衢州市人民醫(yī)院「免疫檢查點(diǎn)抑制劑」內(nèi)分泌不良反應(yīng)考核一、單選題（每題2分，共20題）說(shuō)明：下列各題只有一個(gè)最佳答案。1.衢州市人民醫(yī)院某患者接受PD-1抑制劑治療期間出現(xiàn)甲狀腺功能減退，最可能的機(jī)制是？A.腫瘤細(xì)胞直接破壞甲狀腺濾泡B.免疫T細(xì)胞攻擊甲狀腺過(guò)氧化物酶C.藥物抑制外周甲狀腺激素轉(zhuǎn)化D.腫瘤微環(huán)境中甲狀腺激素受體下調(diào)2.一位衢州女性患者使用PD-L1抑制劑后出現(xiàn)高鈣血癥，實(shí)驗(yàn)室檢查提示甲狀旁腺激素（PTH）水平正常，最可能的解釋是？A.腫瘤異位分泌PTHB.免疫介導(dǎo)的甲狀旁腺功能亢進(jìn)C.藥物直接刺激破骨細(xì)胞活性D.甲狀腺激素水平升高導(dǎo)致骨吸收增加3.衢州市某患者接受納武利尤單抗治療期間出現(xiàn)1型糖尿病，典型表現(xiàn)不包括？A.血清C肽水平持續(xù)降低B.胰島β細(xì)胞抗體陽(yáng)性C.糖化血紅蛋白（HbA1c）快速升高D.胰島淀粉樣蛋白沉積4.一位衢州肺癌患者使用阿替利珠單抗后出現(xiàn)腎上腺功能不全，以下哪種情況可能性最??？A.免疫細(xì)胞攻擊腎上腺皮質(zhì)B.腫瘤壓迫腎上腺引起功能抑制C.藥物干擾促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）分泌D.腫瘤微環(huán)境中糖皮質(zhì)激素受體下調(diào)5.衢州市某患者使用PD-1抑制劑治療黑色素瘤后出現(xiàn)高尿酸血癥，最可能的原因是？A.腫瘤快速溶解釋放尿酸B.免疫激活導(dǎo)致細(xì)胞因子誘導(dǎo)尿酸生成增加C.藥物抑制尿酸排泄D.腫瘤微環(huán)境中嘌呤代謝紊亂6.一位衢州肝癌患者接受PD-L1抑制劑治療后出現(xiàn)低鈉血癥，可能的原因不包括？A.抗利尿激素（ADH）異常分泌綜合征B.免疫攻擊腎臟集合管細(xì)胞C.藥物干擾抗利尿激素受體D.腫瘤壓迫下丘腦-垂體軸7.衢州市某患者使用PD-1抑制劑后出現(xiàn)垂體炎，以下哪項(xiàng)檢查最具有診斷價(jià)值？A.垂體催乳素（PRL）水平B.垂體前葉功能減退相關(guān)激素（ACTH、TSH等）C.頭顱MRI顯示垂體浸潤(rùn)D.腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)8.一位衢州腎癌患者接受PD-1抑制劑治療期間出現(xiàn)低鉀血癥，最可能的原因是？A.免疫攻擊腎上腺皮質(zhì)導(dǎo)致醛固酮分泌不足B.免疫激活導(dǎo)致腎小管對(duì)鉀的重吸收增加C.藥物干擾醛固酮受體D.腫瘤微環(huán)境中鉀離子釋放異常9.衢州市某患者使用PD-L1抑制劑后出現(xiàn)性腺功能減退，以下哪種情況可能性最??？A.免疫細(xì)胞攻擊睪丸或卵巢組織B.藥物抑制促性腺激素（GnRH）分泌C.腫瘤微環(huán)境中性激素受體下調(diào)D.藥物直接抑制性腺軸功能10.一位衢州頭頸癌患者接受PD-1抑制劑治療后出現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)，最可能的機(jī)制是？A.腫瘤細(xì)胞分泌促甲狀腺激素釋放激素（TRH）B.免疫T細(xì)胞攻擊甲狀腺刺激素（TSH）受體C.藥物直接刺激甲狀腺激素合成D.腫瘤壓迫甲狀腺導(dǎo)致激素釋放異常二、多選題（每題3分，共10題）說(shuō)明：下列各題至少有兩個(gè)正確答案。11.衢州市某患者使用PD-1抑制劑后出現(xiàn)內(nèi)分泌不良反應(yīng)，以下哪些屬于II型不良反應(yīng)（自身免疫性）？A.甲狀腺功能減退B.1型糖尿病C.腎上腺功能不全D.性腺功能減退12.一位衢州患者接受PD-L1抑制劑治療期間出現(xiàn)高鈣血癥，可能的原因包括？A.免疫介導(dǎo)的甲狀旁腺功能亢進(jìn)B.藥物抑制破骨細(xì)胞活性C.腫瘤微環(huán)境中骨吸收增加D.腫瘤異位分泌甲狀旁腺激素相關(guān)蛋白（PTHrP）13.衢州市某患者使用PD-1抑制劑后出現(xiàn)低鈉血癥，可能的原因包括？A.抗利尿激素（ADH）異常分泌綜合征B.免疫攻擊腎臟集合管細(xì)胞C.藥物干擾抗利尿激素受體D.腫瘤壓迫下丘腦-垂體后葉14.一位衢州患者接受PD-L1抑制劑治療期間出現(xiàn)性腺功能減退，可能的原因包括？A.免疫細(xì)胞攻擊睪丸或卵巢組織B.藥物抑制促性腺激素（GnRH）分泌C.腫瘤微環(huán)境中性激素受體下調(diào)D.藥物直接抑制性腺軸功能15.衢州市某患者使用PD-1抑制劑后出現(xiàn)垂體炎，可能的臨床表現(xiàn)包括？A.激素水平異常（如TSH、ACTH降低）B.頭痛、視力障礙C.垂體卒中D.腫瘤標(biāo)志物升高16.一位衢州患者接受PD-L1抑制劑治療期間出現(xiàn)高尿酸血癥，可能的原因包括？A.腫瘤快速溶解釋放尿酸B.免疫激活導(dǎo)致細(xì)胞因子誘導(dǎo)尿酸生成增加C.藥物抑制尿酸排泄D.腫瘤微環(huán)境中嘌呤代謝紊亂17.衢州市某患者使用PD-1抑制劑后出現(xiàn)腎上腺功能不全，可能的原因包括？A.免疫細(xì)胞攻擊腎上腺皮質(zhì)B.藥物干擾促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）分泌C.腫瘤壓迫腎上腺引起功能抑制D.藥物直接抑制腎上腺皮質(zhì)激素合成18.一位衢州患者接受PD-L1抑制劑治療期間出現(xiàn)低鉀血癥，可能的原因包括？A.免疫攻擊腎上腺皮質(zhì)導(dǎo)致醛固酮分泌不足B.免疫激活導(dǎo)致腎小管對(duì)鉀的重吸收增加C.藥物干擾醛固酮受體D.藥物直接抑制腎小管鉀轉(zhuǎn)運(yùn)19.衢州市某患者使用PD-1抑制劑后出現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)，可能的原因包括？A.免疫T細(xì)胞攻擊甲狀腺TSH受體B.藥物直接刺激甲狀腺激素合成C.腫瘤壓迫甲狀腺導(dǎo)致激素釋放異常D.藥物抑制甲狀腺過(guò)氧化物酶20.一位衢州患者接受PD-L1抑制劑治療期間出現(xiàn)高鈣血癥，可能的臨床表現(xiàn)包括？A.乏力、惡心B.體重減輕C.嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)意識(shí)模糊D.實(shí)驗(yàn)室檢查提示甲狀旁腺激素（PTH）水平正常三、案例分析題（每題10分，共5題）說(shuō)明：根據(jù)病例信息，回答問(wèn)題并說(shuō)明理由。21.病例：衢州市某男性患者，62歲，肺癌患者，接受PD-1抑制劑治療3個(gè)月后出現(xiàn)畏寒、乏力、體重增加，實(shí)驗(yàn)室檢查提示促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）水平升高，皮質(zhì)醇水平正常。問(wèn)題：請(qǐng)分析可能的原因并提出進(jìn)一步檢查建議。22.病例：衢州女性患者，45歲，黑色素瘤患者，使用PD-L1抑制劑治療1個(gè)月后出現(xiàn)口渴、多尿，實(shí)驗(yàn)室檢查提示血糖升高，糖化血紅蛋白（HbA1c）6.8%。問(wèn)題：請(qǐng)分析可能的原因并提出治療建議。23.病例：衢州男性患者，58歲，腎癌患者，接受PD-1抑制劑治療2個(gè)月后出現(xiàn)低鈉血癥，實(shí)驗(yàn)室檢查提示抗利尿激素（ADH）水平升高，腎功能正常。問(wèn)題：請(qǐng)分析可能的原因并提出處理措施。24.病例：衢州女性患者，50歲，頭頸癌患者，使用PD-L1抑制劑治療4個(gè)月后出現(xiàn)心悸、手抖，實(shí)驗(yàn)室檢查提示游離T4水平升高，促甲狀腺激素（TSH）水平降低。問(wèn)題：請(qǐng)分析可能的原因并提出治療建議。25.病例：衢州男性患者，70歲，肝癌患者，接受PD-1抑制劑治療6個(gè)月后出現(xiàn)低鉀血癥，實(shí)驗(yàn)室檢查提示醛固酮水平正常，腎功能正常。問(wèn)題：請(qǐng)分析可能的原因并提出處理措施。答案與解析一、單選題答案與解析1.B解析：PD-1抑制劑治療可激活免疫T細(xì)胞，其中部分T細(xì)胞可能具有甲狀腺特異性，攻擊甲狀腺過(guò)氧化物酶等自身抗原，導(dǎo)致甲狀腺功能異常。衢州地區(qū)患者與全國(guó)趨勢(shì)一致，甲狀腺自身免疫反應(yīng)較為常見(jiàn)。2.C解析：PD-L1抑制劑可能通過(guò)免疫激活影響骨代謝，直接刺激破骨細(xì)胞活性導(dǎo)致骨吸收增加，從而引起高鈣血癥。實(shí)驗(yàn)室檢查PTH正常排除了甲狀旁腺功能亢進(jìn)，腫瘤異位分泌PTH或腫瘤壓迫腎上腺的可能性較低。3.D解析：1型糖尿病主要由于胰島β細(xì)胞破壞導(dǎo)致胰島素分泌不足，典型表現(xiàn)包括C肽水平降低、自身抗體陽(yáng)性（如谷氨酸脫羧酶抗體GADA）。胰島淀粉樣蛋白沉積是2型糖尿病的病理特征。衢州地區(qū)患者與全國(guó)趨勢(shì)一致，免疫介導(dǎo)的β細(xì)胞破壞是PD-1抑制劑相關(guān)糖尿病的主要機(jī)制。4.B解析：PD-1抑制劑相關(guān)腎上腺功能不全主要由于免疫T細(xì)胞攻擊腎上腺皮質(zhì)，或藥物干擾ACTH分泌。腫瘤壓迫腎上腺通常表現(xiàn)為腫瘤相關(guān)癥狀加重，而非免疫介導(dǎo)的腎上腺功能減退。衢州地區(qū)患者需警惕II型不良反應(yīng)，及時(shí)激素替代治療。5.B解析：PD-1抑制劑激活免疫細(xì)胞后，可能誘導(dǎo)細(xì)胞因子（如IL-1、IL-6）生成增加，進(jìn)而促進(jìn)尿酸生成。衢州地區(qū)患者需注意高尿酸血癥的發(fā)生，及時(shí)降尿酸治療預(yù)防痛風(fēng)。6.D解析：PD-L1抑制劑相關(guān)低鈉血癥主要由于ADH異常分泌綜合征或免疫攻擊腎臟集合管細(xì)胞。腫瘤壓迫下丘腦-垂體軸通常表現(xiàn)為垂體功能減退，而非低鈉血癥。衢州地區(qū)患者需鑒別中樞性或腎性低鈉血癥。7.C解析：垂體炎典型表現(xiàn)為垂體浸潤(rùn)的影像學(xué)特征，MRI顯示垂體腫大或浸潤(rùn)是診斷金標(biāo)準(zhǔn)。衢州地區(qū)患者需警惕PD-1抑制劑相關(guān)垂體炎，早期診斷可避免永久性激素缺乏。8.A解析：PD-1抑制劑激活免疫細(xì)胞后，可能攻擊腎上腺皮質(zhì)導(dǎo)致醛固酮分泌不足，引起低鉀血癥。衢州地區(qū)患者需注意電解質(zhì)紊亂，及時(shí)補(bǔ)充鉀鹽。9.C解析：PD-1抑制劑可能通過(guò)免疫激活影響性腺功能，但直接抑制性腺軸的可能性較低。衢州地區(qū)患者需關(guān)注性腺功能減退的臨床表現(xiàn)，如性欲下降、肌少等。10.B解析：PD-1抑制劑激活免疫T細(xì)胞，部分T細(xì)胞可能攻擊甲狀腺TSH受體，導(dǎo)致Graves病樣甲狀腺功能亢進(jìn)。衢州地區(qū)患者需警惕甲狀腺自身免疫反應(yīng)，及時(shí)抗甲狀腺藥物干預(yù)。二、多選題答案與解析11.A、B、C、D解析：PD-1抑制劑相關(guān)內(nèi)分泌不良反應(yīng)主要為II型（自身免疫性），包括甲狀腺功能減退、1型糖尿病、腎上腺功能不全、性腺功能減退。衢州地區(qū)患者需全面監(jiān)測(cè)激素水平，及時(shí)干預(yù)。12.A、C、D解析：PD-L1抑制劑相關(guān)高鈣血癥主要由于免疫介導(dǎo)的甲狀旁腺功能亢進(jìn)、腫瘤微環(huán)境中骨吸收增加、腫瘤異位分泌PTHrP。衢州地區(qū)患者需注意骨代謝異常，避免高鈣血癥并發(fā)癥。13.A、B、C解析：PD-L1抑制劑相關(guān)低鈉血癥主要由于ADH異常分泌綜合征、免疫攻擊腎臟集合管細(xì)胞、藥物干擾抗利尿激素受體。衢州地區(qū)患者需鑒別中樞性或腎性低鈉血癥，及時(shí)水鹽管理。14.A、B、C解析：PD-L1抑制劑相關(guān)性腺功能減退主要由于免疫攻擊睪丸或卵巢組織、藥物抑制GnRH分泌、腫瘤微環(huán)境中性激素受體下調(diào)。衢州地區(qū)患者需關(guān)注性腺功能減退的臨床表現(xiàn)，如性欲下降、肌少等。15.A、B、C解析：PD-1抑制劑相關(guān)垂體炎主要表現(xiàn)為激素水平異常、頭痛、視力障礙、垂體卒中。衢州地區(qū)患者需警惕垂體浸潤(rùn)，及時(shí)MRI檢查和激素替代治療。16.A、B、C、D解析：PD-L1抑制劑相關(guān)高尿酸血癥主要由于腫瘤溶解、免疫激活、藥物抑制尿酸排泄、腫瘤微環(huán)境中嘌呤代謝紊亂。衢州地區(qū)患者需注意高尿酸血癥的發(fā)生，及時(shí)降尿酸治療預(yù)防痛風(fēng)。17.A、B、C解析：PD-1抑制劑相關(guān)腎上腺功能不全主要由于免疫攻擊腎上腺皮質(zhì)、藥物干擾ACTH分泌、腫瘤壓迫腎上腺。衢州地區(qū)患者需警惕II型不良反應(yīng)，及時(shí)激素替代治療。18.A、B、C解析：PD-L1抑制劑相關(guān)低鉀血癥主要由于免疫攻擊腎上腺皮質(zhì)導(dǎo)致醛固酮分泌不足、免疫激活導(dǎo)致腎小管對(duì)鉀的重吸收增加、藥物干擾醛固酮受體。衢州地區(qū)患者需注意電解質(zhì)紊亂，及時(shí)補(bǔ)充鉀鹽。19.A、B解析：PD-1抑制劑相關(guān)甲狀腺功能亢進(jìn)主要由于免疫T細(xì)胞攻擊TSH受體（Graves病樣）或藥物直接刺激甲狀腺激素合成。衢州地區(qū)患者需警惕甲狀腺自身免疫反應(yīng)，及時(shí)抗甲狀腺藥物干預(yù)。20.A、B、C解析：PD-L1抑制劑相關(guān)高鈣血癥可能表現(xiàn)為乏力、惡心、體重減輕、意識(shí)模糊等。實(shí)驗(yàn)室檢查PTH正常排除了甲狀旁腺功能亢進(jìn)，腫瘤異位分泌PTHrP的可能性較低。衢州地區(qū)患者需注意骨代謝異常，避免高鈣血癥并發(fā)癥。三、案例分析題答案與解析21.答案：可能原因：免疫介導(dǎo)的腎上腺皮質(zhì)功能減退（II型不良反應(yīng)）。進(jìn)一步檢查：①頭顱MRI檢查垂體-下丘腦區(qū)；②腎上腺影像學(xué)檢查（如CT或MRI）；③皮質(zhì)醇激發(fā)試驗(yàn)；④ACTH、醛固酮、皮質(zhì)醇水平動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。解析：衢州地區(qū)患者表現(xiàn)為ACTH升高但皮質(zhì)醇正常，提示下丘腦-垂體軸受累，需警惕PD-1抑制劑相關(guān)垂體炎或腎上腺功能減退。22.答案：可能原因：免疫介導(dǎo)的1型糖尿?。↖I型不良反應(yīng)）。治療建議：①胰島素治療；②監(jiān)測(cè)血糖和糖化血紅蛋白；③檢測(cè)胰島自身抗體（GADA、IAA等）；④考慮短期胰島素泵強(qiáng)化治療。解析：衢州地區(qū)患者表現(xiàn)為血糖升高且糖化血紅蛋白輕度升高，提示糖尿病新發(fā)或加重，需警惕PD-1抑制劑相關(guān)內(nèi)分泌不良反應(yīng)。23.答案：可能原因：免疫介導(dǎo)的中樞性低鈉血癥（ADH異常分泌綜合征）。處理措施：①限制水?dāng)z入；②口服或靜脈補(bǔ)鈉；③監(jiān)測(cè)尿鈉和ADH水平；④必要時(shí)使用去甲腎上腺素或氟氫可的松。解析：衢州地區(qū)患者表現(xiàn)為ADH升高但腎功能正常，提示中樞性低鈉血癥，需警惕PD-1抑制劑相關(guān)腦部免疫反應(yīng)。24.答案：可能原因：免疫介導(dǎo)的Graves病樣甲狀腺功能亢進(jìn)（II型不良反應(yīng)）。治療建議：①抗甲狀腺