多發(fā)性撕裂傷的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，45歲，已婚，初中文化程度，農(nóng)民，于2025年8月15日14:30因“全身多處外傷后疼痛、出血2小時”急診入院。患者家屬代訴，患者當(dāng)日12:30在田間勞作時，不慎被農(nóng)機(jī)具（旋耕機(jī)）絞傷全身多處，當(dāng)即出現(xiàn)頭部、面部、胸部、腹部及雙下肢疼痛、出血，出血呈持續(xù)性滲血，量較多，伴頭暈、乏力，無昏迷、嘔吐，無呼吸困難、胸悶，無腹痛、腹脹。家屬緊急撥打120，由急救車送至我院急診。急診予以“清創(chuàng)止血、補(bǔ)液、吸氧”等對癥處理后，為求進(jìn)一步診治收入我科?；颊呒韧w健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、輸血史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)?。（二）入院評估1.生命體征：體溫36.8℃，脈搏102次/分，呼吸20次/分，血壓95/60mmHg，血氧飽和度96%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。2.一般情況：神志清楚，精神萎靡，急性病容，痛苦面容，強(qiáng)迫體位（因雙下肢疼痛不敢活動）。全身皮膚黏膜蒼白，濕度正常，彈性稍差。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。3.?？茩z查：（1）頭部：額部見一長約5cm不規(guī)則撕裂傷，深及皮下組織，創(chuàng)面污染嚴(yán)重，可見泥沙樣異物，活動性滲血；左顳部見一3cm×2cm皮膚擦傷，局部紅腫。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，外耳道、鼻腔無異常分泌物，乳突區(qū)無壓痛。（2）面部：右側(cè)面頰部見一長約4cm撕裂傷，深及肌層，創(chuàng)面有少量滲血，同側(cè)眼瞼腫脹，結(jié)膜輕度充血，視力粗測正常?？诖綗o發(fā)紺，口腔黏膜完整，牙齦無出血。（3）胸部：胸廓對稱，無畸形。左側(cè)胸壁第4-6肋間見一長約6cm撕裂傷，深及皮下，創(chuàng)面滲血明顯，局部壓痛陽性，無骨擦感。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率102次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。（4）腹部：腹平軟，未見胃腸型及蠕動波。右上腹見一2cm×3cm撕裂傷，深約1cm，創(chuàng)面滲血，局部壓痛，無反跳痛及肌緊張。肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。（5）雙下肢：左大腿前側(cè)見一長約8cm撕裂傷，深及肌層，部分肌肉斷裂，創(chuàng)面污染嚴(yán)重，可見大量泥沙及壞死組織，活動性出血明顯；左小腿外側(cè)見一5cm×4cm皮膚撕脫傷，皮下組織暴露，滲血較多。右小腿后側(cè)見一長約3cm撕裂傷，深及皮下，創(chuàng)面滲血。雙下肢末梢循環(huán)可，足背動脈搏動存在，感覺、運動稍減弱。（三）輔助檢查1.血常規(guī)（2025-08-1513:00急診）：白細(xì)胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比85.2%，紅細(xì)胞計數(shù)3.2×1012/L，血紅蛋白90g/L，血小板計數(shù)150×10?/L。2.凝血功能（2025-08-1513:10急診）：凝血酶原時間12.5秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.05，活化部分凝血活酶時間35.2秒，纖維蛋白原2.5g/L，D-二聚體0.5mg/L。3.生化檢查（2025-08-1513:20急診）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶50U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.8mmol/L，血鉀3.5mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯98mmol/L。4.影像學(xué)檢查：（1）頭顱CT（2025-08-1513:30急診）：未見明顯顱骨骨折及顱內(nèi)出血征象。（2）胸部X線片（2025-08-1513:40急診）：左側(cè)第4-6肋骨骨皮質(zhì)欠連續(xù)，未見明顯氣胸及胸腔積液。（3）腹部B超（2025-08-1513:50急診）：肝、膽、胰、脾、腎未見明顯破裂及血腫。（4）雙下肢X線片（2025-08-1514:00急診）：雙下肢未見明顯骨折征象。（四）入院診斷1.全身多發(fā)性撕裂傷（額部、右側(cè)面頰部、左側(cè)胸壁、右上腹、左大腿、左小腿、右小腿）；2.左側(cè)第4-6肋骨骨折（無移位）；3.失血性貧血（輕度）。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理問題1.疼痛：與全身多處軟組織撕裂傷、肋骨骨折有關(guān)；2.皮膚完整性受損：與機(jī)械性損傷導(dǎo)致全身多處皮膚撕裂傷有關(guān)；3.有體液不足的風(fēng)險：與外傷后持續(xù)出血、液體攝入不足有關(guān)；4.有感染的風(fēng)險：與創(chuàng)面污染嚴(yán)重、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)；5.軀體活動障礙：與雙下肢損傷、疼痛有關(guān)；6.焦慮：與對病情嚴(yán)重程度擔(dān)憂、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)；7.知識缺乏：與缺乏多發(fā)性撕裂傷的護(hù)理及康復(fù)知識有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛程度減輕，VAS評分≤3分；2.創(chuàng)面得到有效處理，無持續(xù)出血，逐漸愈合，未發(fā)生感染；3.體液平衡維持穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，血紅蛋白水平逐漸恢復(fù)正常；4.患者感染指標(biāo)正常，無發(fā)熱、創(chuàng)面紅腫熱痛等感染征象；5.患者軀體活動能力逐漸恢復(fù)，能在床上進(jìn)行適當(dāng)活動，出院前可借助輔助器具下床活動；6.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護(hù)理；7.患者及家屬掌握多發(fā)性撕裂傷的護(hù)理及康復(fù)知識。（三）護(hù)理措施計劃1.疼痛護(hù)理：評估疼痛程度，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物，采取非藥物鎮(zhèn)痛措施，如舒適體位、分散注意力等；2.創(chuàng)面護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，定期換藥，觀察創(chuàng)面愈合情況，保持創(chuàng)面清潔干燥；3.體液管理：建立靜脈通路，遵醫(yī)囑補(bǔ)液、輸血，監(jiān)測生命體征、尿量、血常規(guī)等指標(biāo)，評估體液平衡情況；4.感染預(yù)防：遵醫(yī)囑使用抗生素，加強(qiáng)創(chuàng)面護(hù)理，監(jiān)測體溫、血常規(guī)等感染指標(biāo)，做好口腔、皮膚等基礎(chǔ)護(hù)理；5.活動指導(dǎo)：根據(jù)患者病情制定活動計劃，指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，避免過度活動影響創(chuàng)面愈合；6.心理護(hù)理：與患者及家屬溝通交流，了解其心理狀態(tài)，給予心理支持與安慰，緩解焦慮情緒；7.健康宣教：向患者及家屬講解多發(fā)性撕裂傷的護(hù)理要點、康復(fù)知識、注意事項等。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院初期護(hù)理（2025-08-1514:30-2025-08-1608:00）1.緊急處理：患者入院后，立即將其安置于搶救室，給予平臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧3L/min，監(jiān)測生命體征、血氧飽和度。建立兩條靜脈通路，一條用于快速補(bǔ)液，另一條用于輸血及給藥。遵醫(yī)囑快速輸入平衡鹽溶液500ml，羥乙基淀粉注射液500ml，同時準(zhǔn)備濃縮紅細(xì)胞2U備用。2.創(chuàng)面處理：協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行創(chuàng)面清創(chuàng)術(shù)。首先用生理鹽水徹底沖洗創(chuàng)面，去除泥沙、壞死組織等異物，然后用碘伏消毒創(chuàng)面周圍皮膚，再用雙氧水沖洗創(chuàng)面，最后用生理鹽水再次沖洗。對于額部、右側(cè)面頰部創(chuàng)面，行清創(chuàng)縫合術(shù)，各縫合8針；左側(cè)胸壁創(chuàng)面清創(chuàng)后縫合6針；右上腹創(chuàng)面清創(chuàng)后縫合4針；右小腿后側(cè)創(chuàng)面清創(chuàng)后縫合3針。左大腿及左小腿撕脫傷創(chuàng)面因污染嚴(yán)重、組織損傷較大，暫予清創(chuàng)后用無菌紗布覆蓋，凡士林油紗保護(hù)創(chuàng)面，待病情穩(wěn)定后行二次清創(chuàng)縫合術(shù)。清創(chuàng)過程中，密切觀察患者生命體征變化，患者出現(xiàn)血壓下降至85/55mmHg，脈搏110次/分，立即加快補(bǔ)液速度，遵醫(yī)囑給予多巴胺20mg加入生理鹽水250ml中靜脈滴注，調(diào)節(jié)滴速使血壓維持在90/60mmHg以上。3.疼痛護(hù)理：清創(chuàng)術(shù)后，患者訴疼痛劇烈，VAS評分8分。遵醫(yī)囑給予鹽酸哌替啶注射液50mg肌內(nèi)注射，30分鐘后評估疼痛程度，VAS評分降至4分。同時協(xié)助患者采取舒適體位，左側(cè)胸壁避免受壓，雙下肢抬高15°-30°，以減輕腫脹和疼痛。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、聽輕音樂等分散注意力的方法緩解疼痛。4.病情觀察：每15-30分鐘監(jiān)測一次生命體征，記錄尿量?；颊呷朐汉?小時尿量為100ml，顏色深黃，提示補(bǔ)液量不足，遵醫(yī)囑繼續(xù)加快補(bǔ)液速度，至入院后4小時尿量增至200ml，顏色轉(zhuǎn)淺黃。監(jiān)測血常規(guī)，于入院后6小時復(fù)查血常規(guī)示：紅細(xì)胞計數(shù)3.0×1012/L，血紅蛋白85g/L，遵醫(yī)囑輸入濃縮紅細(xì)胞2U，輸血過程中密切觀察有無輸血反應(yīng)，患者未出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹等不良反應(yīng)。5.心理護(hù)理：患者因病情較重，擔(dān)心治療效果及預(yù)后，出現(xiàn)焦慮情緒，表現(xiàn)為煩躁不安、頻繁詢問病情。護(hù)士主動與患者溝通，用通俗易懂的語言向其講解目前的病情、治療方案及護(hù)理措施，告知其經(jīng)過積極治療后預(yù)后較好，減輕其心理負(fù)擔(dān)。同時與家屬溝通，鼓勵家屬給予患者心理支持，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。（二）住院中期護(hù)理（2025-08-1608:00-2025-08-22）1.創(chuàng)面護(hù)理：每日上午為患者進(jìn)行創(chuàng)面換藥。換藥前，用碘伏消毒創(chuàng)面周圍皮膚，然后取下原敷料，觀察創(chuàng)面愈合情況。額部、右側(cè)面頰部、左側(cè)胸壁、右上腹及右小腿后側(cè)創(chuàng)面無紅腫、滲液，創(chuàng)面邊緣有新鮮肉芽組織生長；左大腿及左小腿創(chuàng)面有少量淡黃色滲液，創(chuàng)面周圍皮膚輕度紅腫，無異味。用生理鹽水沖洗創(chuàng)面后，用碘伏消毒創(chuàng)面，涂抹莫匹羅星軟膏，覆蓋無菌紗布。對于左大腿及左小腿創(chuàng)面，遵醫(yī)囑每日換藥2次，保持創(chuàng)面清潔干燥。于2025-08-18在全麻下行左大腿及左小腿創(chuàng)面二次清創(chuàng)縫合術(shù)，術(shù)后創(chuàng)面縫合12針，給予無菌紗布覆蓋，彈力繃帶適度加壓包扎，防止出血。2.感染預(yù)防：遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g加入生理鹽水250ml中靜脈滴注，每日1次，預(yù)防感染。監(jiān)測體溫，每日測量4次體溫，患者體溫波動在36.5℃-37.2℃之間，無發(fā)熱。復(fù)查血常規(guī)（2025-08-18）：白細(xì)胞計數(shù)9.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比70.2%，感染指標(biāo)較前下降。做好口腔護(hù)理，每日2次，用生理鹽水漱口，保持口腔清潔。協(xié)助患者翻身，每2小時翻身1次，防止壓瘡發(fā)生，保持皮膚清潔干燥。3.疼痛護(hù)理：術(shù)后患者疼痛仍較明顯，VAS評分5-6分。遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時1次，同時繼續(xù)采取非藥物鎮(zhèn)痛措施?；颊咛弁粗饾u減輕，至2025-08-20，VAS評分降至2-3分。4.活動指導(dǎo)：術(shù)后第1天，指導(dǎo)患者進(jìn)行床上翻身、四肢關(guān)節(jié)活動，如踝關(guān)節(jié)屈伸、膝關(guān)節(jié)屈伸等，每次活動10-15分鐘，每日3次。術(shù)后第3天，協(xié)助患者坐起，在床邊進(jìn)行短暫停留，逐漸增加坐起時間。術(shù)后第5天，指導(dǎo)患者借助助行器下床站立，每次站立5-10分鐘，每日2次，避免左下肢過度負(fù)重。活動過程中，密切觀察患者病情變化，如有不適立即停止活動。5.營養(yǎng)支持：患者創(chuàng)面愈合需要充足的營養(yǎng)，指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜和水果等。每日飲水量保持在1500-2000ml。患者食欲逐漸恢復(fù)，能正常進(jìn)食。6.病情觀察：監(jiān)測生命體征，每日2次，生命體征平穩(wěn)。監(jiān)測血常規(guī)（2025-08-20）：紅細(xì)胞計數(shù)3.8×1012/L，血紅蛋白110g/L，貧血癥狀改善。監(jiān)測創(chuàng)面愈合情況，各縫合創(chuàng)面無紅腫、滲液，愈合良好。（三）住院后期護(hù)理（2025-08-23-2025-08-30出院）1.創(chuàng)面護(hù)理：繼續(xù)每日為患者進(jìn)行創(chuàng)面換藥，各創(chuàng)面均已拆線，創(chuàng)面愈合良好，無瘢痕增生。指導(dǎo)患者避免搔抓創(chuàng)面，保持創(chuàng)面皮膚清潔干燥，避免摩擦和碰撞。2.功能鍛煉：逐漸增加患者的活動量，指導(dǎo)患者進(jìn)行左下肢功能鍛煉，如直腿抬高、屈膝屈髖等動作，每次鍛煉20-30分鐘，每日3次。指導(dǎo)患者棄拐行走，從短距離開始，逐漸增加行走距離和時間?；颊吣塥毩⑿凶撸綉B(tài)平穩(wěn)，無明顯疼痛。3.健康宣教：向患者及家屬詳細(xì)講解出院后的注意事項：（1）休息與活動：保證充足的休息，避免過度勞累，逐漸增加活動量，3個月內(nèi)避免重體力勞動；（2）飲食指導(dǎo)：繼續(xù)進(jìn)食高蛋白、高維生素食物，避免辛辣刺激性食物；（3）創(chuàng)面護(hù)理：保持創(chuàng)面皮膚清潔，避免搔抓、摩擦，如出現(xiàn)創(chuàng)面紅腫、疼痛、滲液等異常情況，及時就醫(yī)；（4）復(fù)查時間：出院后1周、1個月、3個月來院復(fù)查，復(fù)查項目包括血常規(guī)、創(chuàng)面檢查、胸部X線片等；（5）用藥指導(dǎo)：如出院后仍有疼痛，可遵醫(yī)囑口服布洛芬緩釋膠囊，注意藥物的用法用量及不良反應(yīng)。4.心理護(hù)理：患者病情逐漸康復(fù)，焦慮情緒完全緩解，對治療效果滿意，能積極面對生活。護(hù)士鼓勵患者保持良好的心態(tài)，堅持功能鍛煉，促進(jìn)身體完全康復(fù)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點1.入院初期緊急處理及時：患者入院后，護(hù)士能迅速建立靜脈通路，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行創(chuàng)面清創(chuàng)術(shù)，密切觀察生命體征變化，及時發(fā)現(xiàn)并處理血壓下降等情況，為患者的后續(xù)治療贏得了時間。2.創(chuàng)面護(hù)理規(guī)范：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，定期換藥，根據(jù)創(chuàng)面情況調(diào)整換藥頻率和方法，對于污染嚴(yán)重的創(chuàng)面采取二次清創(chuàng)縫合術(shù)，促進(jìn)了創(chuàng)面的愈合，未發(fā)生感染。3.疼痛管理有效：采用藥物鎮(zhèn)痛與非藥物鎮(zhèn)痛相結(jié)合的方法，及時評估疼痛程度，調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，有效減輕了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。4.心理護(hù)理到位：護(hù)士主動與患者及家屬溝通交流，了解其心理狀態(tài)，給予心理支持與安慰，緩解了患者的焦慮情緒，增強(qiáng)了患者戰(zhàn)勝疾病的信心，提高了患者的配合度。（二）護(hù)理不足1.營養(yǎng)評估不夠全面：在患者住院初期，雖然給予了營養(yǎng)支持指導(dǎo)，但未對患者的營養(yǎng)狀況進(jìn)行全面評估，如測量體重、計算BMI等，未能根據(jù)患者的具體營養(yǎng)狀況制定個性化的營養(yǎng)方案。2.功能鍛煉指導(dǎo)不夠細(xì)致：在患者進(jìn)行功能鍛煉過程中，雖然制定了活動計劃，但對于鍛煉的強(qiáng)度、頻率等細(xì)節(jié)指導(dǎo)不夠細(xì)致，患者在鍛煉過程中出現(xiàn)了輕微的肌肉酸痛。3.健康宣教形式單一：健康宣教主要采用口頭講解的方式，缺乏圖文資料等輔助材料，患者及家屬對部分知識的理解和記憶不夠深刻。（三）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)營養(yǎng)評估與干預(yù)：對于外傷患者，入院后及時進(jìn)行全面的營養(yǎng)評估，包括測量體重、身高、計算BMI、檢查血清白蛋白等指標(biāo)，根據(jù)評估結(jié)果制定個性化的營養(yǎng)方案，必要時請營養(yǎng)科醫(yī)生會診，給予營養(yǎng)支持治療，促進(jìn)患者創(chuàng)面愈合和身體康復(fù)。2.細(xì)化功能鍛煉指導(dǎo)：制定詳細(xì)的功能鍛煉計劃，明確鍛煉的強(qiáng)度、頻率、時間和注意事