學(xué)生意外保險(xiǎn)放棄承諾書樣本致：[學(xué)校名稱]本人[學(xué)生姓名]（性別：[男/女]，身份證號(hào)：[此處可留空或填寫XXX以作提示]），系貴校[年級(jí)][班級(jí)]學(xué)生，學(xué)號(hào)：[XXX]。本人及監(jiān)護(hù)人[監(jiān)護(hù)人姓名]（與學(xué)生關(guān)系：[父/母/其他監(jiān)護(hù)人]，聯(lián)系電話：[此處可留空或填寫XXX以作提示]）就[學(xué)生姓名]同學(xué)放棄參加學(xué)校統(tǒng)一組織的[XXXX學(xué)年]學(xué)生意外傷害保險(xiǎn)事宜，鄭重作出如下承諾：一、放棄事由與聲明1.本人及監(jiān)護(hù)人已充分了解學(xué)校統(tǒng)一組織學(xué)生參加意外傷害保險(xiǎn)的目的、意義以及保險(xiǎn)所提供的保障范圍和benefits。2.經(jīng)本人及監(jiān)護(hù)人審慎考慮并協(xié)商一致，自愿放棄參加學(xué)校為[XXXX學(xué)年]統(tǒng)一組織的學(xué)生意外傷害保險(xiǎn)。3.放棄參加該項(xiàng)保險(xiǎn)的原因?yàn)椋篬請?jiān)诖颂幪顚懢唧w原因，例如：已通過其他途徑為其投保了包含意外傷害保障及醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷等內(nèi)容的商業(yè)保險(xiǎn)/社會(huì)保險(xiǎn)，且保障范圍及保額已滿足個(gè)人需求等。請確保原因真實(shí)有效。]4.本人及監(jiān)護(hù)人確認(rèn)，此放棄行為系完全自愿，不存在任何欺詐、脅迫或誤解等情形。二、責(zé)任承擔(dān)1.本人及監(jiān)護(hù)人充分知曉，放棄參加學(xué)校統(tǒng)一組織的意外傷害保險(xiǎn)后，[學(xué)生姓名]同學(xué)在校內(nèi)外期間如發(fā)生意外傷害事故，由此產(chǎn)生的一切醫(yī)療費(fèi)用、康復(fù)費(fèi)用、誤工費(fèi)用（如適用）及其他相關(guān)經(jīng)濟(jì)損失和責(zé)任，將由本人及監(jiān)護(hù)人自行承擔(dān)。2.本人及監(jiān)護(hù)人承諾，上述因意外傷害所產(chǎn)生的任何費(fèi)用及責(zé)任，均與學(xué)校無涉，學(xué)校對此不承擔(dān)任何經(jīng)濟(jì)賠償或補(bǔ)償責(zé)任。3.本人及監(jiān)護(hù)人保證，已為[學(xué)生姓名]同學(xué)通過其他有效方式配置了必要的風(fēng)險(xiǎn)保障，或自愿承擔(dān)因未參保可能帶來的一切風(fēng)險(xiǎn)和后果。三、其他事項(xiàng)1.本承諾書內(nèi)容為本人及監(jiān)護(hù)人的真實(shí)意思表示，并對其真實(shí)性、合法性負(fù)責(zé)。2.本承諾書一式兩份，學(xué)校留存一份，本人（監(jiān)護(hù)人）留存一份，具有同等法律效力。3.自本人及監(jiān)護(hù)人簽字（蓋章）之日起生效。四、承諾人簽字學(xué)生簽字：_______________監(jiān)護(hù)人簽字：_______________日期：_______年____月____日---填寫說明及注意事項(xiàng)：1.【】中的內(nèi)容：請根據(jù)實(shí)際情況填寫或選擇。例如“[XXXX學(xué)年]”應(yīng)替換為具體的學(xué)年，如“____學(xué)年”。2.放棄事由：請務(wù)必填寫真實(shí)、具體的原因，這有助于學(xué)校了解情況。3.責(zé)任承擔(dān)：請仔細(xì)閱讀并充分理解此部分內(nèi)容，明確放棄保險(xiǎn)后可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任。4.簽字：學(xué)生如已成年（通常指18周歲以上），可自行簽字；未成年學(xué)生必須由其法定監(jiān)護(hù)人簽字確認(rèn)。5.份數(shù)：通常此類承諾書會(huì)要求一式兩份或三份，學(xué)校、家長（或?qū)W生）各執(zhí)一份，請與學(xué)校確認(rèn)。6.留存：簽署完畢后，請自行保留一份復(fù)印件或原件，以備后續(xù)可能之需。7.咨詢：在簽署本承諾書前，如有任何疑問，建議向?qū)W校負(fù)責(zé)保險(xiǎn)工作的老師或相關(guān)保險(xiǎn)