多內(nèi)分泌腺瘤病的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者女性，45歲，已婚，育有1子，無業(yè)。因“反復(fù)骨痛3年，加重伴口渴、多尿1個(gè)月”于2025年3月10日入院?；颊呒韧w健，否認(rèn)高血壓、糖尿病病史，無藥物過敏史。家族史：母親患有甲狀腺髓樣癌，哥哥因“胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤”于5年前行手術(shù)治療，臨床診斷為多內(nèi)分泌腺瘤病1型（MEN1）。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)腰背部及膝關(guān)節(jié)疼痛，呈持續(xù)性隱痛，活動(dòng)后加重，休息后可稍緩解，未予重視。1年前疼痛逐漸加重，影響日常活動(dòng)，在外院就診，查血鈣3.2mmol/L（正常參考值2.2-2.7mmol/L），血磷0.8mmol/L（正常參考值0.96-1.62mmol/L），甲狀旁腺激素（PTH）890pg/ml（正常參考值15-65pg/ml），診斷為“原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥”，建議手術(shù)治療，患者拒絕，自行口服“碳酸鈣D3片”治療，癥狀未明顯改善。1個(gè)月前患者出現(xiàn)口渴、多尿，每日飲水量約3000-4000ml，尿量約2500-3000ml，伴乏力、食欲減退，體重較前下降5kg，為求進(jìn)一步診治來我院就診，門診以“原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，多內(nèi)分泌腺瘤病待查”收入內(nèi)分泌科。（三）體格檢查體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，身高160cm，體重55kg，體重指數(shù)21.5kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，雙側(cè)甲狀腺未觸及腫大，未聞及血管雜音。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。雙側(cè)腰背部及膝關(guān)節(jié)壓痛陽性，無叩痛，活動(dòng)受限。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。尿常規(guī)：尿糖陰性，尿蛋白陰性，尿鈣25mmol/24h（正常參考值2.5-7.5mmol/24h），尿磷15mmol/24h（正常參考值16-42mmol/24h）。血生化：空腹血糖5.2mmol/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血鈣3.5mmol/L，血磷0.7mmol/L，血鉀3.8mmol/L，血鈉140mmol/L，血氯105mmol/L，堿性磷酸酶（ALP）280U/L（正常參考值40-150U/L）。甲狀旁腺功能：PTH1120pg/ml，甲狀腺功能：游離T33.2pmol/L，游離T412.5pmol/L，促甲狀腺激素（TSH）2.5mIU/L。腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）5.2ng/ml（正常參考值0-5ng/ml），細(xì)胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.5ng/ml（正常參考值0-3.3ng/ml）。胰腺激素：胰島素15μU/ml（空腹，正常參考值10-20μU/ml），胰高血糖素150pg/ml（正常參考值50-150pg/ml），胃泌素150pg/ml（空腹，正常參考值15-100pg/ml）。2.影像學(xué)檢查：頸部超聲：甲狀腺雙側(cè)葉未見明顯占位性病變，雙側(cè)甲狀旁腺區(qū)探及多個(gè)低回聲結(jié)節(jié)，左側(cè)最大約1.5cm×1.2cm，右側(cè)最大約1.8cm×1.0cm，邊界清，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)可見豐富血流信號。甲狀旁腺核素掃描（???Tc-MIBI）：雙側(cè)甲狀旁腺區(qū)可見異常放射性濃聚灶，考慮甲狀旁腺增生或腺瘤。腹部超聲：胰腺頭部探及一大小約2.0cm×1.5cm低回聲結(jié)節(jié)，邊界清，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)回聲均勻，胰管無擴(kuò)張；肝臟、膽囊、脾臟、雙腎未見明顯異常。垂體MRI：垂體大小形態(tài)正常，未見明顯占位性病變，垂體柄居中。骨密度檢查：腰椎L1-L4骨密度T值-2.8，提示中度骨質(zhì)疏松。全身骨掃描：雙側(cè)肋骨、腰椎、骨盆可見多發(fā)放射性濃聚灶，考慮骨代謝異常。（五）診斷與鑒別診斷1.診斷：根據(jù)患者家族史（母親甲狀腺髓樣癌，哥哥胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤）、臨床表現(xiàn)（骨痛、口渴、多尿）、實(shí)驗(yàn)室檢查（高鈣血癥、低磷血癥、高PTH血癥、尿鈣升高、胃泌素升高）及影像學(xué)檢查（雙側(cè)甲狀旁腺結(jié)節(jié)、胰腺頭部結(jié)節(jié)、骨質(zhì)疏松、骨代謝異常），結(jié)合多內(nèi)分泌腺瘤病1型（MEN1）的診斷標(biāo)準(zhǔn)（至少同時(shí)存在甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、垂體瘤中的兩種），臨床診斷為多內(nèi)分泌腺瘤病1型（MEN1），原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（甲狀旁腺增生），胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（非功能性可能性大），中度骨質(zhì)疏松。2.鑒別診斷：（1）散發(fā)性原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥：患者無家族史，多為單側(cè)甲狀旁腺腺瘤，本例患者有明確家族史，雙側(cè)甲狀旁腺結(jié)節(jié)，且合并胰腺腫瘤，故可排除。（2）繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥：多由慢性腎功能不全、維生素D缺乏等引起，本例患者腎功能正常，維生素D水平正常（未列出），故可排除。（3）其他類型多內(nèi)分泌腺瘤?。喝鏜EN2型，主要表現(xiàn)為甲狀腺髓樣癌、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，本例患者無嗜鉻細(xì)胞瘤表現(xiàn)，甲狀腺未見異常，故不考慮。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.電解質(zhì)紊亂：高鈣血癥、低磷血癥與甲狀旁腺功能亢進(jìn)導(dǎo)致鈣磷代謝紊亂有關(guān)。2.慢性疼痛：與骨質(zhì)疏松、骨代謝異常有關(guān)。3.體液不足：與高鈣血癥導(dǎo)致口渴、多尿有關(guān)。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲減退、體重下降有關(guān)。5.焦慮：與疾病預(yù)后不確定、擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。6.知識缺乏：與對多內(nèi)分泌腺瘤病的疾病知識、治療及護(hù)理方法不了解有關(guān)。7.有受傷的風(fēng)險(xiǎn)：與骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨骼脆弱、易發(fā)生骨折有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.術(shù)前：患者血鈣水平降至3.0mmol/L以下，血磷水平恢復(fù)至正常范圍；疼痛評分降至3分以下；體液平衡得到維持，尿量、飲水量恢復(fù)正常；營養(yǎng)狀況得到改善，體重不再下降；患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療；掌握疾病相關(guān)知識及自我護(hù)理方法；未發(fā)生骨折等意外傷害。2.術(shù)后：患者生命體征平穩(wěn)，無并發(fā)癥發(fā)生；傷口愈合良好，無感染；甲狀旁腺功能逐漸恢復(fù)，血鈣、血磷水平維持在正常范圍；疼痛癥狀消失；營養(yǎng)狀況進(jìn)一步改善；患者及家屬掌握術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)。3.出院前：患者病情穩(wěn)定，各項(xiàng)指標(biāo)基本正常；掌握出院后的飲食、用藥、活動(dòng)等注意事項(xiàng)；定期隨訪意識增強(qiáng)。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理1.病情監(jiān)測：密切監(jiān)測患者生命體征，尤其是體溫、脈搏、血壓變化。每日監(jiān)測血鈣、血磷水平，遵醫(yī)囑及時(shí)采集血標(biāo)本送檢。觀察患者口渴、多尿癥狀的改善情況，記錄24小時(shí)出入量。監(jiān)測患者骨痛癥狀的變化，采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）每日評估疼痛程度并記錄。定期監(jiān)測患者體重變化，評估營養(yǎng)狀況。2.高鈣血癥的護(hù)理：（1）補(bǔ)液治療：遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液靜脈滴注，每日2000-3000ml，以促進(jìn)鈣的排泄。輸液過程中注意控制輸液速度，避免過快引起心力衰竭。（2）藥物治療：遵醫(yī)囑給予鮭魚降鈣素注射液50IU皮下注射，每日1次，抑制骨吸收，降低血鈣水平。用藥后觀察患者有無面部潮紅、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。（3）飲食指導(dǎo)：給予低鈣飲食，避免食用牛奶、豆制品、蝦皮等高鈣食物。增加飲水量，每日飲水量保持在2000-3000ml，以促進(jìn)鈣的排出。3.疼痛護(hù)理：（1）休息與體位：指導(dǎo)患者臥床休息，避免劇烈活動(dòng)，減少骨骼負(fù)重。協(xié)助患者采取舒適的體位，如臥位時(shí)在腰部、膝關(guān)節(jié)下方墊軟枕，緩解疼痛。（2）物理治療：給予局部熱敷，每次15-20分鐘，每日2次，促進(jìn)局部血液循環(huán)，緩解疼痛。（3）藥物止痛：當(dāng)疼痛評分≥4分時(shí)，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每日2次。用藥后觀察疼痛緩解情況及有無胃腸道不適等不良反應(yīng)。4.體液平衡護(hù)理：準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，觀察患者尿量、尿色變化。鼓勵(lì)患者少量多次飲水，避免一次性大量飲水。當(dāng)患者出現(xiàn)口渴時(shí)及時(shí)給予飲水，保持口腔濕潤。定期監(jiān)測血電解質(zhì)水平，尤其是血鉀、血鈉，防止因大量補(bǔ)液導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂。5.營養(yǎng)支持護(hù)理：（1）飲食指導(dǎo)：給予高熱量、高蛋白、易消化的飲食，如瘦肉、雞蛋、魚肉、新鮮蔬菜等，以增加營養(yǎng)攝入。少食多餐，避免油膩、辛辣刺激性食物，改善患者食欲。（2）營養(yǎng)評估：每周監(jiān)測患者體重1-2次，評估營養(yǎng)狀況改善情況。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑口服，補(bǔ)充營養(yǎng)。6.心理護(hù)理：（1）溝通交流：主動(dòng)與患者溝通，了解其焦慮的原因，耐心傾聽患者的訴說，給予心理支持和安慰。向患者介紹疾病的相關(guān)知識、治療方案及成功案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。（2）家庭支持：鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持和關(guān)心，幫助患者緩解焦慮情緒。（3）放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、漸進(jìn)式肌肉放松等訓(xùn)練，每日1-2次，每次15-20分鐘，緩解緊張焦慮情緒。7.安全護(hù)理：（1）環(huán)境安全：保持病房地面干燥、整潔，無障礙物，防止患者滑倒。病房光線充足，夜間開啟地?zé)?，方便患者活?dòng)。（2）活動(dòng)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者在活動(dòng)時(shí)動(dòng)作緩慢，避免突然改變體位，防止跌倒。協(xié)助患者進(jìn)行日?；顒?dòng)，如洗漱、進(jìn)食等，避免獨(dú)自活動(dòng)時(shí)發(fā)生意外。（3）預(yù)防骨折：避免患者提重物、劇烈運(yùn)動(dòng)，防止骨骼受力過大導(dǎo)致骨折。8.術(shù)前準(zhǔn)備：（1）完善術(shù)前檢查：協(xié)助患者完成血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸片等術(shù)前檢查，確保手術(shù)安全。（2）皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前1日為患者進(jìn)行頸部及腹部皮膚清潔，備皮范圍包括頸部、上胸部及腹部，預(yù)防術(shù)后感染。（3）胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前12小時(shí)禁食，4小時(shí)禁飲，遵醫(yī)囑給予肥皂水灌腸，清潔腸道，防止術(shù)中嘔吐、誤吸及術(shù)后腹脹。（4）藥物準(zhǔn)備：術(shù)前遵醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防感染，給予鎮(zhèn)靜劑幫助患者放松，保證睡眠。（二）術(shù)后護(hù)理1.生命體征監(jiān)測：術(shù)后返回病房，給予患者心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度變化，每30分鐘記錄1次，平穩(wěn)后改為每1-2小時(shí)記錄1次。觀察患者意識狀態(tài)、面色變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況并報(bào)告醫(yī)生。2.傷口護(hù)理：觀察手術(shù)傷口有無滲血、滲液，保持傷口敷料清潔干燥。若傷口敷料有滲濕，及時(shí)更換。觀察傷口周圍皮膚有無紅腫、疼痛，警惕傷口感染。遵醫(yī)囑給予抗生素靜脈滴注，預(yù)防感染。3.引流管護(hù)理：患者術(shù)后留置頸部引流管1根，妥善固定引流管，防止扭曲、受壓、脫落。觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，每小時(shí)記錄1次。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)引流液量較多，以后逐漸減少，若引流液量突然增多或顏色鮮紅，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。引流管一般在術(shù)后24-48小時(shí)拔除，拔管后觀察傷口有無滲液。4.甲狀旁腺功能監(jiān)測：術(shù)后密切監(jiān)測血鈣水平，每6小時(shí)采集血標(biāo)本送檢。由于手術(shù)切除部分甲狀旁腺組織，患者可能出現(xiàn)暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退，導(dǎo)致低鈣血癥。若患者出現(xiàn)手足抽搐、麻木、口角麻木等癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予10%葡萄糖酸鈣注射液10-20ml靜脈推注，緩解癥狀。同時(shí)給予鈣劑口服，如碳酸鈣D3片1.5g口服，每日3次，維生素D滴劑400IU口服，每日1次，促進(jìn)鈣的吸收。5.疼痛護(hù)理：術(shù)后患者傷口疼痛明顯，采用NRS評分法評估疼痛程度，及時(shí)給予止痛治療。遵醫(yī)囑給予鹽酸曲馬多注射液100mg肌內(nèi)注射，必要時(shí)4-6小時(shí)重復(fù)使用。同時(shí)指導(dǎo)患者深呼吸、放松，轉(zhuǎn)移注意力，緩解疼痛。6.飲食護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)患者無惡心、嘔吐等不適，可給予少量溫流質(zhì)飲食，如米湯、菜湯等。逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、軟食，最后恢復(fù)普通飲食。給予高蛋白、高維生素、易消化的飲食，避免辛辣刺激性食物，促進(jìn)傷口愈合。7.活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)后6小時(shí)協(xié)助患者床上翻身，活動(dòng)四肢，防止下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后第1天鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，從床邊站立開始，逐漸增加活動(dòng)量，避免劇烈活動(dòng)。指導(dǎo)患者正確的活動(dòng)姿勢，避免頸部過度后仰或左右轉(zhuǎn)動(dòng)，防止傷口裂開。8.并發(fā)癥觀察與護(hù)理：（1）出血：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)是出血的高發(fā)期，密切觀察患者傷口敷料滲血情況、頸部有無腫脹、呼吸困難等癥狀。若患者出現(xiàn)頸部腫脹明顯、呼吸困難，提示可能有內(nèi)出血，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，做好手術(shù)止血準(zhǔn)備。（2）感染：觀察患者體溫變化、傷口有無紅腫熱痛等感染跡象，遵醫(yī)囑使用抗生素，保持傷口清潔干燥，預(yù)防感染。（3）喉返神經(jīng)損傷：觀察患者聲音有無嘶啞、飲水有無嗆咳等癥狀。若出現(xiàn)聲音嘶啞，告知患者避免過度用嗓，一般術(shù)后3-6個(gè)月可逐漸恢復(fù)。若出現(xiàn)飲水嗆咳，指導(dǎo)患者進(jìn)食時(shí)緩慢，避免嗆咳引起吸入性肺炎。（三）出院前護(hù)理1.病情評估：出院前評估患者病情，監(jiān)測血鈣、血磷、PTH等指標(biāo)，確保各項(xiàng)指標(biāo)基本正常。評估患者傷口愈合情況，確認(rèn)傷口已拆線，無感染跡象。評估患者疼痛癥狀是否消失，營養(yǎng)狀況是否改善，體重是否恢復(fù)。2.健康指導(dǎo)：（1）飲食指導(dǎo)：給予高鈣、低磷飲食，增加牛奶、豆制品、綠葉蔬菜等食物的攝入。避免食用高磷食物，如動(dòng)物內(nèi)臟、堅(jiān)果等。少食多餐，營養(yǎng)均衡，避免辛辣刺激性食物。（2）用藥指導(dǎo)：告知患者出院后需繼續(xù)口服鈣劑和維生素D制劑，詳細(xì)說明藥物的用法、用量、服藥時(shí)間及注意事項(xiàng)。強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑服藥的重要性，不可自行增減藥量或停藥。（3）活動(dòng)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者適當(dāng)進(jìn)行戶外活動(dòng)，如散步、太極拳等，避免劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)，防止骨折?；顒?dòng)時(shí)注意安全，避免跌倒。（4）自我監(jiān)測：告知患者出院后需定期監(jiān)測血鈣、血磷水平，出現(xiàn)手足抽搐、麻木、口渴、多尿、骨痛等癥狀時(shí)及時(shí)就醫(yī)。（5）定期隨訪：告知患者出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年到醫(yī)院復(fù)查，復(fù)查項(xiàng)目包括血鈣、血磷、PTH、甲狀腺功能、胰腺超聲、垂體MRI等，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，調(diào)整治療方案。3.心理支持：出院前再次與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，給予鼓勵(lì)和支持。告知患者多內(nèi)分泌腺瘤病需要長期隨訪和管理，只要積極配合治療，定期復(fù)查，病情可以得到有效控制，提高患者的生活質(zhì)量。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.多學(xué)科協(xié)作護(hù)理：本例患者病情復(fù)雜，涉及內(nèi)分泌科、外科、影像科等多個(gè)科室。在護(hù)理過程中，積極與各科室溝通協(xié)作，為患者制定個(gè)性化的治療和護(hù)理方案。如術(shù)前與外科醫(yī)生共同討論手術(shù)方案，術(shù)后與營養(yǎng)師共同制定營養(yǎng)支持計(jì)劃，確?；颊叩玫饺?、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。2.精細(xì)化病情監(jiān)測：針對患者高鈣血癥、甲狀旁腺功能亢進(jìn)等特點(diǎn)，制定了詳細(xì)的病情監(jiān)測計(jì)劃，每日監(jiān)測血鈣、血磷、PTH水平，記錄24小時(shí)出入量，評估疼痛程度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并采取相應(yīng)的護(hù)理措施，有效控制了患者的病情。3.個(gè)性化心理護(hù)理：根據(jù)患者的焦慮原因，采取了針對性的心理護(hù)理措施，如溝通交流、家庭支持、放松訓(xùn)練等，幫助患者緩解了焦慮情緒，增強(qiáng)了戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療和護(hù)理。（二）護(hù)理不足1.對疾病罕見并發(fā)癥的預(yù)見性不足：多內(nèi)分泌腺瘤病1型患者可能合并其他內(nèi)分泌腺體腫瘤，如垂體瘤等。在護(hù)理過程中，雖然進(jìn)行了垂體MRI檢查，但對垂體瘤可能引起的癥狀（如頭痛、視力下降等）觀察不夠密切，缺乏相應(yīng)的護(hù)理預(yù)案。2.健康指導(dǎo)的深度和廣度不夠：在出院健康指導(dǎo)中，雖然涵蓋了飲食、用藥、活動(dòng)、自我監(jiān)測等方面，但對患者家屬的健康指導(dǎo)不夠全面，如家屬對患者