泰州市人民醫(yī)院病案科主管晉升考核一、單選題（共10題，每題2分，合計(jì)20分）1.泰州市人民醫(yī)院病案科主管在處理病案首頁數(shù)據(jù)時(shí)，發(fā)現(xiàn)某份病案入院診斷與出院診斷不符，且未注明原因。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，該主管應(yīng)如何處理？A.直接修改診斷內(nèi)容B.通知醫(yī)師補(bǔ)充說明并記錄在病程記錄中C.拒絕歸檔該病案D.將問題上報(bào)至醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)處理2.病案科主管在審核病案時(shí)，發(fā)現(xiàn)某患者手術(shù)記錄中缺失關(guān)鍵器械使用情況。根據(jù)泰州市衛(wèi)健委《手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)規(guī)范》，該主管應(yīng)如何要求醫(yī)師補(bǔ)充？A.直接填寫默認(rèn)信息B.通知手術(shù)醫(yī)師口頭補(bǔ)充后記錄C.拒絕歸檔并要求醫(yī)師重新書寫手術(shù)記錄D.記錄缺失情況并上報(bào)至質(zhì)控科3.泰州市人民醫(yī)院推行電子病歷系統(tǒng)后，病案科主管發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)師在電子病歷中未按規(guī)定上傳影像資料。根據(jù)《江蘇省電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》，該主管應(yīng)如何處理？A.忽略該問題，待醫(yī)師主動(dòng)上傳B.要求醫(yī)師限期補(bǔ)充并記錄操作日志C.直接刪除該病歷并要求醫(yī)師重新提交D.將問題匯總后報(bào)醫(yī)院信息科協(xié)調(diào)解決4.某患者因醫(yī)療糾紛訴諸法律，法院要求泰州市人民醫(yī)院提供其完整病案。根據(jù)《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》，病案科主管應(yīng)在多少小時(shí)內(nèi)完成病案封存并移交？A.2小時(shí)B.4小時(shí)C.6小時(shí)D.8小時(shí)5.病案科主管在整理歸檔病案時(shí)，發(fā)現(xiàn)某份病案缺少首頁信息。根據(jù)泰州市人民醫(yī)院《病案管理實(shí)施細(xì)則》，該主管應(yīng)如何處理？A.補(bǔ)充默認(rèn)信息后歸檔B.暫緩歸檔并通知醫(yī)師補(bǔ)充C.直接歸檔并記錄缺失情況D.上報(bào)至護(hù)理部協(xié)調(diào)處理6.某科室提交的病案首頁數(shù)據(jù)存在邏輯錯(cuò)誤，如診斷編碼與疾病嚴(yán)重程度不符。根據(jù)泰州市衛(wèi)健委《病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)》，病案科主管應(yīng)如何處理？A.直接修改數(shù)據(jù)以符合邏輯B.通知科室質(zhì)控員核對(duì)并修正C.拒絕接收該批次數(shù)據(jù)D.記錄錯(cuò)誤并上報(bào)至醫(yī)院數(shù)據(jù)管理中心7.病案科主管在培訓(xùn)新員工時(shí)強(qiáng)調(diào)，病案編碼員在操作時(shí)需注意什么？A.優(yōu)先保證編碼速度B.嚴(yán)格遵循ICD-10編碼規(guī)則C.可根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)調(diào)整編碼D.僅需核對(duì)醫(yī)師填寫的主觀信息8.某患者因多次住院，病案科主管在整理病案時(shí)發(fā)現(xiàn)既往病歷存在關(guān)鍵信息缺失。根據(jù)泰州市人民醫(yī)院《跨院區(qū)病案調(diào)閱流程》，該主管應(yīng)如何處理？A.直接刪除既往病歷B.通知患者家屬補(bǔ)充信息C.按規(guī)定調(diào)閱既往病歷并補(bǔ)充缺失內(nèi)容D.拒絕歸檔新入院病案9.泰州市人民醫(yī)院要求病案科每月進(jìn)行病案質(zhì)量抽查。病案科主管在抽查時(shí)發(fā)現(xiàn)某份病案存在多次涂改。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫基本規(guī)范》，該主管應(yīng)如何處理？A.認(rèn)為涂改痕跡不明顯，忽略該問題B.要求醫(yī)師說明涂改原因并記錄在病程記錄中C.拒絕歸檔該病案D.上報(bào)至醫(yī)院監(jiān)察室處理10.某醫(yī)師在電子病歷中填寫了錯(cuò)誤的過敏史，病案科主管在審核時(shí)發(fā)現(xiàn)。根據(jù)泰州市衛(wèi)健委《藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報(bào)告規(guī)范》，該主管應(yīng)如何處理？A.直接修改過敏史B.通知醫(yī)師修正并記錄修正說明C.忽略該問題，待醫(yī)師主動(dòng)修改D.上報(bào)至藥劑科協(xié)調(diào)處理二、多選題（共5題，每題3分，合計(jì)15分）1.泰州市人民醫(yī)院病案科主管在處理醫(yī)療糾紛病案時(shí)，需注意哪些法律要求？A.病案封存前需經(jīng)患者或家屬簽字確認(rèn)B.病案封存時(shí)需拍照存檔C.病案封存后不得擅自拆封D.病案封存前需通知法院或仲裁機(jī)構(gòu)E.病案封存時(shí)需加蓋醫(yī)院公章2.病案科主管在審核病案首頁數(shù)據(jù)時(shí)，發(fā)現(xiàn)以下哪些情況需重點(diǎn)核查？A.診斷編碼與臨床診斷是否一致B.住院天數(shù)與治療過程是否匹配C.費(fèi)用明細(xì)與實(shí)際操作是否相符D.手術(shù)編碼是否與手術(shù)記錄一致E.過敏史填寫是否完整3.病案科主管在培訓(xùn)編碼員時(shí)強(qiáng)調(diào)，ICD-10編碼需遵循哪些原則？A.優(yōu)先選擇主要診斷B.次要診斷按嚴(yán)重程度排序C.編碼需與醫(yī)師填寫的主觀信息完全一致D.編碼可參考既往病案經(jīng)驗(yàn)E.編碼需符合泰州市醫(yī)保支付要求4.某患者因多次跨院就診，病案科主管需協(xié)調(diào)哪些部門完成病案調(diào)閱？A.醫(yī)務(wù)科B.信息科C.護(hù)理部D.法務(wù)科E.患者所在院區(qū)病案科5.病案科主管在處理病案歸檔時(shí)，需注意哪些風(fēng)險(xiǎn)防范措施？A.病案編號(hào)需連續(xù)且唯一B.病案需存放在防火防潮的專用柜中C.電子病案需定期備份D.病案封存前需核對(duì)所有頁碼E.病案歸檔時(shí)需兩人簽字確認(rèn)三、案例分析題（共2題，每題10分，合計(jì)20分）1.案例背景：某患者因急性闌尾炎入院手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。但在術(shù)后一個(gè)月，患者以“醫(yī)院漏診闌尾膿腫”為由起訴醫(yī)院，要求賠償。法院要求泰州市人民醫(yī)院提供該患者完整病案。病案科主管在調(diào)閱病案時(shí)發(fā)現(xiàn)，該患者術(shù)前檢查報(bào)告確有闌尾炎跡象，但醫(yī)師在病程記錄中未明確記錄“闌尾膿腫”的診斷。問題：病案科主管應(yīng)如何處理該病例的病案封存、信息補(bǔ)充及法律風(fēng)險(xiǎn)防范？2.案例背景：泰州市人民醫(yī)院某科室提交的病案首頁數(shù)據(jù)顯示，該科室住院患者平均住院日遠(yuǎn)低于同級(jí)別醫(yī)院平均水平。醫(yī)院質(zhì)控科懷疑存在“分解住院”行為，要求病案科主管核查。病案科主管在審核病案時(shí)發(fā)現(xiàn)，該科室部分患者存在住院期間多次開具醫(yī)囑但未進(jìn)行實(shí)際治療的情況。問題：病案科主管應(yīng)如何核查“分解住院”行為，并制定改進(jìn)措施？四、簡答題（共3題，每題5分，合計(jì)15分）1.簡述泰州市人民醫(yī)院病案科主管在處理醫(yī)療糾紛病案時(shí)的主要職責(zé)。2.簡述電子病歷系統(tǒng)下，病案編碼員如何避免編碼錯(cuò)誤？3.簡述病案科主管在病案歸檔前需核查的主要內(nèi)容。五、論述題（1題，10分）結(jié)合泰州市衛(wèi)健委《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理規(guī)范》，論述病案科主管如何提升病案質(zhì)量，并防范醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)。答案與解析一、單選題答案與解析1.B解析：根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》第十二條，病案首頁數(shù)據(jù)錯(cuò)誤需由醫(yī)師補(bǔ)充說明并記錄在病程記錄中，不得直接修改。2.C解析：根據(jù)《手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)規(guī)范》第十五條，手術(shù)記錄必須完整記錄器械使用情況，缺失需醫(yī)師重新書寫。3.B解析：根據(jù)《江蘇省電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》第二十一條，醫(yī)師需在規(guī)定時(shí)間內(nèi)上傳影像資料，病案科主管應(yīng)要求限期補(bǔ)充并記錄操作日志。4.C解析：根據(jù)《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第二十六條，法院要求病案時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)完成封存并移交。5.B解析：根據(jù)泰州市人民醫(yī)院《病案管理實(shí)施細(xì)則》第十八條，病案首頁信息缺失需通知醫(yī)師補(bǔ)充，不得擅自填寫。6.B解析：根據(jù)泰州市衛(wèi)健委《病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)》第十九條，數(shù)據(jù)邏輯錯(cuò)誤需由科室質(zhì)控員核對(duì)并修正。7.B解析：ICD-10編碼需嚴(yán)格遵循官方規(guī)則，不得主觀調(diào)整。8.C解析：根據(jù)泰州市人民醫(yī)院《跨院區(qū)病案調(diào)閱流程》第十二條，需按規(guī)定調(diào)閱既往病歷并補(bǔ)充缺失內(nèi)容。9.B解析：根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫基本規(guī)范》第三十五條，涂改需醫(yī)師說明原因并記錄。10.B解析：根據(jù)泰州市衛(wèi)健委《藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報(bào)告規(guī)范》第八條，過敏史錯(cuò)誤需醫(yī)師修正并記錄修正說明。二、多選題答案與解析1.A、B、C解析：病案封存需患者確認(rèn)、拍照存檔且不得擅自拆封，無需通知法院或蓋章。2.A、B、D、E解析：費(fèi)用明細(xì)需核查，但住院天數(shù)與治療過程匹配性不屬于首頁重點(diǎn)。3.A、B、E解析：編碼需符合醫(yī)保要求，但不必完全一致，也不可參考個(gè)人經(jīng)驗(yàn)。4.A、B、E解析：跨院調(diào)閱主要涉及醫(yī)務(wù)科、信息科及患者所在院區(qū)病案科。5.A、B、C、D、E解析：所有選項(xiàng)均為病案歸檔的關(guān)鍵措施。三、案例分析題答案與解析1.答案要點(diǎn)：-病案封存：按照法律要求封存完整病案，拍照存檔并記錄封存過程。-信息補(bǔ)充：通知醫(yī)師補(bǔ)充“闌尾膿腫”的診斷說明，并記錄在病程記錄中。-法律風(fēng)險(xiǎn)防范：在病程記錄中明確記錄術(shù)前檢查結(jié)果及醫(yī)師判斷依據(jù)，避免后續(xù)爭議。解析：病案科主管需嚴(yán)格依法處理，確保病案完整性，同時(shí)協(xié)助醫(yī)師完善記錄以降低法律風(fēng)險(xiǎn)。2.答案要點(diǎn)：-核查方法：對(duì)疑似分解住院的患者病案進(jìn)行逐份審核，檢查是否存在多次開醫(yī)囑但未實(shí)際治療的情況。-改進(jìn)措施：通知科室規(guī)范診療行為，加強(qiáng)醫(yī)囑管理，避免分解住院。-數(shù)據(jù)監(jiān)控：建立長期監(jiān)控機(jī)制，定期抽查該科室病案質(zhì)量。解析：病案科主管需結(jié)合臨床實(shí)際，通過病案審核發(fā)現(xiàn)問題并推動(dòng)科室改進(jìn)。四、簡答題答案與解析1.答案要點(diǎn)：-負(fù)責(zé)病案封存與移交；-協(xié)助醫(yī)師完善病案內(nèi)容；-防范病案法律風(fēng)險(xiǎn)；-配合法律文書調(diào)閱。解析：病案科主管在醫(yī)療糾紛中扮演關(guān)鍵角色，需確保病案合規(guī)性。2.答案要點(diǎn)：-嚴(yán)格遵循ICD-10編碼規(guī)則；-定期培訓(xùn)，更新編碼知識(shí)；-核對(duì)臨床診斷與編碼匹配性；-使用編碼輔助軟件減少錯(cuò)誤。解析：編碼準(zhǔn)確性直接影響醫(yī)保支付及病案質(zhì)量。3.答案要點(diǎn)：-核對(duì)病案首頁信息完整性；-檢查病歷書寫規(guī)范性；-確認(rèn)影像資料齊全；-核對(duì)編碼與臨床一致性。解析：歸檔前核查是病案管理的最后把關(guān)環(huán)節(jié)。五、論述題答案與解析答案要點(diǎn)：1.提升病案質(zhì)量措施：-加強(qiáng)醫(yī)師培訓(xùn)，規(guī)范病歷書寫；-優(yōu)化電子病歷系