，其手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率和5年生存率均與傳統(tǒng)模式3.結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的手術(shù)治療既往結(jié)直腸原發(fā)灶為根治性切除且不伴有原發(fā)灶復(fù)發(fā)，肝轉(zhuǎn)移灶能完全切除且肝切除量<70%(無肝硬化者),應(yīng)予以手術(shù)切除肝轉(zhuǎn)移灶，也可考慮先行新輔助治療(3b類證據(jù)，B級推薦)。診斷結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移應(yīng)當(dāng)有兩項以上的影像學(xué)檢查依據(jù)，包括肝臟超聲或超聲造影、增強(qiáng)CT及MRI等檢查，必要時可結(jié)合PET/CT或PET/MRI檢查以確定病變的范圍和有無肝外轉(zhuǎn)移，4.肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)方式的選擇(3b類證據(jù)，B級推薦)(1)肝轉(zhuǎn)移灶切除后至少保留3根肝靜脈中的1根且剩余肝體積≥40%(同時性肝切除)或≥30%(異時性肝切除)。轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)(2)如是局限于左半肝或右半肝的較大肝轉(zhuǎn)移灶且無肝硬化者，可行規(guī)則的半肝切除術(shù)。(3)肝轉(zhuǎn)移手術(shù)時采用術(shù)中超聲或超聲造影檢查，有助于發(fā)現(xiàn)術(shù)前影像學(xué)檢查未能診斷的肝轉(zhuǎn)移病灶。肝臟微創(chuàng)手術(shù)切除比例逐漸增多，顯示出更好的短期結(jié)局。而且，使用AI影像進(jìn)行肝臟手術(shù)精準(zhǔn)規(guī)劃應(yīng)用也日益增多。(4)應(yīng)用門靜脈選擇性栓塞或結(jié)扎可以使肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后預(yù)并且接受了強(qiáng)烈化療而有肝實質(zhì)損傷的患者，同樣也可 (4類證據(jù)，C級推薦)。聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)(associatingliverpartitionandportalveinligationforstagedhepate發(fā)癥發(fā)生率和死亡率低于ALPPS129],具有操作簡捷、創(chuàng)傷小、安全放射性微球選擇性內(nèi)放射治療(selectiveradiotherapy,SIRT)是兼具控制腫瘤和增大剩余肝體積的臨床治療手段。研究綜述顯示90YSIRT用于單側(cè)肝葉SIRT后1~9個月，對側(cè)肝葉平均增大29%~57%,腫瘤控制良好，有利于隨后的肝轉(zhuǎn)移切除手術(shù)[130-131]。仍無法達(dá)到NED狀態(tài)但仍局限于肝轉(zhuǎn)移的患者，如對全身化療有反應(yīng)，5.肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后復(fù)發(fā)和肝外轉(zhuǎn)移灶的切除在全身狀況和肝臟條件允許的情況下，對于可切除的肝轉(zhuǎn)移灶術(shù)后的復(fù)發(fā)病灶，經(jīng)MDT討論后，可再次選擇手術(shù)切除或其他局部治療，文獻(xiàn)報道顯示其手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率并不高于第一次肝轉(zhuǎn)移同樣，在患者全身狀況允許時，如果肺[136和腹轉(zhuǎn)移病灶可完全切除，也應(yīng)進(jìn)行同步或分階段切除(3b類證據(jù)，B級(二)可以達(dá)到NED狀態(tài)的腫瘤局部毀損治療除手術(shù)切除肝轉(zhuǎn)移灶外，有些治療手段(如RFA、微波消融和放射治療)也能使病灶發(fā)生徹底毀損，所以對于手術(shù)切除難度較大的個別肝轉(zhuǎn)移灶應(yīng)積極聯(lián)合此類手段，以使更多的患者有機(jī)會達(dá)到NED狀RFA高效破壞肝轉(zhuǎn)移灶腫瘤細(xì)胞，使用方便，安全性好，具有創(chuàng)到NED狀態(tài)。建議應(yīng)用時選擇肝轉(zhuǎn)移灶最大徑<3cm且1次消融最多5枚。但局部復(fù)發(fā)率偏高，不作為可切除病灶的首選推薦。也有研究表明，肝轉(zhuǎn)移灶較小的患者，消融治療和手術(shù)切除的長期生存相當(dāng)。此外，對于一般情況不適宜或不愿意接受手術(shù)治療的可切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者也可以考慮RFA治療，但應(yīng)注意避免肝外熱損傷、針道轉(zhuǎn)移、感染和消融不徹底等問題。微波消融可處理最大徑<5cm的肝轉(zhuǎn)移灶，也可處理貼近重要血管的肝轉(zhuǎn)移灶[141]。快速高溫消融使腫瘤周邊微血管凝固，減少衛(wèi)星灶殘留風(fēng)險，顯著降低大病灶復(fù)發(fā)率。微波消融深部肝轉(zhuǎn)移灶，也可作為手術(shù)切除主要肝轉(zhuǎn)移灶的重要補(bǔ)充。對于轉(zhuǎn)移灶數(shù)目≤3個，腫瘤最大徑≤6cm的肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶，立體定向放射治療(stereotacticbodyradiationtherapy,SBRT)可以取得較好的局部控制率。對于最大徑≤3cm的肝寡轉(zhuǎn)移灶，SBRT可取得媲美于RFA的局部控制率；對于最大徑>3cm的肝轉(zhuǎn)移灶，SBRT五、可達(dá)到NED狀態(tài)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的新輔助及輔助治療(一)新輔助治療對可達(dá)到NED狀態(tài)的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者可考慮進(jìn)行新輔助治療，主要基于以下幾方面原因：(1)新輔助化療提供了“窗口期”,觀察有無新出現(xiàn)的無法切除轉(zhuǎn)移灶，減少沒有必要的手術(shù)。(2)新輔助治療可增加R?手術(shù)的機(jī)會，增加術(shù)后剩余肝體積。(3)新輔助化療可作為評價化療方案敏感性的依據(jù)，指導(dǎo)術(shù)后化療方案的選擇。(4)新輔助化療的療效，可作為患者預(yù)后評估指標(biāo)。(5)新輔助化療結(jié)合輔助化療，可能改善接受治愈性手術(shù)患者的預(yù)后。新輔助治療在應(yīng)用時也應(yīng)關(guān)注如下情況的發(fā)生：(1)化療可能會造成肝臟損傷：如與奧沙利鉑治療相關(guān)的肝竇阻塞綜合征14;與伊立替康治療相關(guān)的脂肪變性和脂肪性肝炎等[145],這些損害均可能增加肝切除術(shù)后的并發(fā)癥[146-147J。(2)影像學(xué)檢查消失的轉(zhuǎn)移灶術(shù)中仍應(yīng)積極探查148-149,例如術(shù)中超聲造影等[1503,若病灶有殘存，應(yīng)積極切除；若病灶消失而無法精確定位者應(yīng)慎重考慮是否切除[151-152]。(3)轉(zhuǎn)移灶進(jìn)展致使無法達(dá)到NED狀態(tài)。1.結(jié)直腸癌確診時合并肝轉(zhuǎn)移的新輔助治療在原發(fā)灶無出血、梗阻癥狀或無穿孔時，除肝轉(zhuǎn)移灶在技術(shù)上切除容易且不存在不良預(yù)后因素的患者[如臨床危險評分(clinicalriskscore,CRS)<3]外，可考慮應(yīng)用新輔助治療[153-156](2a類證據(jù)，B級推薦),尤其是肝轉(zhuǎn)移灶體積較大、轉(zhuǎn)移灶數(shù)量較多或存在原發(fā)灶淋巴結(jié)可疑轉(zhuǎn)移的患者。對于dMMR/MSI-H的患者，免疫檢查點抑制劑應(yīng)作為首選的新輔對于pMMR/MSS/MSI-L的患者，為減少化療對肝臟手術(shù)的不利影響，新輔助化療原則上不超過6助治療?；蛘甙l(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移12個月前已完成化療的患者，可采用新輔助治療(方宜直接切除肝轉(zhuǎn)移灶，繼而術(shù)后輔助治療[170](2a類證據(jù)，B級推薦)。也可考慮更換化療方案進(jìn)行新輔助化療[149,162],或術(shù)前聯(lián)合肝動脈灌注化療。(二)肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后的輔助治療間總長不超過6個月(2c類證據(jù)，B級推薦)。對于術(shù)前接受過肝動術(shù)后如無禁忌應(yīng)該作為首選的輔助治療方案。六、無法達(dá)到NED狀態(tài)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的綜合治療對于無法達(dá)到NED狀態(tài)的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的綜合治療包括系統(tǒng)性化療和介入化療、分子靶向治療、免疫檢查點抑制劑治療以及針對肝臟病灶的局部治療如消融治療、無水酒精注射、放射治療等，治療方案的選擇應(yīng)基于對患者治療前的精確評估。部分初診無法達(dá)到NED狀態(tài)的肝轉(zhuǎn)移患者，經(jīng)過系統(tǒng)綜合治療后，采取較為積極的誘導(dǎo)方案，應(yīng)用有效的強(qiáng)烈化療，并考慮聯(lián)合肝動脈灌注化療及分子靶向藥物治療。對于肝轉(zhuǎn)移灶始終無法達(dá)到NED狀態(tài)的患者，綜合治療也可明顯此，積極的綜合治療對于適合強(qiáng)烈治療的晚期結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者同樣意義重大。免疫檢查點抑制劑帕博利珠單抗等PD-1單抗或納武利尤單抗(PD-1單抗)聯(lián)合伊匹木單抗(CTLA-4單抗免疫檢查點抑制劑)治療可明多項研究表明單藥或兩藥免疫檢查點抑制劑治療用于二線及三(一)系統(tǒng)性化療和肝動脈灌注化療化療開始前應(yīng)充分評估患者的身體狀況和腫瘤分期，事先規(guī)劃好患者的后續(xù)治療和預(yù)計有嚴(yán)重化療毒性反應(yīng)時劑量和方案的調(diào)整。開始治療時必須考慮患者的分類(詳見“MDT在結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診治中的作用”節(jié))化療的安全性以及將來手術(shù)和(或)局部病灶毀損治療1.初始化療(1)對于肝轉(zhuǎn)移灶有潛在NED狀態(tài)可能的患者進(jìn)行的轉(zhuǎn)化治療至關(guān)重要。轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)的早期退縮(earlytumorshrinkage,ETS)5-FU/LV(或卡培他濱)聯(lián)合奧沙利鉑和(或)伊立替康的化療方案具有較高的轉(zhuǎn)化切除率(1b類證據(jù)，A級推薦),應(yīng)該作為首選類證據(jù)，A級推薦)?，F(xiàn)有的研究數(shù)據(jù)顯示，化療聯(lián)合貝伐珠單抗有良好的疾病控制率和轉(zhuǎn)化切除率[196],而RAS野生型患者還可以采用示，對于RAS野生型的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者，抗EGFR治療的療效與肝轉(zhuǎn)移患者使用抗EGFR單抗在客觀緩解率和總生存上優(yōu)于抗VEGF單抗，而原發(fā)灶位于右半結(jié)腸(回盲部至脾曲)肝轉(zhuǎn)移患者，抗EGFR以FOLFOXIRI為代表的三藥化療方案也有較高的切除轉(zhuǎn)化率[200-202],在分子靶向藥物無法使用且綜合患者年齡、體能狀況及肝功臨床數(shù)據(jù)[202-205],可在選擇性的患者中謹(jǐn)慎應(yīng)用[182,201,204](2b類證轉(zhuǎn)移患者大多預(yù)后較差，有數(shù)據(jù)提示對該類患者化療聯(lián)合抗EGFR治2.誘導(dǎo)化療后病情緩解或穩(wěn)定，但肝轉(zhuǎn)移灶仍無法RO切除時可考慮進(jìn)入維持治療(如采用毒性較低的5-FU/LV或卡培他濱單藥，均以降低持續(xù)高強(qiáng)度聯(lián)合化療的毒性反應(yīng)[213-214]。3.初始化療病情進(jìn)展后的化療選擇(1)FOLFOX(或CapeOX)方案±分子靶向治療，如果病情進(jìn)展后可以考慮改用FOLFIRI(或mXELIRI215))方案；FOLFIRI方案±分子靶向治療，如果病情進(jìn)展可考慮改用FOLFOX(或CapeO替匹嘧啶聯(lián)合貝伐珠單抗。如果病情第二次進(jìn)展，可以使用曲氟尿苷替匹嘧啶±貝伐珠單抗類藥者，僅限RAS野生型)或進(jìn)行最佳支持治療61](2a類證據(jù)，B級推薦)。(2)5-FU/LV聯(lián)合分子靶向治療后如果病情進(jìn)展，應(yīng)改用FOLFOX、FOLFIRI或CapeOX(均可聯(lián)合分子靶向治療),病情再次進(jìn)展時推薦瑞戈非尼或呋喹替尼或曲氟尿苷替匹嘧啶±貝伐珠單抗或進(jìn)行最佳支持治療225](3b類證據(jù)，B級推薦)。(3)對于三線失敗后的治療目前尚無標(biāo)準(zhǔn)方案。據(jù)文獻(xiàn)報道聯(lián)抗(KRASG12C突變患者)都能起到一定作用，但考慮到上述藥物的適應(yīng)證和可及性問題，僅建議在臨床研究中謹(jǐn)慎使用，不作常規(guī)推薦。4.對于肝轉(zhuǎn)移為主的腫瘤負(fù)荷較大且藥物治療效果不明顯的患者，或者難治性患者，或者不能耐受系統(tǒng)治療的患者，可在適當(dāng)時機(jī)用這些治療并不比全身化療更具優(yōu)勢。(二)局部毀損治療對于無法手術(shù)切除的肝轉(zhuǎn)移灶，應(yīng)根據(jù)其位置、治療目標(biāo)、治療相關(guān)并發(fā)癥及患者自身情況，在系統(tǒng)性化療基礎(chǔ)上選擇適當(dāng)?shù)木植繗p工具以加強(qiáng)局部病灶的控制，具體應(yīng)由MDT進(jìn)行決策并結(jié)合患者意其他治療方法包括無水酒精瘤內(nèi)注射、局部放射性粒子植入和中醫(yī)中藥治療等，僅可作為綜合治療的一部分，不推薦單獨使用。第二部分診療流程1.結(jié)腸鏡，病理學(xué)評估3.不能確診加行肝臟超聲造影和肝臟MRI增強(qiáng)檢查，肝臟細(xì)胞特異性造影劑增強(qiáng)MRI檢查件時可考慮5.如有臨床指征可行穿刺活檢6.病情需要時可行PET/CT或PET/MRI,不作為常規(guī)推薦圖1結(jié)直腸癌確診時肝轉(zhuǎn)移的診斷輔助治療1.2年內(nèi)每3~6個月5年術(shù)前未完成全結(jié)腸鏡檢查，術(shù)后3~6每5年1次4.不推薦常規(guī)PET/域動脈聯(lián)合灌注圖2結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的預(yù)防術(shù)前判斷病理學(xué)分期術(shù)后病理學(xué)分期(無高危因素)術(shù)前化療肝動脈及腫瘤區(qū)域動脈聯(lián)合灌注制劑治療/化療或11期可考慮輔助化療或觀察淋巴結(jié)陽確診結(jié)直腸癌時合并確診或懷疑肝轉(zhuǎn)移輔助化療輔助放療根治性除術(shù)確診時合并肝轉(zhuǎn)移(見圖5)腹腔或腹膜轉(zhuǎn)移無或或?qū)ν砥诮Y(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移有效的化療方案或肝動脈灌注治療±全身或如果患者可直接術(shù)前治療，可考慮觀察或縮短化療周期 肝臟超聲、病史詢問和體格檢查1次，2年后每6個月1次，共5年2.2年內(nèi)每6個月胸部/腹部/盆腔增強(qiáng)CT檢查，以后每6~12個月 3.1年內(nèi)結(jié)腸鏡檢查，以后每5年1次4.不推薦常規(guī)PET/CT或PET/MRI檢查1.2年內(nèi)每3個月2年后每6個月2.2年內(nèi)每6個月以后每6~12的化療方案或或術(shù)前治療，免疫檢查點藥物)考慮原時合并不可切除的肝轉(zhuǎn)移同步或分階段切除原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶也可持續(xù)免疫檢查點結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)現(xiàn)不可切除或2.既往化療>12個月1.既往12個月內(nèi)曾行FOLFOX輔助化療距今>12個月或卡培他濱治療或切除+肝動脈灌注治療-—→有效化療方案方案圖5結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移的治療MSI-L患者可以耐受聯(lián)合患者不能耐受聯(lián)合治療初始治療(單藥或雙藥)(或CapeOX±分子靶向藥物)或FOLFIRI±分子靶向藥物或或第1次進(jìn)展后的治療第2次進(jìn)展后的治療或新的免疫檢查點抑制劑或CapeOX±分子靶向藥物或功能狀態(tài)有改善—功能狀態(tài)沒有改善—→按上述第1次進(jìn)展后的治療功能狀態(tài)有改善—功能狀態(tài)沒有改善—附錄1:推薦級別的分類A1b單項隨機(jī)對照研究(95%可信區(qū)間較窄)①傳統(tǒng)方法治療全部致殘或治療失敗，新方法治療后，有部分患者存活或治愈；②傳統(tǒng)方法治療許多患者死亡或治療失敗，新方法治療后，無一死亡2b單項隊列研究(包括質(zhì)量較差的隨機(jī)對照研究)(如隨訪率<80%)BCD附錄2:結(jié)直腸癌分期美國癌癥聯(lián)合委員會(AJCC)結(jié)直腸癌TNM分期系統(tǒng)(第八版，2017年)腫瘤穿透固有肌層抵達(dá)漿膜下，或侵犯無腹膜覆蓋腫瘤穿透至臟層腹膜(包括腫瘤所致腸道嚴(yán)重穿孔/腫瘤經(jīng)炎癥區(qū)域持續(xù)浸潤到達(dá)臟層腹膜表而)區(qū)域淋巴結(jié)(N)NxN1NlaN1bNleN2N2aN2b區(qū)域淋巴結(jié)無法評估區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移1~3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(淋巴結(jié)中的腫瘤≥0.2mm),或存在癌結(jié)節(jié)而淋巴結(jié)陰性1枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2~3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但腫瘤在漿膜下、腸系膜或無腹膜覆蓋的結(jié)直腸旁/直腸系膜組織中種植≥4枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4~6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移7枚或更多的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M)無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移局限在單個器官或部位(如：肝臟、肺、卵巢，非區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移),無腹膜轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移>1個器官/部位，無腹膜轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移至腹膜表面，伴/不伴其他器官/部位轉(zhuǎn)移TNM0一一IAAABBBCCCCCCCC-一--注：“-”為此項無組織學(xué)分級(G)中度分化附錄3:臨床危險評分(CRS)包括以下5項參數(shù)，每符合1項計1分(0~2分為CRS低評分，3~5分為CRS高評分):1.原發(fā)腫瘤淋巴結(jié)陽性；2.同時性肝轉(zhuǎn)移或原發(fā)灶切除后無病生存時間<12個月；3.肝轉(zhuǎn)移腫瘤數(shù)目>1個；4.術(shù)前CEA>200μg/L;5.轉(zhuǎn)移腫瘤最大徑>5cm。附錄4:分子靶向藥物簡介在無法達(dá)到NED狀態(tài)的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療中應(yīng)用分子靶向藥后有關(guān)。FOLFIRI,不建議其與CapeOX或5-FU推注方案聯(lián)用，且對于西妥昔單抗的跨線治療是否有效仍存在爭議。約有3%的患者會在西妥昔單的重視。西妥昔單抗首次劑量400mg/m2輸注，輸注時間為120min;然后西妥昔單抗首次劑量400mg/m2輸注，輸注時間為120min,然后每2周500mg/m2輸注時間為120min,+FOLFOXIRI或FOLFIRI或2.貝伐珠單抗貝伐珠單抗為人源化的VEGF單克隆抗體，聯(lián)合化療作為不可切瘤進(jìn)展后的二線治療上療效也得到了證實(3b類證據(jù)，B級推薦)。建議手術(shù)時機(jī)選擇在最后一次貝伐珠單抗使用后的6~8周。貝伐珠單抗7.5mg/kg靜脈滴注，每3周重復(fù)，+CapeOX反應(yīng)、疲乏、腹瀉、高血壓、皮疹等，均可療(RAS野生型)的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者。瑞戈非尼160mg口服，每