2025臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能練習(xí)題答案及解析第一站：病史采集簡要病史男性，65歲。反復(fù)咳嗽、咳痰20年，加重伴發(fā)熱5天。要求請你按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上簡要病史，將應(yīng)該詢問的現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙上?，F(xiàn)病史詢問1.起病情況與患病的時間此次咳嗽、咳痰加重及發(fā)熱具體起病緩急，是突然加重還是逐漸加重?？人?、咳痰最初出現(xiàn)的時間，本次加重及發(fā)熱持續(xù)了5天，是否有時間節(jié)律變化，如晨起、夜間加重等。2.主要癥狀的特點(diǎn)咳嗽：性質(zhì)，是干咳還是有痰咳嗽；程度，是輕咳、中度咳嗽還是劇烈咳嗽；頻率，是偶爾咳嗽還是頻繁咳嗽?？忍担禾档男誀?，如白色泡沫痰、黃色膿性痰、鐵銹色痰、粉紅色泡沫痰等；痰量，每日大約多少毫升；是否容易咳出。發(fā)熱：熱型，是稽留熱、弛張熱、間歇熱還是不規(guī)則熱；體溫最高達(dá)到多少度，是否有寒戰(zhàn)。3.病因與誘因發(fā)病前是否有受涼、勞累、接觸過敏原、吸入刺激性氣體等情況。是否有上呼吸道感染病史。4.病情的發(fā)展與演變患病以來咳嗽、咳痰、發(fā)熱癥狀是逐漸加重、減輕還是無明顯變化。是否出現(xiàn)了新的癥狀，如胸痛、呼吸困難、咯血等。5.伴隨癥狀是否伴有喘息、氣促，活動后是否加重。是否有咽痛、鼻塞、流涕等上呼吸道感染癥狀。是否有乏力、盜汗、消瘦等全身癥狀。6.診治經(jīng)過患病后是否到醫(yī)院就診，做過哪些檢查，如血常規(guī)、胸部X線等，檢查結(jié)果如何。是否接受過治療，治療方法及用藥情況，治療效果如何。7.病程中的一般情況患病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。相關(guān)病史詢問1.既往史是否有慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張等慢性呼吸系統(tǒng)疾病史。是否有高血壓、冠心病、糖尿病等慢性疾病史。是否有藥物過敏史。2.個人史是否有吸煙史，吸煙的時間及量。是否有飲酒史，飲酒的量及頻率。職業(yè)，是否長期接觸粉塵、化學(xué)物質(zhì)等。3.家族史家族中是否有類似慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者。病例分析病歷摘要男性，55歲。反復(fù)上腹痛10余年，加重2天?；颊?0余年前開始無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，疼痛性質(zhì)為隱痛，多在空腹時發(fā)作，進(jìn)食后可緩解，有時伴有反酸、噯氣。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“胃潰瘍”，給予抑酸、保護(hù)胃黏膜等治療后癥狀緩解，但病情時有反復(fù)。2天前患者因進(jìn)食辛辣食物后上腹痛再次發(fā)作，疼痛較前加重，為持續(xù)性脹痛，無放射痛，伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無咖啡樣物質(zhì)，無發(fā)熱、腹瀉。發(fā)病以來，食欲減退，睡眠差，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往體健，無藥物過敏史。吸煙20年，20支/日，飲酒10年，約2兩/日。查體：T36.8℃，P80次/分，R18次/分，BP120/80mmHg。神志清楚，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。心肺未見異常。腹平軟，上腹部壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb120g/L，WBC7.0×10?/L，N0.65，L0.35。糞常規(guī)：隱血試驗(yàn)陽性。初步診斷1.胃潰瘍復(fù)發(fā)2.上消化道出血待排診斷依據(jù)1.胃潰瘍復(fù)發(fā)反復(fù)上腹痛10余年，疼痛有空腹發(fā)作、進(jìn)食后緩解的特點(diǎn)，符合胃潰瘍疼痛規(guī)律。曾診斷為“胃潰瘍”，經(jīng)治療后癥狀緩解但病情反復(fù)。2天前因進(jìn)食辛辣食物后上腹痛再次發(fā)作且加重。查體上腹部壓痛。2.上消化道出血待排糞常規(guī)隱血試驗(yàn)陽性，提示可能存在上消化道出血。鑒別診斷1.十二指腸潰瘍：疼痛多在餐后24小時發(fā)作，進(jìn)食后緩解，疼痛節(jié)律與胃潰瘍不同，可通過胃鏡檢查鑒別。2.胃癌：患者雖無明顯消瘦等惡病質(zhì)表現(xiàn)，但年齡較大，有長期潰瘍病史，需警惕胃癌可能，可通過胃鏡及病理檢查鑒別。3.膽囊炎、膽石癥：右上腹疼痛，可伴有發(fā)熱、黃疸，Murphy征陽性，該患者無相關(guān)表現(xiàn)，可初步排除，但仍需進(jìn)一步檢查鑒別。進(jìn)一步檢查1.胃鏡檢查及病理活檢：明確潰瘍的部位、大小、性質(zhì)，排除胃癌。2.幽門螺桿菌檢測：了解是否存在幽門螺桿菌感染，對于指導(dǎo)治療有重要意義。3.腹部B超：檢查肝臟、膽囊、胰腺等器官，排除其他腹部疾病。治療原則1.一般治療：注意休息，避免勞累，避免食用辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒。2.藥物治療抑酸治療：選用質(zhì)子泵抑制劑，如奧美拉唑等，抑制胃酸分泌，促進(jìn)潰瘍愈合。保護(hù)胃黏膜：可選用鋁碳酸鎂等藥物。若幽門螺桿菌檢測陽性，給予根除幽門螺桿菌治療，采用質(zhì)子泵抑制劑、鉍劑和抗生素聯(lián)合治療。3.定期復(fù)查：治療后復(fù)查胃鏡，了解潰瘍愈合情況。第二站：體格檢查胸部視診1.檢查者站在被檢查者右側(cè)，充分暴露胸部。2.觀察胸廓形態(tài)正常胸廓兩側(cè)大致對稱，呈橢圓形，前后徑:左右徑約為1:1.5。異常胸廓形態(tài)包括桶狀胸（前后徑增大，接近或等于左右徑，常見于慢性阻塞性肺疾病）、扁平胸（前后徑明顯小于左右徑，常見于瘦長體型、肺結(jié)核等）、雞胸（胸廓前后徑略長于左右徑，胸骨下端前突，常見于佝僂病）等。3.觀察呼吸運(yùn)動呼吸類型：成年男性及兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主。呼吸頻率：正常成人靜息狀態(tài)下呼吸頻率為1220次/分。呼吸節(jié)律：正常呼吸節(jié)律規(guī)整，常見異常呼吸節(jié)律有潮式呼吸（呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，然后再由深快轉(zhuǎn)為淺慢，隨之出現(xiàn)一段呼吸暫停后，又開始如上變化的周期性呼吸）、間停呼吸（有規(guī)律呼吸幾次后，突然停止一段時間，又開始呼吸，即周而復(fù)始的間停呼吸）等。4.觀察肋間隙：有無增寬或變窄，肋間隙增寬常見于肺氣腫等，肋間隙變窄常見于胸腔積液吸收后等。心臟觸診1.檢查者用右手全手掌開始檢查，置于被檢查者心前區(qū)，然后逐漸縮小到用手掌尺側(cè)（小魚際）或示指、中指指腹并攏進(jìn)行觸診。2.心尖搏動觸診正常心尖搏動位于第5肋間，左鎖骨中線內(nèi)0.51.0cm，搏動范圍直徑約2.02.5cm。觸診心尖搏動的位置、強(qiáng)度、范圍及有無抬舉性搏動等。抬舉性搏動為左心室肥厚的可靠體征。3.震顫觸診用手掌尺側(cè)在各瓣膜聽診區(qū)進(jìn)行觸診，注意有無震顫。震顫是器質(zhì)性心血管病的特征性體征之一，常見于某些先天性心臟病及心臟瓣膜狹窄。4.心包摩擦感觸診用手掌小魚際或并攏的示指、中指指腹在心前區(qū)胸骨左緣第3、4肋間進(jìn)行觸診，如觸到一種連續(xù)性震動感，類似皮革相互摩擦的感覺，即為心包摩擦感，常見于急性心包炎。腹部聽診1.檢查者將聽診器膜型體件置于腹壁上，從左下腹開始，逆時針方向依次聽診腹部各區(qū)。2.腸鳴音聽診正常腸鳴音每分鐘45次，聲音柔和且規(guī)律。腸鳴音活躍：每分鐘超過10次，音調(diào)不特別高亢，常見于急性胃腸炎、服瀉藥后或胃腸道大出血等。腸鳴音亢進(jìn)：次數(shù)多且腸鳴音響亮、高亢，甚至呈金屬音，常見于機(jī)械性腸梗阻。腸鳴音減弱：腸鳴音次數(shù)明顯減少，數(shù)分鐘才聽到1次，常見于老年性便秘、腹膜炎、電解質(zhì)紊亂等。腸鳴音消失：持續(xù)聽診35分鐘未聽到腸鳴音，用手指輕叩或搔彈腹部仍無腸鳴音，常見于急性腹膜炎或麻痹性腸梗阻。3.血管雜音聽診動脈雜音：在中腹部或腹部一側(cè)聽到收縮期血管雜音，應(yīng)考慮腹主動脈瘤或腹主動脈狹窄；在左右上腹部聽到收縮期血管雜音，常提示腎動脈狹窄。靜脈雜音：在臍周或上腹部聽到連續(xù)性嗡鳴音，無收縮期與舒張期之分，提示門靜脈高壓有側(cè)支循環(huán)形成?；静僮鞔鳠o菌手套1.準(zhǔn)備工作修剪指甲，洗手，擦干。核對無菌手套包外的號碼、滅菌日期。2.打開手套包將手套包平放在清潔、干燥的操作臺上，打開包布。3.取手套一手掀開手套袋開口處，另一手捏住一只手套的反折部分（手套內(nèi)面）取出手套，對準(zhǔn)五指戴上。4.戴另一只手套用已戴手套的手指插入另一只手套的反折內(nèi)面（手套外面），取出手套，同法將另一只手套戴好。5.調(diào)整手套雙手調(diào)整手套位置，將手套翻邊扣套在手術(shù)衣袖外面。6.注意事項(xiàng)未戴手套的手不可觸及手套的外面，已戴手套的手不可觸及未戴手套的手或另一手套的內(nèi)面。戴手套后如發(fā)現(xiàn)有破損，應(yīng)立即更換。第三站：多媒體心電圖分析心電圖顯示：P波規(guī)律出現(xiàn)，形態(tài)正常，PR間期0.16秒，心率75次/分，QRS波群時限0.08秒，形態(tài)正常，ST段無偏移，T波直立。答案：正常心電圖。解析：正常心電圖的特征為P波規(guī)律出現(xiàn)，PR間期在0.120.20秒之間，心率60100次/分，QRS波群時限小于0.12秒，ST段無明顯偏移，T波與主波方向一致且直立。該心電圖各項(xiàng)指標(biāo)均符合正常心電圖標(biāo)準(zhǔn)。胸片分析胸片顯示：兩肺野清晰，肺紋理分布正常，氣管和縱隔無移位，心臟大小、形態(tài)正常，雙側(cè)膈面光滑，肋膈角銳利。答案：正常胸片。解析：正常胸片表現(xiàn)為兩肺野透亮度良好，肺紋理清晰、分布規(guī)則，氣管和縱隔無偏移，心臟大小和形態(tài)在正常范圍內(nèi)，雙側(cè)膈面光滑，肋膈角銳利。此胸片符合上述正常表現(xiàn)。醫(yī)德醫(yī)風(fēng)題目：一位患者因病情嚴(yán)重，情緒低落，對治療失去信心，作為主管醫(yī)生，你應(yīng)該怎么做？A.告訴患者病情很嚴(yán)重，讓其做好心理準(zhǔn)備B.不理