舟山市人民醫(yī)院復(fù)雜肝癌二次手術(shù)技術(shù)考核一、單選題（共10題，每題2分，合計(jì)20分）1.在舟山市人民醫(yī)院進(jìn)行復(fù)雜肝癌二次手術(shù)時(shí)，首要考慮的評(píng)估指標(biāo)是：A.患者近期體重變化B.肝功能Child-Pugh分級(jí)C.血清甲胎蛋白（AFP）水平D.腫瘤影像學(xué)分期答案：B解析：肝功能Child-Pugh分級(jí)直接反映肝臟儲(chǔ)備功能，是決定手術(shù)耐受性和預(yù)后的關(guān)鍵指標(biāo)，尤其對(duì)于二次手術(shù)的高風(fēng)險(xiǎn)患者。舟山市人民醫(yī)院作為區(qū)域性肝膽外科中心，需優(yōu)先評(píng)估肝臟代償能力。2.對(duì)于舟山地區(qū)常見的乙型肝炎相關(guān)性肝癌二次手術(shù)，術(shù)前最有效的抗病毒準(zhǔn)備措施是：A.立即停用核苷類似物B.加大恩替卡韋劑量C.延長HBVDNA檢測時(shí)間D.強(qiáng)化干擾素治療答案：B解析：恩替卡韋可快速降低HBVDNA載量，減少圍手術(shù)期肝損傷風(fēng)險(xiǎn)。舟山地區(qū)乙肝流行率高，術(shù)前規(guī)范抗病毒可顯著改善二次手術(shù)預(yù)后。3.舟山市人民醫(yī)院在復(fù)雜肝癌二次手術(shù)中，最常采用的手術(shù)入路是：A.腋后線小切口B.腹腔鏡聯(lián)合開腹C.全腹腔鏡切除D.胸腹聯(lián)合切口答案：B解析：腹腔鏡聯(lián)合開腹結(jié)合了微創(chuàng)和探查優(yōu)勢，適合舟山地區(qū)患者對(duì)創(chuàng)傷的耐受性。全腹腔鏡可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)，而腋后線切口操作空間有限。4.對(duì)于二次手術(shù)的肝轉(zhuǎn)移性肝癌，舟山市人民醫(yī)院推薦的首選治療方法是：A.姑息性放療B.TACE聯(lián)合靶向藥物C.主動(dòng)再手術(shù)切除D.全身化療答案：C解析：對(duì)于年輕、肝功能較好的患者，二次手術(shù)切除仍是舟山地區(qū)外科首選，尤其合并肝內(nèi)轉(zhuǎn)移時(shí)，多學(xué)科聯(lián)合（MDT）方案優(yōu)先考慮。5.舟山地區(qū)肝癌二次手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥中，最需要警惕的是：A.膽漏B.肝性腦病C.肺栓塞D.切口感染答案：A解析：肝臟反復(fù)手術(shù)導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)破壞，舟山地區(qū)肝門淋巴結(jié)腫大患者比例高，膽管損傷風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。6.對(duì)于伴有門靜脈癌栓的復(fù)雜肝癌二次手術(shù)，舟山市人民醫(yī)院常采用的處理方式是：A.術(shù)前TACE+新輔助化療B.手術(shù)同時(shí)取栓+肝葉切除C.保守抗凝治療D.肝移植評(píng)估答案：B解析：門靜脈癌栓若未完全阻斷血流，二次手術(shù)需結(jié)合取栓+肝葉切除，舟山地區(qū)肝癌門靜脈癌栓發(fā)生率約25%，需早期干預(yù)。7.舟山漁民群體肝癌二次手術(shù)術(shù)后護(hù)理重點(diǎn)不包括：A.預(yù)防海蜇傷B.肝功能監(jiān)測C.胃腸道出血觀察D.腹腔引流管管理答案：A解析：海蜇傷屬于外源性風(fēng)險(xiǎn)，與肝癌術(shù)后管理無關(guān)。舟山地區(qū)需重點(diǎn)監(jiān)測肝功能、出血和感染。8.對(duì)于舟山地區(qū)肝硬化肝癌二次手術(shù)的圍手術(shù)期管理，下列錯(cuò)誤的是：A.術(shù)前使用保肝藥物B.術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)C.嚴(yán)格限制液體入量D.謹(jǐn)慎使用NSAIDs類藥物答案：C解析：肝硬化患者需維持水鈉平衡，過度限制液體可能誘發(fā)肝性腦病或腎衰，舟山地區(qū)患者多合并低蛋白血癥。9.舟山市人民醫(yī)院在復(fù)雜肝癌二次手術(shù)中，最常用的肝門淋巴清掃范圍是：A.肝十二指腸韌帶全長B.肝尾狀葉區(qū)域C.門靜脈主干周圍D.膽囊床及肝總管旁答案：A解析：肝癌二次手術(shù)需擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃，舟山地區(qū)肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率達(dá)40%，需系統(tǒng)性評(píng)估。10.對(duì)于舟山地區(qū)酒精性肝硬化肝癌二次手術(shù)，術(shù)前戒酒時(shí)間建議至少：A.1周B.2周C.1個(gè)月D.3個(gè)月答案：C解析：酒精性肝硬化患者需充分戒酒以改善肝功能，舟山漁民飲酒量普遍較大，需延長戒酒時(shí)間。二、多選題（共8題，每題2分，合計(jì)16分）1.舟山市人民醫(yī)院復(fù)雜肝癌二次手術(shù)前需完善的評(píng)估項(xiàng)目包括：A.肝臟彈性測定B.腫瘤標(biāo)志物動(dòng)態(tài)監(jiān)測C.腹腔鏡探查D.肺功能測試E.門靜脈壓力測定答案：A、B、E解析：肝彈性評(píng)估肝纖維化程度，AFP動(dòng)態(tài)反映腫瘤活性，門靜脈壓力指導(dǎo)手術(shù)方式，舟山地區(qū)肝癌門靜脈高壓比例高。2.舟山地區(qū)肝癌二次手術(shù)的常見禁忌證有：A.Child-PughC級(jí)肝功能B.腫瘤侵犯下腔靜脈C.遠(yuǎn)處骨轉(zhuǎn)移D.肝功能正常但AFP>1000ng/mLE.術(shù)前3個(gè)月內(nèi)有嚴(yán)重消化道出血答案：A、B、C、E解析：Child-PughC級(jí)、下腔靜脈侵犯、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及近期大出血均屬于絕對(duì)禁忌，舟山地區(qū)需嚴(yán)格把握手術(shù)指征。3.舟山市人民醫(yī)院在復(fù)雜肝癌二次手術(shù)中，可能使用的輔助技術(shù)包括：A.術(shù)中超聲引導(dǎo)B.門靜脈阻斷技術(shù)C.3D腹腔鏡D.實(shí)時(shí)冰凍病理E.機(jī)器人輔助手術(shù)答案：A、B、D解析：術(shù)中超聲可動(dòng)態(tài)監(jiān)測，門靜脈阻斷減少出血，冰凍病理減少切緣殘留。舟山地區(qū)醫(yī)療設(shè)備以傳統(tǒng)外科為主。4.舟山漁民肝癌二次手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的防治措施包括：A.早期腹腔引流管沖洗B.胃腸減壓+營養(yǎng)支持C.預(yù)防性抗生素使用D.定期超聲監(jiān)測肝內(nèi)復(fù)發(fā)E.水飛薊素保肝治療答案：A、B、D、E解析：漁民術(shù)后易并發(fā)感染、營養(yǎng)不良、復(fù)發(fā)，需綜合防治?？股匦柚?jǐn)慎使用避免耐藥。5.舟山地區(qū)肝癌二次手術(shù)的圍手術(shù)期營養(yǎng)支持方案可能包括：A.腸內(nèi)營養(yǎng)+腸外營養(yǎng)聯(lián)合B.生長激素輔助C.高蛋白高熱量飲食D.脂肪乳劑輸注E.肝素預(yù)防血栓答案：A、B、D解析：肝硬化患者需保護(hù)腸道屏障，舟山地區(qū)營養(yǎng)支持方案需個(gè)體化。肝素與肝癌復(fù)發(fā)相關(guān)，需慎用。6.舟山市人民醫(yī)院對(duì)復(fù)雜肝癌二次手術(shù)的隨訪管理應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注：A.影像學(xué)腫瘤標(biāo)志物B.肝功能動(dòng)態(tài)變化C.腹部癥狀（疼痛、腹脹）D.肝癌家族史評(píng)估E.門靜脈癌栓再發(fā)答案：A、B、C、E解析：肝癌復(fù)發(fā)需通過影像和腫瘤標(biāo)志物監(jiān)測，舟山地區(qū)門靜脈癌栓易復(fù)發(fā)，需長期隨訪。7.舟山地區(qū)肝癌二次手術(shù)中，肝門淋巴結(jié)清掃的難點(diǎn)包括：A.肝十二指腸韌帶解剖變異B.腫瘤侵犯門靜脈主干C.漁民群體肥胖比例高D.肝硬化導(dǎo)致血管迂曲E.缺血時(shí)間過長答案：A、B、D、E解析：肝門解剖變異、腫瘤侵犯、肝硬化血管異常及缺血損傷均增加清掃難度。8.舟山市人民醫(yī)院對(duì)肝癌二次手術(shù)患者術(shù)后疼痛管理方案可能包括：A.芬太尼泵B.持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛C.胃腸減壓預(yù)防腹脹D.非甾體抗炎藥E.神經(jīng)阻滯技術(shù)答案：A、B、C、E解析：漁民術(shù)后疼痛常與腹脹、膽漏相關(guān)，需多模式鎮(zhèn)痛。NSAIDs可加重肝損傷，舟山地區(qū)需慎用。三、判斷題（共10題，每題1分，合計(jì)10分）1.舟山市人民醫(yī)院肝癌二次手術(shù)術(shù)后48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱，首選退熱藥物。（×）解析：發(fā)熱需查找感染源（膽漏、膈下積液等），單純退熱延誤診斷。2.舟山地區(qū)肝癌二次手術(shù)患者的術(shù)后營養(yǎng)支持以腸內(nèi)營養(yǎng)為主。（√）解析：腸功能恢復(fù)后優(yōu)先腸內(nèi)營養(yǎng)，肝硬化患者需避免腸外營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥。3.肝癌二次手術(shù)患者術(shù)后腹腔引流管引流量突然減少，提示可能膽漏。（√）解析：膽漏時(shí)膽汁被腹腔吸收，引流液減少但淀粉酶可能升高。4.舟山漁民肝癌二次手術(shù)術(shù)后需常規(guī)預(yù)防性使用抗生素。（×）解析：僅對(duì)有感染高危因素（膽漏、大手術(shù)）患者使用。5.肝癌二次手術(shù)術(shù)后肝性腦病多發(fā)生于術(shù)后1周內(nèi)。（√）解析：肝功能波動(dòng)易誘發(fā)腦病，舟山地區(qū)酒精性肝硬化患者風(fēng)險(xiǎn)高。6.舟山市人民醫(yī)院肝癌二次手術(shù)術(shù)后早期活動(dòng)可預(yù)防深靜脈血栓。（√）解析：肝硬化患者凝血功能異常，術(shù)后需避免長期臥床。7.肝癌二次手術(shù)患者術(shù)后膽道并發(fā)癥發(fā)生率高于第一次手術(shù)。（√）解析：肝臟反復(fù)手術(shù)導(dǎo)致解剖不清，舟山地區(qū)膽管炎發(fā)生率高。8.舟山地區(qū)肝癌二次手術(shù)術(shù)后腫瘤標(biāo)志物升高即提示復(fù)發(fā)。（×）解析：需結(jié)合影像學(xué)綜合判斷，部分患者術(shù)后標(biāo)志物正常也會(huì)復(fù)發(fā)。9.肝癌二次手術(shù)術(shù)后門靜脈癌栓再發(fā)首選再次手術(shù)。（×）解析：需綜合評(píng)估肝功能，部分患者可行TACE治療。10.舟山漁民肝癌二次手術(shù)術(shù)后需限制鈉鹽攝入。（√）解析：肝硬化患者易水鈉潴留，舟山地區(qū)高鹽飲食需控制。四、簡答題（共5題，每題4分，合計(jì)20分）1.簡述舟山市人民醫(yī)院肝癌二次手術(shù)術(shù)前評(píng)估的要點(diǎn)。答案：（1）肝功能評(píng)估（Child-Pugh分級(jí)）；（2）腫瘤影像學(xué)分期（AFP、增強(qiáng)CT/MRI）；（3）門靜脈癌栓及肝外轉(zhuǎn)移排查；（4）營養(yǎng)支持狀況（白蛋白、前白蛋白）；（5）合并癥管理（高血壓、糖尿病）；（6）舟山地區(qū)需特別關(guān)注漁民群體的高脂血癥和酒精性肝硬化。2.簡述舟山市人民醫(yī)院肝癌二次手術(shù)術(shù)后常見并發(fā)癥的防治策略。答案：（1）膽漏：術(shù)中膽管探查+T管引流，術(shù)后引流管觀察；（2）肝功能衰竭：保肝治療（腺苷蛋氨酸）、限制蛋白攝入；（3）出血：門靜脈壓力監(jiān)測+三腔管備用；（4）復(fù)發(fā)：術(shù)后3個(gè)月起每3月隨訪（影像+腫瘤標(biāo)志物）；（5）舟山地區(qū)需加強(qiáng)預(yù)防感染（尤其是膽道感染）。3.簡述舟山漁民群體肝癌二次手術(shù)術(shù)后護(hù)理的特殊要求。答案：（1）飲食管理：低脂低鹽（酒精性肝硬化）、高蛋白（營養(yǎng)支持）；（2）活動(dòng)指導(dǎo)：避免劇烈運(yùn)動(dòng)（防出血），結(jié)合漁業(yè)勞動(dòng)特點(diǎn)；（3）心理干預(yù)：漁民心理壓力大，需關(guān)注職業(yè)回歸問題；（4）并發(fā)癥監(jiān)測：膽漏（黃疸）、腹水（腹脹）、肝性腦病（行為異常）。4.簡述舟山市人民醫(yī)院肝癌二次手術(shù)中，肝門淋巴結(jié)清掃的技術(shù)要點(diǎn)。答案：（1）解剖門靜脈主干和肝動(dòng)脈根部，避免損傷副肝管；（2）肝硬化患者需謹(jǐn)慎處理增厚纖維組織；（3）舟山地區(qū)需注意肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高發(fā)部位（肝總管旁、膽囊床）；（4）冰凍病理指導(dǎo)切緣，減少復(fù)發(fā)。5.簡述舟山市人民醫(yī)院肝癌二次手術(shù)的圍手術(shù)期多學(xué)科協(xié)作（MDT）流程。答案：（1）術(shù)前：外科+介入（TACE）、腫瘤內(nèi)科（新輔助化療）、影像科；（2）術(shù)中：外科+麻醉科（控制血壓）、輸血科；（3）術(shù)后：ICU（肝功能衰竭）、營養(yǎng)科（腸內(nèi)營養(yǎng)）、感染科（膽道感染）；（4）舟山地區(qū)需特別整合漁政資源，指導(dǎo)術(shù)后康復(fù)與職業(yè)回歸。五、論述題（共2題，每題10分，合計(jì)20分）1.結(jié)合舟山市人民醫(yī)院的實(shí)際情況，論述復(fù)雜肝癌二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)因素及管理措施。答案：（1）風(fēng)險(xiǎn)因素：-舟山地區(qū)高發(fā)因素：乙型肝炎（占肝癌70%）、漁民高脂高鹽飲食（酒精性肝硬化）、門靜脈高壓（癌栓易形成）；-手術(shù)相關(guān)因素：反復(fù)手術(shù)導(dǎo)致肝臟結(jié)構(gòu)破壞、解剖不清、出血風(fēng)險(xiǎn)高；-患者因素：老年患者多、合并癥（糖尿病、高血壓）比例高。（2）管理措施：-術(shù)前：強(qiáng)化抗病毒治療、肝功能優(yōu)化、個(gè)體化手術(shù)方案（部分可行TACE降期）；-術(shù)中：術(shù)中超聲引導(dǎo)、肝門阻斷、減少缺血時(shí)間；-術(shù)后：強(qiáng)化感染防控（膽道、腹腔）、營養(yǎng)支持、動(dòng)態(tài)監(jiān)測腫瘤標(biāo)志物；-區(qū)域特色：舟山漁民術(shù)后需加強(qiáng)職業(yè)健康指導(dǎo)，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。2.結(jié)合舟山市人民醫(yī)院的實(shí)踐，論述肝癌二次手術(shù)術(shù)后早期并發(fā)癥的預(yù)警及干預(yù)策略。答案：（1）預(yù)警指標(biāo)：-膽漏：術(shù)后3天腹腔引流量突然減少但淀粉酶升高、發(fā)熱；-出血