一、疾病介紹（一）概述腦梗死又稱(chēng)缺血性腦卒中，是指各種腦血管病變所致腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致局部腦組織缺血、缺氧性壞死，而迅速出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的一類(lèi)臨床綜合征。腦梗死是腦血管病中最常見(jiàn)的類(lèi)型，約占全部急性腦血管病的70%~80%。（二）病因動(dòng)脈粥樣硬化：是腦梗死最常見(jiàn)的病因，主要發(fā)生在管徑500μm以上的動(dòng)脈，其斑塊導(dǎo)致管腔狹窄或血栓形成，引起腦組織缺血壞死。心源性栓塞：常見(jiàn)病因包括心房顫動(dòng)、心臟瓣膜病、心肌梗死、心肌病等，心臟內(nèi)的栓子脫落，隨血流進(jìn)入腦動(dòng)脈，阻塞血管引發(fā)腦梗死。小動(dòng)脈閉塞：主要累及腦內(nèi)細(xì)小動(dòng)脈，常見(jiàn)于高血壓患者，長(zhǎng)期高血壓導(dǎo)致小動(dòng)脈玻璃樣變，管腔閉塞產(chǎn)生腔隙性梗死。其他病因：如血管炎、血液系統(tǒng)疾病、遺傳性血管病、腦淀粉樣血管病等，相對(duì)較為少見(jiàn)。（三）病理生理腦梗死發(fā)生后，腦組織缺血、缺氧，腦細(xì)胞能量代謝障礙，乳酸堆積，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)酸中毒。細(xì)胞膜鈉-鉀泵功能衰竭，鈉離子大量?jī)?nèi)流，引起細(xì)胞水腫。同時(shí)，興奮性氨基酸釋放增加，鈣內(nèi)流增多，激活一系列酶反應(yīng)，進(jìn)一步加重腦細(xì)胞損傷。缺血中心區(qū)腦組織在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生壞死，而其周?chē)陌氚祹X組織仍有部分血液供應(yīng)，若能及時(shí)恢復(fù)血流，半暗帶腦組織功能可得到挽救，否則將逐漸壞死。（四）臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn)：多見(jiàn)于中老年患者，常在安靜或睡眠中發(fā)病，部分患者有TIA前驅(qū)癥狀，如肢體麻木、無(wú)力等，局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀多在發(fā)病后數(shù)小時(shí)或1~2天內(nèi)達(dá)到高峰。不同腦血管閉塞的表現(xiàn)（1）頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞：可出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙、同向性偏盲等，優(yōu)勢(shì)半球受累可伴有失語(yǔ)，非優(yōu)勢(shì)半球受累可有體象障礙。（2）大腦中動(dòng)脈閉塞：表現(xiàn)為對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙和同向性偏盲，優(yōu)勢(shì)半球受累可出現(xiàn)失語(yǔ)，非優(yōu)勢(shì)半球受累可見(jiàn)體象障礙。（3）大腦前動(dòng)脈閉塞：可出現(xiàn)對(duì)側(cè)下肢癱瘓，伴有感覺(jué)障礙，還可出現(xiàn)尿失禁、精神癥狀等。（4）椎-基底動(dòng)脈閉塞：可出現(xiàn)眩暈、嘔吐、眼球震顫、復(fù)視、構(gòu)音障礙、吞咽困難等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)四肢癱瘓、昏迷。（五）診斷標(biāo)準(zhǔn)急性起病，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，如肢體無(wú)力、麻木、言語(yǔ)障礙、視力障礙等。頭顱CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的腦部缺血性病灶。排除腦出血、腦腫瘤、腦炎等其他腦部疾病。（六）治療原則一般治療：包括吸氧、維持呼吸道通暢、控制血壓、血糖、體溫，防治感染等并發(fā)癥。溶栓治療：發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)的缺血性腦卒中患者，可考慮靜脈溶栓治療，常用藥物為rt-PA和尿激酶?？寡“逯委煟何唇邮莒o脈溶栓治療的患者通常給予阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板藥物。抗凝治療：對(duì)于心源性栓塞患者，可考慮使用抗凝藥物，如華法林、達(dá)比加群酯等。腦保護(hù)治療：可使用依達(dá)拉奉、胞磷膽堿等藥物，減輕腦細(xì)胞損傷?？祻?fù)治療：病情穩(wěn)定后盡早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。二、病史簡(jiǎn)介（一）基本信息患者張某，男性，68歲，已婚，農(nóng)民，因“突發(fā)右側(cè)肢體無(wú)力伴言語(yǔ)不清3小時(shí)”于2025年7月5日入院。（二）既往史高血壓病史15年，最高血壓185/105mmHg，長(zhǎng)期口服硝苯地平緩釋片（20mg，每日2次），血壓控制在140-160/90-100mmHg之間，血壓控制欠佳。2型糖尿病病史10年，口服二甲雙胍片（0.5g，每日3次），血糖控制在空腹8.0-10.0mmol/L，餐后2小時(shí)11.0-13.0mmol/L，血糖控制不理想。否認(rèn)冠心病、肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。（三）現(xiàn)病史患者于入院前3小時(shí)在田間勞作時(shí)，突然出現(xiàn)右側(cè)肢體無(wú)力，站立不穩(wěn)，向右傾倒，同時(shí)伴有言語(yǔ)不清，表達(dá)困難，能聽(tīng)懂他人言語(yǔ)。無(wú)頭痛、嘔吐，無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)抽搐。家屬發(fā)現(xiàn)后立即將其送至當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院，行頭顱CT檢查未見(jiàn)腦出血，為求進(jìn)一步診治，轉(zhuǎn)入我院。患者自發(fā)病以來(lái)，精神狀態(tài)欠佳，未進(jìn)食，大小便未解。（四）入院查體T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP165/95mmHg。神志清楚，精神萎靡，言語(yǔ)不清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對(duì)光反射靈敏。右側(cè)鼻唇溝變淺，口角向左歪斜，伸舌右偏。右側(cè)肢體肌力2級(jí)，左側(cè)肢體肌力5級(jí)，右側(cè)肢體肌張力減低，左側(cè)肢體肌張力正常。右側(cè)腱反射減弱，左側(cè)腱反射正常。右側(cè)巴氏征陽(yáng)性，左側(cè)巴氏征陰性。感覺(jué)系統(tǒng)檢查：右側(cè)肢體痛覺(jué)、觸覺(jué)減退。三、護(hù)理評(píng)估（一）身體評(píng)估生命體征：T36.6℃，P85次/分，R19次/分，BP155/90mmHg，血壓較入院時(shí)有所下降，仍高于正常范圍。神經(jīng)系統(tǒng)：神志清楚，言語(yǔ)不清較前無(wú)明顯改善，右側(cè)鼻唇溝變淺，口角向左歪斜，伸舌右偏。右側(cè)肢體肌力2級(jí)，左側(cè)肢體肌力5級(jí)，右側(cè)肢體肌張力較前略增高，左側(cè)肢體肌張力正常。右側(cè)腱反射仍減弱，左側(cè)腱反射正常。右側(cè)巴氏征陽(yáng)性，左側(cè)巴氏征陰性。右側(cè)肢體痛覺(jué)、觸覺(jué)仍減退。呼吸系統(tǒng)：呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。循環(huán)系統(tǒng)：心率85次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。消化系統(tǒng)：腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，腸鳴音正常，3-4次/分?；颊呷朐汉笠堰M(jìn)食少量流質(zhì)飲食，無(wú)惡心、嘔吐。泌尿系統(tǒng)：入院后已解小便1次，量約300ml，色淡黃，無(wú)尿急、尿頻、尿痛。尚未解大便。皮膚黏膜：全身皮膚黏膜完整，無(wú)皮疹、出血點(diǎn)，彈性可，右側(cè)肢體因活動(dòng)不便，受壓部位皮膚略顯發(fā)紅，給予翻身按摩后緩解。（二）心理社會(huì)評(píng)估心理狀態(tài)：患者因突然發(fā)病，出現(xiàn)肢體無(wú)力和言語(yǔ)障礙，擔(dān)心疾病預(yù)后，表現(xiàn)出焦慮、恐懼情緒，對(duì)治療缺乏信心，常沉默不語(yǔ)，不愿與人交流。社會(huì)支持：患者家屬對(duì)其病情較為關(guān)心，積極配合治療和護(hù)理，但由于家庭經(jīng)濟(jì)條件一般，對(duì)治療費(fèi)用存在一定擔(dān)憂(yōu)。患者平時(shí)與鄰里關(guān)系和睦，發(fā)病后有鄰居前來(lái)探望。生活習(xí)慣：患者既往有吸煙史30年，每日約10支，飲酒史20年，每日約2兩白酒，發(fā)病后已戒煙戒酒。（三）輔助檢查血液檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞65%，紅細(xì)胞4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板200×10?/L?？崭寡?.5mmol/L，糖化血紅蛋白7.8%。血脂：總膽固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.1mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L。肝腎功能、電解質(zhì)均在正常范圍。頭顱CT：入院時(shí)頭顱CT未見(jiàn)腦出血，提示左側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)低密度影。頭顱MRI：左側(cè)基底節(jié)區(qū)、放射冠區(qū)可見(jiàn)斑片狀長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，DWI呈高信號(hào)，提示急性腦梗死。心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。頸動(dòng)脈超聲：左側(cè)頸總動(dòng)脈分叉處可見(jiàn)斑塊形成，管腔狹窄約30%。四、護(hù)理問(wèn)題（一）軀體活動(dòng)障礙相關(guān)因素：與腦梗死導(dǎo)致右側(cè)肢體肌力減退有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：患者能在協(xié)助下進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹w活動(dòng)，右側(cè)肢體肌力逐漸提高，預(yù)防肢體攣縮、畸形和深靜脈血栓形成。（二）言語(yǔ)溝通障礙相關(guān)因素：與腦梗死累及語(yǔ)言中樞有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：患者能通過(guò)簡(jiǎn)單的言語(yǔ)或非言語(yǔ)方式表達(dá)自己的需求，與他人進(jìn)行有效的溝通。（三）焦慮相關(guān)因素：與擔(dān)心疾病預(yù)后、治療費(fèi)用及生活自理能力下降有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療和護(hù)理。（四）有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)因素：與右側(cè)肢體活動(dòng)不便、長(zhǎng)期臥床或保持某一姿勢(shì)有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：患者皮膚保持完整，無(wú)壓瘡發(fā)生。（五）潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓形成相關(guān)因素：與右側(cè)肢體活動(dòng)減少、血流緩慢有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：患者不發(fā)生深靜脈血栓形成。（六）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)因素：與進(jìn)食困難、食欲下降有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：患者營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，體重維持在正常范圍內(nèi)。（七）有受傷的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)因素：與右側(cè)肢體無(wú)力、平衡功能障礙有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：患者在住院期間不發(fā)生跌倒、墜床等意外傷害。五、護(hù)理措施（一）針對(duì)軀體活動(dòng)障礙的護(hù)理措施體位護(hù)理：協(xié)助患者保持正確的體位，定時(shí)翻身，每2小時(shí)1次。仰臥位時(shí)，在右側(cè)肩胛部墊一軟枕，使肩部稍外展，防止肩部受壓和內(nèi)收；在右側(cè)臀部及大腿外側(cè)墊軟枕，防止髖關(guān)節(jié)外旋；在膝下墊一軟枕，使膝關(guān)節(jié)微屈，防止膝關(guān)節(jié)過(guò)伸。健側(cè)臥位時(shí)，在患者胸前放置一軟枕，將右側(cè)上肢放在枕上，保持肩關(guān)節(jié)前伸，肘關(guān)節(jié)伸直；右側(cè)下肢屈膝，放在墊有軟枕的左腿上，防止髖關(guān)節(jié)內(nèi)收?；紓?cè)臥位時(shí)，右側(cè)上肢前伸，掌心向上，肘關(guān)節(jié)伸直；右側(cè)下肢屈膝，髖關(guān)節(jié)伸直，背后墊一軟枕支撐身體。肢體功能鍛煉：在患者病情穩(wěn)定后，盡早進(jìn)行肢體功能鍛煉。協(xié)助患者進(jìn)行右側(cè)肢體的被動(dòng)活動(dòng)，包括肩關(guān)節(jié)的前屈、后伸、外展、內(nèi)旋；肘關(guān)節(jié)的屈伸；腕關(guān)節(jié)的背伸、掌屈；指關(guān)節(jié)的屈伸；髖關(guān)節(jié)的屈伸、外展、內(nèi)旋；膝關(guān)節(jié)的屈伸；踝關(guān)節(jié)的背伸、跖屈等，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)10-15次，每日2-3次，動(dòng)作要輕柔，避免過(guò)度用力。隨著患者肌力的恢復(fù)，指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如床上翻身、坐起、站立、行走等，逐漸增加活動(dòng)量和活動(dòng)范圍?？祻?fù)訓(xùn)練：配合康復(fù)治療師進(jìn)行專(zhuān)業(yè)的康復(fù)訓(xùn)練，如肢體運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、平衡功能訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練等，促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)。病情觀(guān)察：密切觀(guān)察患者右側(cè)肢體的肌力、肌張力、感覺(jué)變化，以及肢體活動(dòng)時(shí)有無(wú)疼痛、腫脹等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（二）針對(duì)言語(yǔ)溝通障礙的護(hù)理措施溝通技巧：與患者交流時(shí)，語(yǔ)速要慢，吐字要清晰，使用簡(jiǎn)單、易懂的語(yǔ)言，避免使用復(fù)雜的詞匯和句子。耐心傾聽(tīng)患者的表達(dá)，給予患者足夠的時(shí)間思考和回答，不要催促或打斷患者。鼓勵(lì)患者用手勢(shì)、表情、書(shū)寫(xiě)等非言語(yǔ)方式表達(dá)自己的需求和想法。語(yǔ)言訓(xùn)練：根據(jù)患者的語(yǔ)言障礙類(lèi)型，進(jìn)行相應(yīng)的語(yǔ)言訓(xùn)練。對(duì)于表達(dá)困難的患者，從簡(jiǎn)單的單字、詞語(yǔ)開(kāi)始，如“是”“否”“水”“飯”等，逐漸過(guò)渡到短句、長(zhǎng)句。鼓勵(lì)患者多說(shuō)話(huà)，給予患者肯定和鼓勵(lì)，增強(qiáng)其自信心。家庭支持：指導(dǎo)家屬與患者進(jìn)行有效的溝通，多陪伴患者，關(guān)心患者的感受，為患者創(chuàng)造良好的語(yǔ)言交流環(huán)境。（三）針對(duì)焦慮的護(hù)理措施心理疏導(dǎo)：主動(dòng)與患者溝通，了解患者的心理狀態(tài)和擔(dān)憂(yōu)，耐心傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，給予患者安慰和鼓勵(lì)。向患者講解腦梗死的相關(guān)知識(shí)、治療方法和預(yù)后，讓患者了解疾病的恢復(fù)過(guò)程，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。環(huán)境營(yíng)造：為患者創(chuàng)造安靜、舒適、整潔的住院環(huán)境，減少不良刺激。鼓勵(lì)患者家屬多陪伴患者，給予患者情感支持。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、冥想、聽(tīng)舒緩的音樂(lè)等，緩解患者的焦慮情緒。社會(huì)支持：幫助患者聯(lián)系社會(huì)支持系統(tǒng)，如社區(qū)服務(wù)、志愿者等，為患者提供必要的幫助和支持。（四）針對(duì)有皮膚完整性受損風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理措施皮膚護(hù)理：保持患者皮膚清潔、干燥，每日用溫水擦拭皮膚，特別是受壓部位，擦拭后涂抹潤(rùn)膚露，防止皮膚干燥。及時(shí)更換污染的床單、被褥和衣物，保持床鋪平整、清潔、無(wú)渣屑。翻身叩背：每2小時(shí)協(xié)助患者翻身1次，翻身時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。翻身時(shí)同時(shí)進(jìn)行叩背，促進(jìn)痰液排出，防止肺部感染。受壓部位護(hù)理：對(duì)于易受壓的部位，如骶尾部、髖部、肩胛部、足跟等，可使用氣墊床、減壓墊等設(shè)備，減輕局部壓力。定期檢查受壓部位的皮膚情況，發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紅、破損等情況，及時(shí)采取相應(yīng)的護(hù)理措施。（五）針對(duì)潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓形成的護(hù)理措施體位護(hù)理：協(xié)助患者抬高右側(cè)下肢15-30°，促進(jìn)靜脈回流，減輕下肢水腫。肢體活動(dòng)：鼓勵(lì)患者進(jìn)行右側(cè)下肢的主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)，如踝關(guān)節(jié)的背伸、跖屈、旋轉(zhuǎn)等，每日多次，每次10-15分鐘，促進(jìn)下肢血液循環(huán)。觀(guān)察病情：密切觀(guān)察患者右側(cè)下肢的皮膚溫度、顏色、腫脹程度、感覺(jué)等情況，以及有無(wú)疼痛、壓痛等癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。預(yù)防措施：避免在右側(cè)下肢進(jìn)行靜脈穿刺，特別是反復(fù)穿刺，防止靜脈損傷。必要時(shí)，遵醫(yī)囑使用抗凝藥物，如低分子肝素鈉皮下注射，預(yù)防深靜脈血栓形成。（六）針對(duì)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理措施飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者的病情和飲食習(xí)慣，制定合理的飲食計(jì)劃。給予患者低鹽、低脂、低糖、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚(yú)類(lèi)、蛋類(lèi)、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。指導(dǎo)患者少量多餐，避免暴飲暴食。進(jìn)食護(hù)理：對(duì)于進(jìn)食困難的患者，協(xié)助其采取舒適的進(jìn)食體位，如坐位或半坐位。給予患者流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，避免進(jìn)食干硬、粗糙的食物，防止嗆咳和誤吸。進(jìn)食時(shí)要細(xì)嚼慢咽，觀(guān)察患者有無(wú)嗆咳、嘔吐等情況。營(yíng)養(yǎng)支持：如果患者進(jìn)食量不足，不能滿(mǎn)足機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)需求，遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，如輸注氨基酸、脂肪乳、葡萄糖等，保證患者的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)。體重監(jiān)測(cè)：定期為患者測(cè)量體重，每周1-2次，觀(guān)察患者體重的變化，及時(shí)調(diào)整飲食計(jì)劃。（七）針對(duì)有受傷風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理措施環(huán)境安全：保持病房環(huán)境整潔、寬敞，無(wú)障礙物，地面干燥、防滑。在患者床旁安裝床檔，防止患者墜床。將患者常用的物品放在患者容易拿到的地方，如水杯、呼叫器等。安全指導(dǎo)：向患者和家屬講解預(yù)防跌倒、墜床的注意事項(xiàng)，如患者起床、站立時(shí)要緩慢，避免突然改變體位；行走時(shí)要有人陪伴，使用助行器等。指導(dǎo)患者正確使用床檔、呼叫器等設(shè)備。病情觀(guān)察：密切觀(guān)察患者的病情變化，特別是右側(cè)肢體的肌力、平衡功能等情況，評(píng)估患者的活動(dòng)能力和受傷風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)采取相應(yīng)的預(yù)防措施。約束護(hù)理：對(duì)于躁動(dòng)不安、有墜床風(fēng)險(xiǎn)的患者，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用約束帶進(jìn)行約束，但要注意約束帶的松緊度，避免過(guò)緊影響血液循環(huán)，同時(shí)要定時(shí)觀(guān)察約束部位的皮膚情況，每2小時(shí)松解約束帶1次，給予患者適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)本次護(hù)理查房針對(duì)腦梗死患者張某進(jìn)行了全面的評(píng)估，確定了患者存在軀體活動(dòng)障礙、言語(yǔ)溝通障礙、焦慮、有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)、潛在并發(fā)癥（深靜脈血栓形成）、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量的風(fēng)險(xiǎn)）、有受傷的風(fēng)險(xiǎn)等護(hù)理問(wèn)題，并制定了相應(yīng)的護(hù)理措施。目前患者病情相對(duì)穩(wěn)定，右側(cè)肢體肌力仍較低，言語(yǔ)溝通仍存在困難，焦慮情緒有所緩解，皮膚完整，未發(fā)生深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，營(yíng)養(yǎng)狀況基本滿(mǎn)足機(jī)體需要，未發(fā)生意外傷害。在后續(xù)的護(hù)理工作中，應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)肢體功能鍛煉和語(yǔ)言